Guía EDA: Manejo de la Enfermedad Diarreica Aguda en Niños

CÓDIGO DE LA GUÍA
ESE HOSPITAL SANTA
NOMBRE DE LA GUÍA:
MARGARITA
COPACABANA
A 09X
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
APROBADO POR:
REUNIÓN MEDICA
VERSIÓN:
02
FECHA DE LA ÚLTIMA
REVISIÓN:
SEPTIEMBRE DE 2010
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
OBJETIVOS
Objetivos generales
Brindar a los médicos generales las definiciones para identificar los casos de
enfermedad diarreica aguda con o sin deshidratación, así como las pautas de
manejo de estos casos y sus contactos.
Se define como enfermedad diarreica aguda la evacuación frecuente de
deposiciones (3 o mas en 24 horas) anormalmente blandas o liquidas.
Objetivos específicos
Mejorar las habilidades y capacidades de los médicos y en general del
Personal de Salud, que participan en la atención infantil.
Reducir la incidencia y/o gravedad de los episodios de enfermedad diarreica
aguda que afectan a los niños.
Garantizar una adecuada calidad de atención de los niños con diarrea aguda
tanto en los servicios de salud como en el hogar y en la comunidad.
Fortalecer aspectos de promoción de la salud y prevención de la enfermedad
diarreica aguda de la niñez en la rutina de la atención de los servicios de salud y
en la dinámica familiar y comunitaria.
JUSTIFICACION
La diarrea es un síndrome clínico de diversa etiología caracterizado por el
aumento en el número de las deposiciones o un cambio en la consistencia de las
heces las cuales se vuelven laxas o acuosas. Frecuentemente es producida por
una infección por agentes virales o bacterianos y se puede asociar con fiebre y
vómito. La diarrea también se puede presentar como parte del cuadro clínico de
otras enfermedades sistémicas.
Las enfermedades diarreicas agudas constituyen uno de los principales problemas
que afectan a la población infantil, disminuyendo su bienestar y generando una
demanda importante a nivel de los servicios de salud. A pesar de una importante
disminución en la mortalidad, la diarrea continúa siendo un problema de salud
pública.
Aspectos cubiertos por esta guía
Los aspectos cubiertos en esta guía comprenden:
1. Definición de casos de enfermedad diarreica aguda
2. Manejo clínico incluyendo indicaciones de manejo ambulatorio,
recomendaciones de cuidado en casa, indicaciones de manejo hospitalario en
primer nivel de atención.
Usuarios de la guía
Los usuarios de esta guía serán los médicos generales en consulta externa, triage,
urgencias en primer nivel de atención
DEFINICION DE CASOS
-Diarrea liquida aguda:
Cuadro agudo que dura menos de 14 días y se caracteriza por presentar
deposiciones liquidas o semilíquidas sin sangre, que se puede acompañar de
vomito, fiebre, irritabilidad e inapetencia.
-Disentería:
Diarrea que se caracteriza por la presencia de sangre visible a simple vista,
acompañada generalmente por fiebre alta, aspecto toxico, cólicos intensos, entre
otros
-Diarrea persistente:
Enfermedad que empieza como diarrea liquida aguda o disentería, pero dura mas
de 14 días y se acompaña de perdida de peso.
Clasificación de la deshidratación
La deshidratación en un niño con diarrea puede clasificarse de tres maneras
posibles:
DESHIDRATACIÓN GRAVE: si el niño presenta dos o más de los siguientes
signos: estado letárgico o inconsciente, no puede beber o bebe mal; tiene los ojos
hundidos; el pliegue cutáneo vuelve a su lugar muy lentamente.
ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN: si presenta dos o más de los siguientes
signos: inquieto, irritable; bebe ávidamente, con sed; ojos hundidos; pliegue
cutáneo retorna a su lugar lentamente cuando se pliega.
NO TIENE DESHIDRATACIÓN: Un niño que no presenta dos o más signos de los
anteriormente descritos se clasifica como NO TIENE DESHIDRATACIÓN. Este
niño necesita líquidos y alimentos adicionales a fin de prevenir la deshidratación
CAUSAS
En nuestro medio la principal etiología de la diarrea aguda infantil es la viral,
aunque los agentes bacterianos pueden ser los predominantes en determinadas
épocas del año y en niños mayores.
Los rotavirus constituyen el principal agente etiológico productor de diarrea grave
en la infancia e infectan prácticamente a todos los niños en los 4 primeros años de
edad. Son los más frecuentemente detectados en los casos que precisan ingreso
hospitalario y el principal agente productor de diarrea nosocomial
Respecto a la etiología bacteriana, los agentes predominantes son Salmonella spp
y Campylobacter spp, seguidos de Shigella spp, Aeromona spp y Yersinia spp. En
la mayoría de estudios epidemiológicos infantiles, estos agentes son detectados
más frecuentemente en pacientes con gastroenteritis tratados de forma
ambulatoria.
DIAGNOSTICO
La gastroenteritis aguda es un proceso autolimitado en el que, en la mayoría de
los casos, sólo es necesaria una valoración del paciente mediante una adecuada
historia clínica y una cuidadosa exploración física.
Diagnósticos diferenciales
En la mayoría de las diarreas no es importante determinar la etiología específica,
porque la enfermedad es breve y autolimitada, y responde al tratamiento
adecuado con líquidos y alimentos y en muchas ocasiones sin necesidad de
antibióticos.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA DISENTERIA
Causa
Antibiótico
Alternativas
Cólera
Tetraciclina
TMT/SMX
12.5 mg/Kg., 4v x 8 5/25 MG/KG, 2 V X
dias
3DIAS
Shigella
TMT/SMX
5/25 MG/KG, 2 V X 5
Ac. Nalidixico 15
mg/Kg., 4v x 5 dias.
días
Amebiasis
Metronidazol 10
Tinidazol 60
mg/Kg., 3 v x 5 días mg/Kg./día, por 2-3
días
Giardiasis
Metronidazol 10
Tinidazol 60
mg/Kg., 3 v x 5 días mg/Kg./día, por 2-3
días
En general el uso de inhibidores de la motilidad intestinal (loperamida y otros
opiáceos y anticolinérgicos), modificadores de la secreción intestinal (sales de
bismuto) y sustancias
adsorbentes (colesteramina, sales de aluminio) no está indicado en la población
infantil, por no haberse demostrado su eficacia y/o por la existencia de importantes
efectos secundarios.
Manejo del niño con EDA:
Este manejo esta dirigido a 4 puntos que constituyen el éxito de la terapia de
rehidratación oral:
1. prevenir la deshidratación
Las cuatro reglas del tratamiento en el hogar incluyen:
1) Administrar líquidos adicionales.
2) Continuar la alimentación.
3) Regresar inmediatamente si el niño muestra signos de peligro.
4) Medidas preventivas específicas. El tratamiento denominado "Plan A: Tratar la
diarrea en la casa" describe qué líquidos se enseñará a usar a la madre y en qué
cantidad. Un niño que NO TIENE DESHIDRATACIÓN también necesita alimentos.
PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN LA CASA
El Plan A es para el tratamiento de un niño cuando tiene diarrea pero SIN
DESHIDRATACIÓN. Las cuatro reglas del tratamiento en la casa son:

REGLA 1: DAR MÁS LÍQUIDOS
Decir a la madre o persona a cargo del niño que le dé todo el líquido que acepte.
propósito de dar más líquidos es reemplazar los líquidos que se pierden con la
diarrea y, así, prevenir la deshidratación. La medida fundamental es dar más
líquidos de lo acostumbrado, tan pronto como comience la diarrea.
Dígale a la madre:
Dar de pecho con más frecuencia y durante más tiempo
Explíquele que le debe dar otros líquidos. Entre los cuales se encuentra La
solución de SRO
A los niños menores de seis meses alimentados exclusivamente con leche
materna, se les debe ofrecer el pecho y únicamente si presentan evacuaciones
abundantes ofrecer SRO después de cada deposición.
Los líquidos caseros ideales son aquellos que contienen sal y nutrientes. Los
líquidos caseros idealmente deben contener sodio, potasio, cloro y bicarbonato
tanto como se pierden. Además, como el niño con diarrea no come mucho, es
esencial que las calorías sean reemplazadas. Así, la solución de SRO y las sopas
saladas o bebidas podrían cumplir esos criterios.
Las bebidas como los líquidos hidratantes para deportistas (Gatorade) no están
recomendados y son nocivos. Tampoco se recomiendan las bebidas gaseosas
como la Coca Cola, al igual que es recomendable disminuir las bebidas muy
dulces como el agua de panela, jugos industrializados y gelatina.
El plan A describe dos situaciones en las que la madre debe administrar la
solución de SRO en la casa.
El niño ha recibido tratamiento con el Plan B o el Plan C durante esta visita. En
otras palabras, acaba de ser rehidratado. A este niño le ayudará beber la solución
de SRO para evitar que se vuelva a deshidratar.
El niño no puede regresar a un servicio de salud si empeora la diarrea. Por
ejemplo, la familia vive muy lejos o la madre tiene un empleo al que no puede
faltar.
Enseñar a la madre o a la persona a cargo del niño a preparar la mezcla y cómo
dar SRO. Entregarle por lo menos dos paquetes de SRO para utilizar en la casa.
1
2
- Hasta los 2 años
50 a 100 ml después de cada deposición
diarreica (1/4 - 1/2 tasa)
3
- 2 años o más
(1/2 - 1 tasa)
100 a 200 ml después de cada deposición diarreica
Los pasos para hacer la solución de SRO son:
Lávese las manos con agua y jabón.
Vierta el contenido de un paquete en un recipiente limpio. Utilice cualquier
recipiente disponible, como un frasco, un tazón o una botella.
Hierva el agua para la preparación
Mida un litro de agua potable (o la cantidad correcta para el paquete que
use). Es mejor hervir y enfriar el agua, pero si no se puede, use el agua
más limpia que tenga.
Vierta el agua en un recipiente. Mezcle bien hasta que el polvo se disuelva
completamente.
Pruebe la solución para que sepa el gusto que tiene.
Explique a la madre que debe mezclar solución de SRO fresca todos los días, en
un recipiente limpio, mantener el recipiente cubierto y deshacerse de lo que haya
quedado de la solución del día anterior.
Explique a la madre que la diarrea debería cesar pronto. La solución de SRO no
interrumpirá la diarrea. El beneficio de la solución de SRO es que reemplaza el
líquido y las sales que el niño pierde con la diarrea e impide que se agrave. Dígale
a la madre que:
Dé sorbos frecuentes de una taza o cuchara.
Si el niño vomita, espere 10 minutos antes de darle más líquido. Luego continúe
dando líquido, pero más lentamente.
Continúe administrando más líquidos hasta que cese la diarrea.
REGLA 2: CONTINUAR LA ALIMENTACIÓN
Uno de los pasos más importantes del tratamiento de la diarrea en casa y que
quizá menos se cumpla es el de continuar alimentando al niño. Cuando se dice
CONTINUÉ LA ALIMENTACIÓN, se quiere decir, continúe dando alimentos
adecuados para la edad.
Continúe la leche que el niño viene recibiendo previamente No hacer cambios
hasta que el niño mejore. Permitirle que reciba los alimentos que más le
provoquen.
REGLA 3: CUÁNDO REGRESAR
Diga a la madre de cualquier niño enfermo que los signos que le indican que debe
regresar son:
No es capaz de beber o tomar el pecho
Empeora
Tiene fiebre
Si el niño tiene diarrea, también dígale a la madre que regrese si el niño tiene:
Sangre en las heces
Bebe mal
Vomita todo
REGLA 4: MEDIDAS PREVENTIVAS.
Es importante en todo niño que es dado de alta promover prevención para evitar
nuevos episodios de diarrea, estas son:
Lavado de manos antes de comer, antes de alimentar al niño, antes de manipular
los alimentos, después de cambiar los pañales y después de defecar.
Preparación higiénica de los alimentos, mantenerlos en recipientes limpios y bien
tapados.
Disposición sanitaria de excretas, evitar la contaminación de las fuentes de agua
con materia fecal, manejo adecuado de letrinas, manejo sanitario de basuras
almacenándolas en recipientes bien tapados.
2. corregir la deshidratación cuando esta se presenta.
El Plan B es para el tratamiento de un niño cuando tiene diarrea con ALGÚN
GRADO DE DESHIDRATACIÓN. El presente plan incluye un período inicial de
tratamiento en el servicio de salud que dura 4 horas. Durante las 4 horas, la madre
o la persona a cargo del niño suministran lentamente una cantidad recomendada
de solución de SRO. La madre le da cucharadas o sorbos.
Después de administrar las SRO durante 4 horas, evalúe nuevamente y clasifique
la deshidratación del niño, si han desaparecido los signos de deshidratación,
administre el Plan A. Si aún persiste algún grado de deshidratación, repita el Plan
B. Si el niño tiene ahora DESHIDRATACIÓN GRAVE, se debe administrar el Plan
C.
Contraindicaciones de las Sales de Rehidratación Oral:
Íleo paralítico y distensión abdominal.
Paciente que no puede beber: aunque se puede administrar por sonda
nasogástrica mientras se canaliza vena.
Gasto fecal muy elevado: mayores pérdidas que ingesta.
Vómito incoercible (4 o más en una hora)
Mala absorción de glucosa.
Determinar la cantidad de SRO que se dará durante las primeras cuatro horas
Para calcular la cantidad necesaria de solución de SRO (en ml) realice el siguiente
calculo, multiplique el peso del niño (en kilogramos) por 75. Por ejemplo, un niño
que pesa 8 Kg. necesitaría:
8 Kg. x 75 ml = 600 ml de solución de SRO en 4 hora
O tenga en cuenta el siguiente cuadro
<
4
meses
4
–
meses
PESO
< 6 kg
En ml
200
400
–
1 –2 años
2 – 4 años
6 – <10 kg
10 – <12
kg
12 –
Kg.
19
400 – 700
700 – 900
900
1400
–
11
PLAN C: TRATAR RÁPIDAMENTE LA DESHIDRATACIÓN GRAVE
Los niños gravemente deshidratados necesitan recuperar rápidamente el agua y
las sales. Generalmente se administran líquidos por vía intravenosa (IV) con este
fin.
 PLAN C: Tratar la Deshidratación Grave rápidamente.
Siga las flechas, si la respuesta es SI hacía la derecha, si es NO hacía abajo.

Comience la solución intravenosa de inmediato. Si el
niño puede beber administre SRO por boca mientras se
inicia el goteo. Dé 100 ml/Kg. de Lactato Ringer (ó, de
no haberlo, Solución Salina Normal), dividida del
siguiente modo:
¿Puede administrar líquidos IV de inmediato?
*Primero dar
20ml/Kg. en:
Luego dar 80ml/Kg.
en:
2 horas
10 horas
1 hora*
5 horas
30 minutos*
2 1/2 horas
EDAD
Menor 2 meses
Lactantes
(2 - 12 meses)
Niños
(12 meses a 5 años)
No
*Repetir una vez si el pulso femoral es todavía débil o no se
detecta ó llenado capilar mayor de 2 segundos.





¿Puede administrar líquidos IV
de inmediato?


-
No

Reevalué al niño cada 1/2 hora, si no mejora su estado
de hidratación, administre el goteo IV más rápidamente.
También administre SRO (5ml/Kg./hora) tan pronto el
niño pueda beber, generalmente después de 3-4 horas
(lactantes) ó 1-2 horas (niños).
Reevalué al lactante después de 6 horas y al niño
después de 3 horas. Clasifique la Deshidratación.
Luego elija el PLAN adecuado A, B ó C para continuar el
tratamiento.
Remita al niño URGENTEMENTE al Hospital para
tratamiento endovenoso.
Si el niño puede beber, proporcione a la madre SRO y
muestre como dar sorbos frecuentes durante el camino.
Comience la rehidratación por sonda (ó boca) con SRO,
dar 20ml/Kg./hora durante 6 horas (total 120ml/Kg.).
Reevalué al niño cada 1 hora.
i presenta vómito ó distensión abdominal, administre la
solución más lentamente
i el estado de hidratación no mejora después de 3 horas,
refiera al niño para que reciba tratamiento endovenoso.
Después de 6 horas, reevalué al niño. Clasifique la
Deshidratación. Luego elija el PLAN apropiado A, B ó C
para continuar el tratamiento.
¿Puede utilizar una sonda nasogástrica para la
rehidratación? O ¿el niño puede beber?
No
Referir URGENTEMENTE al Hospital
para tratamiento IV ó por sonda. Si
está capacitado coloque acceso
intraóseo
3. Regresar inmediatamente si el niño muestra signos de peligro.
Revisar los signos de alarma citados en el numeral 1.
COMPLICACIONES
La principal complicación de la enfermedad diarreica aguda es la deshidratación,
la cual puede llevar al paciente a un choque hipovolemico e inclusive a la muerte.
Otras complicaciones
-trastornos hidroelectroliticos
-Acidosis metabólica
-Desnutrición
COMPONENTE NUTRICIONAL
Realimentación precoz
Se ha observado que la instauración de la alimentación completa habitual del niño
tras 4 horas de rehidratación oral conduce a una mayor ganancia de peso y no
conduce a una mayor duración de la diarrea o más incidencia de intolerancia a la
lactosa. Además aumenta el bienestar del niño al poder comer libremente, sin ser
sometido a dietas restrictivas, hipocalóricas y poco apetecibles para el
paciente.
Tipo de alimentación
Los alimentos candidatos deben ser nutritivos, de fácil digestión y absorción,
económicos, de sabor agradable y, sobre todo, carentes de efectos nocivos sobre
el curso de la enfermedad.
Lactancia materna. La evidencia científica disponible establece la necesidad de
mantenerla, sin ninguna restricción, en los niños con gastroenteritis. La buena
tolerancia es debida a varias razones, entre ellas una menor osmolaridad y un
mayor contenido en enzimas que la leche de vaca y el aportar factores
hormonales y antimicrobianos.
Dietas mixtas. En niños con una alimentación variada hay que mantener dicha
dieta, pues existe una adecuada absorción de macronutrientes. Se deben evitar
alimentos con alto contenido en azúcares elementales, que pueden empeorar la
diarrea por su efecto osmótico, o alimentos ricos en grasa, mal
tolerados por su tendencia a retrasar el vaciamiento gástrico. Además habrá que
estimular de alguna forma la ingesta ofreciendo alimentos de sabor agradable,
habituales en la alimentación del niño y, probablemente, de consistencia más
líquida. Son mejor tolerados ciertos alimentos como hidratos de carbono
complejos (trigo, arroz, patatas, pan y cereales), carnes magras, yogur, frutas y
vegetales.
CRITERIOS PARA EL EGRESO
- Paciente que tolera la vía oral.
- Paciente que se logra rehidratar en el servicio de urgencias.
MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS







Lactancia Materna
Uso de agua limpia
Lavado de manos
Uso de letrinas
Disposición correcta de las heces de los niños menores
Inmunización contra el sarampión.
Vacunas.
CRITERIOS DE REMISION
-Paciente que no logra ser hidratado en el servicio de urgencias del primer nivel de
atención.
-Paciente con compromiso hemodinamico secundario a la deshidratación
-Paciente que requiere estudios complementarios
BIBLIOGRAFÍA
1. Organización Mundial de la Salud. Manejo y prevención de la diarrea: pautas
prácticas. 3ª ED. OMS, Ginebra 1994. P.1-4
2. Organización Panamericana de la Salud. Manual de tratamiento de la diarrea.
OPS/OMS Serie Platees No. 13, 1987. p. 86-91
3. Fundamentos de pediatría 2 ED. CIB, Medellín, Colombia 1999 p. 320-338