Seudodemencia depresiva: implicaciones clinicoterapéuticas
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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Seudodemencia depresiva: implicaciones clinicoterapéuticas 40.700 José Manuel Barjau Romero, Delio Guerro-Prado y Miguel Vega Piñero Servicio de Psiquiatría. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Introducción Aproximación conceptual No es infrecuente en la práctica clínica diaria encontrar un tipo de pacientes que dan la impresión de padecer una demencia primaria cuando en realidad presentan un trastorno afectivo, una depresión. Es importante reconocer las sutiles diferencias clínicas entre estos pacientes y los que padecen verdaderamente una demencia. El solapamiento de síntomas demenciales y depresivos dificulta la discriminación entre depresiones asociadas a demencia y la sintomatología afectiva propia de la demencia de una entidad clínica que se sitúa entre la depresión y la demencia, a caballo entre la psiquiatría y la neurología, y de difícil ubicación nosológica (no se refleja en las clasificaciones diagnósticas actuales, CIE 10 y DSM-IV), que consideramos continúa vigente en la práctica clínica habitual: la seudodemencia depresiva. Se trata de un cuadro clínico que habitualmente pasa inadvertido en las consultas de atención primaria, neurología y, ¿por qué no?, en muchas consultas psiquiátricas. Situación que inevitablemente deriva en una serie de complicaciones para el paciente al privarle de un tratamiento adecuado y efectivo en la mayoría de los casos. Así, está demostrado que la asociación de sintomatología depresiva y deterioro cognitivo tiene en la tercera edad de la vida una repercusión negativa sobre la esperanza y calidad de vida, una mayor morbimortalidad médica y psiquiátrica, un mayor deterioro funcional, una carga superior sobre los familiares, un mayor uso de los servicios y gastos sanitarios, etc.1-4. La dificultad diagnóstica obedece a la presencia de síntomas afectivos en los estados demenciales y de síntomas cognitivos que se presentan en los estados depresivos, al tiempo que no es infrecuente que en los ancianos la depresión se manifieste con la apariencia de una demencia. Por tanto, la primera dificultad estriba en poder realizar un diagnóstico diferencial correcto y en qué datos clínicos debemos apoyarnos para realizarlo. En segundo lugar, qué instrumentos diagnósticos, si existen, pueden emplearse para llegar al diagnóstico correcto. Y por último, qué tratamiento es el más adecuado, qué respuesta podemos esperar de él y cuál puede ser la evolución a largo plazo. Actualmente el diagnóstico de seudodemencia depresiva se fundamenta en las manifestaciones clínicas y en una buena respuesta al tratamiento antidepresivo con una remisión parcial o total de la sintomatología tanto depresiva como cognitiva. En el presente trabajo intentaremos aproximarnos al concepto, clínica, diagnóstico, evolución y tratamiento de la seudodemencia depresiva. Como observaremos, implica un cambio de actitud frente a la depresión en la edad tardía. Desde que en 1880 Wernicke empleara por primera vez el término de seudodemencia al referirse a cuadros histéricos crónicos que aparentaban debilitamiento o deterioro mental, se han empleado diversos términos para denominar las diferentes alteraciones cognoscitivas que surgen en los trastornos psiquiátricos: «melancolía atónica», «depresión estúpida», «demencia melancólica» o «demencia vesánica», entre otros5. El término «demencia melancólica» fue acuñado por Albert Mairet en su célebre monografía publicada en 1883 con el título Dèmence mélancolique5 para definir lo que hoy entendemos por seudodemencia depresiva, si bien no fue hasta los trabajos de Kiloch en 1961 y Wells en 1979 cuando el término seudodemencia depresiva comenzó a generalizarse y se hizo habitual en la práctica clínica6. Desde entonces la seudodemencia depresiva se ha visto inmersa en una continua controversia, vigente aún en la actualidad. En la aproximación conceptual que pretendemos realizar, debemos diferenciar lo que entendemos por «seudodemencia» (sin el calificativo de depresiva), que se reserva para aquellos cuadros clínicos que semejan, mimetizan o caricaturizan una demencia de carácter reversible que se presenta en el contexto de un trastorno psiquiátrico primario o funcional, donde el prefijo «pseudo» implica una alteración cognitiva que no es real, del concepto de seudodemencia depresiva que podemos considerar un síndrome clínico que caracteriza a un trastorno depresivo, de aparición habitualmente en el final de la vida adulta y tercera edad de la vida, donde la existencia de importantes alteraciones cognitivas tiene la suficiente entidad clínica para presentarse en primer plano e inducir a confundirla con una demencia. Se podría decir que serían cuadros clínicos de colorido demencial y subfondo etiológico fundamentalmente depresivo, aunque los límites no son siempre nítidos, pudiendo coexistir clínica afectiva y déficit involutivos cognitivos7. El concepto de seudodemencia depresiva, como ya hemos indicado, no está exento de controversias, constituyendo para unos autores una categoría diagnóstica independiente, mientras que para otros designa un síndrome clínico caracterizado por lesión cognitiva en la depresión senil; estos últimos consideran el término inadecuado y proponen distintas denominaciones, tales como «síndrome demencial de la depresión»8, «demencia de la depresión»9 o «trastorno cognitivo de la depresión senil»10,11. En la misma línea, algunos autores identifican la alteración cognitiva de la seudodemencia depresiva con la demencia subcortical8,12, mientras que otros afirman que es claramente diferente tanto de la demencia cortical como subcortical13. Por tanto, para unos autores posee entidad suficiente para considerarla una categoría diagnóstica independiente, mientras que para otros se trataría de cuadros de deterioro orgánico cerebral sobre los que se instauraría una depresión, o bien un cuadro clínico caracterizado por una lesión cognitiva en el seno de una depresión acaecida en la tercera edad de la vida. Incluso al- Correspondencia: Dr. J.M. Barjau Romero. Servicio de Psiquiatría. Hospital Ramón y Cajal. Ctra. de Colmenar, km 9,100. 28034 Madrid. Recibido el 23-5-2001; aceptado para su publicación el 17-7-2001. Med Clin (Barc) 2001; 117: 703-708 703 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 18. 2001 gunos autores opinan que se trata únicamente de un trastorno depresivo al que, en ausencia de importantes déficit cognitivos marcados típicos de la demencia, se le debe asignar simplemente el diagnóstico de depresión, no siendo necesario ningún otro14,15. En esta línea se expresa el reciente Consenso Español sobre Demencia de la Sociedad Española de Psiquiatría15, al afirmar que «se trata de verdaderos trastornos afectivos que, pese a las quejas sintomáticas del paciente y su familia, revelan sólo déficit mínimos en la exploración neuropsicológica... El término seudodemencia depresiva ha hecho fortuna y se utiliza comúnmente para denominar estos casos, pensamos que puede inducir a error». Creemos que esta postura no se ajusta a la realidad y tiende a minimizar el déficit cognitivo que se presenta en la seudodemencia depresiva, lo que contribuye a que se subestime ésta, y favorece el diagnóstico de demencia en detrimento de la anterior cuando tales déficit cognitivos aparecen en primer plano o tienen mayor relevancia clínica, llevando al error diagnóstico. Por nuestra parte, creemos que la seudodemencia depresiva tiene aún vigencia en la práctica clínica actual, por diversas razones: a) se trata de un término de profundo arraigo, tanto en la bibliografía médica como en el ejercicio de la práctica clínica; b) por el propio carácter descriptivo del término, el cual indica que se refiere a un trastorno depresivo (seudodemencia depresiva) que remeda, por el deterioro cognitivo que presenta, una demencia pero no lo es (seudodemencia depresiva); c) por el uso que se hace del mismo en la práctica clínica, especificando que se trata de un trastorno depresivo (y por tanto tratable y reversible) no refiriéndose a otros cuadros con una presentación clínica similar, y d) por el carácter reversible y no progresivo de la sintomatología depresiva y las alteraciones cognitivas16. Si bien es cierto que en muchos casos la evolución final es a una demencia, este hecho no invalida el empleo del concepto de seudodemencia depresiva, pues será en estos casos donde su carácter provisional e incierto pronóstico nos ha de obligar a seguir investigando y vigilando su evolución en el tiempo. Clínica En la práctica, cuando nos encontramos ante un paciente que presenta síntomas depresivos y deterioro cognitivo, lo importante a la hora de la exploración clínica es establecer en qué medida los síntomas demenciales permiten ver el trasfondo depresivo, y si éste verdaderamente existe como tal, en el supuesto de la seudodemencia depresiva. En muchas ocasiones, la confusión diagnóstica obedece más a una escasa finura psicopatológica por parte del observador que a una verdadera similitud clínica entre los diferentes cuadros, siendo el diagnóstico diferencial con la demencia el que más relevancia pronóstica y terapéutica tiene. Creemos que en la mayoría de los casos se puede llegar al diagnóstico clínico de seudodemencia depresiva sin recurrir a criterios de respuesta al tratamiento (ex juvantivus) o evolutivos, siempre que se realice una buena exploración psicopatológica y se recoja la información de las personas cercanas al paciente. Los datos clínicos sobre los cuales nos podemos apoyar para orientar el diagnóstico obedecen tanto al inicio y el curso de la sintomatología como a la clínica afectiva y las alteraciones cognitivas que presente el paciente (tablas 1 y 2). Así, en el caso de la seudodemencia depresiva puede establecerse con más precisión el inicio del cuadro, pues tanto las alteraciones de carácter cognitivo como la sintomatología afectiva llaman pronto la atención de la familia, por lo que puede establecerse su inicio con cierta precisión en un período concreto de tiempo, siendo la familia consciente del trastorno y de su gravedad ante la rápida progresión de los síntomas y el inicio brusco, si bien no en todos los casos es así. En la demencia, el inicio del cuadro es lento, progresivo, por lo que resulta difícil determinar su comienzo, pasando frecuentemente inadvertido para la familia durante mucho tiempo. Cuando se trata de la seudodemencia depresiva, los síntomas depresivos tienen, en general, un inicio previo al deterioro cognitivo cuya evolución transcurre de forma paralela a la intensidad de lo afectivo, mientras que en la demencia la depresión se presenta habitualmente con posterioridad al mismo. Por otro lado, la alteración cognitiva en la demencia es progresiva, lenta, insidiosa, mientras que en la seudodemencia depresiva, por lo general, puede fluctuar. En la anamnesis del paciente con seudodemencia depresiva, cuando se explora su capacidad cognitiva, típicamente nos encontramos con respuestas del tipo «no lo sé», «no puedo», «no me acuerdo», «soy incapaz de» (menos frecuente en cuadros depresivos del adulto). El paciente presenta más a menudo quejas detalladas sobre su función cognitiva, magnifica y exagera sus incapacidades y problemas de memoria, se angustia significativamente ante sus TABLA 1 Características diferenciales entre seudodemencia depresiva y demencia: inicio, curso y sintomatología afectiva Seudodemencia depresiva Inicio en semanas El inicio puede ser establecido con cierta precisión (período concreto) Recibe atención sanitaria poco después de la aparición del cuadro La familia es consciente del trastorno y su gravedad Rápida progresión de los síntomas Duración breve Antecedentes de depresión Tristeza implícita Quejas de la función cognitiva vagas y escasas Angustia ante el fracaso, tendencia a magnificarlo y búsqueda de ayuda El paciente comunica un sentimiento de sufrimiento intenso Afectividad depresiva continua y estable (sintomatología afectiva estable) La conducta es a menudo incongruente con la escasa gravedad del trastorno Pérdida temprana de las relaciones sociales Más frecuentes la letargia, la apatía y la disminución de las actividades Acentuación nocturna infrecuente Insomnio tardío Respuesta a antidepresivos y TEC Modificada y ampliada de las referencias 6, 14, 17-19. TEC: terapia electroconvulsiva. 704 Demencia Inicio lento, en meses o años Inicio establecido con amplio margen (inicio impreciso) Larga duración de los síntomas hasta que se busca ayuda La familia lo desconoce durante mucho tiempo Curso lento progresivo Duración indeterminada Antecedentes menos frecuentes Quejas de tristeza Quejas frecuentes y precisas de la función cognitiva Indiferencia al fracaso, con tendencia a minimizarlo y sin búsqueda de ayuda (oculta sus incapacidades) Parece no estar interesado o preocupado Afectividad superficial y lábil (sintomatología afectiva fluctuante) Conducta compatible con el grado de deterioro Mantenimiento relativo de habilidades sociales, sobre todo en los estadios iniciales Menos frecuentes Intensificación nocturna de los trastornos Ritmo sueño-vigilia invertido Falta de respuesta Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J.M. BARJAU ROMERO ET AL.– SEUDODEMENCIA DEPRESIVA: IMPLICACIONES CLINICOTERAPÉUTICAS TABLA 2 Características diferenciales entre seudodemencia depresiva y demencia: trastornos de memoria, cognitivos e intelectuales Seudodemencia depresiva Atención y concentración bien conservadas Respuestas típicas «no lo sé», «no puedo», «soy incapaz de» Pérdida de memoria para hechos recientes y remotos Frecuentes lagunas de memoria para períodos o hechos específicos Marcada variabilidad al realizar tareas de similar dificultad (patrón de déficit cognitivo incongruente) Respuestas displicentes antes de iniciar las pruebas WAIS con fracaso en pruebas verbales y manipulativas Déficit cognitivo variable en el tiempo Conducta incongruente con la disfunción cognitiva Demencia Deterioro en atención y concentración Responden algo aproximado o erróneo Alteración más grave de la memoria reciente Lagunas poco frecuentes, salvo si hay delirium, traumatismo o convulsiones Dificultades consistentes en la realización de tareas similares (patrón de déficit congruente) Respuestas intentando disimular el déficit WAIS con fracaso en pruebas manipulativas y mejores rendimientos en pruebas verbales Estabilidad en la progresión del déficit cognitivo Conducta congruente con la disfunción cognitiva Modificada y ampliada de las referencias 6,14,17-19. WAIS: escala de inteligencia de Wechsler para adultos. fracasos, y son esta angustia y la sobrevaloración de la sintomatología lo que lleva al paciente con seudodemencia a acudir de forma espontánea a la consulta, a diferencia del sujeto con demencia, ajeno a la enfermedad, que es llevado por sus familiares20. Por el contrario, los pacientes con demencia senil tienden de forma característica, al menos en los estadios iniciales, a minimizar sus alteraciones y fallos cognitivos, al igual que las quejas sobre su función cognitiva suelen ser menos frecuentes y más imprecisas, mostrándose en ocasiones indiferentes a sus fracasos o tendiendo a minimizarlos. Por este motivo la merma cognitiva suele pasar inadvertida a la familia durante bastante tiempo. En relación con los fallos de memoria en la seudodemencia depresiva, se centran más en aspectos del pasado, con frecuentes lagunas de memoria para períodos o hechos específicos, los cuales no se manifestaban antes del inicio del cuadro afectivo. En el caso de la demencia, la alteración de la memoria suele ser más grave para hechos recientes y menos habituales los olvidos de períodos o acontecimientos significativos para el paciente. Por otra parte, es bastante característico que tanto en la realización de tests psicológicos como en la exploración neuropsicológica los pacientes con seudodemencia depresiva se muestren poco cooperativos, con escaso esfuerzo por recordar o rendir bien, remarcando sus fracasos, o por el contrario negándose a dicha evaluación, lo cual contrasta con sus respuestas detalladas y claras cuando se les pregunta sobre aspectos de la vida personal presente y pasada. Por todo ello, así como por el desinterés con que realizan las pruebas, no es infrecuente encontrar en los resultados una afección cognitiva superior a la esperada. Hallamos, de la misma forma, una importante variabilidad al llevar a cabo tareas de similar dificultad, siendo el déficit cognitivo variable en el tiempo, y la conducta a menudo incongruente con la escasa gravedad del trastorno, por lo que da la impresión, al igual que en la exploración clínica, de que la incapacidad o quejas que presenta son sobrevaloradas y excesivas respecto al trastorno cognitivo que se objetiva. Por el contrario, en los cuadros demenciales existe una mayor cooperación en la realización de los tests neuropsicológicos, el enfermo se esfuerza por rendir bien, subraya logros triviales y existe una disminución homogénea del rendimiento. En la seudodemencia depresiva, las alteraciones cognitivas son variables, obteniéndose fluctuaciones si se aplican tests cognitivos a lo largo del tiempo17, mientras que en la demencia el déficit cognitivo es más homogéneo y estable en el tiempo. Con relación a la sintomatología depresiva, en el caso de la seudodemencia depresiva, son más frecuentes los antecedentes de depresión en la historia personal del paciente18, y ésta se manifiesta, en unas ocasiones mediante quejas de tristeza, mientras que en otras, más que verbalizar un sentimiento de tristeza, muestra apatía, falta de estímulo y quejas somáticas vagas e imprecisas. Predomina un pensamiento lentificado con ideas de ruina, culpa e hipocondría (más característico de la depresión en la tercera edad). Se muestra típicamente mucho más abatido y expresa sus déficit intelectuales y personales de forma más inculpatoria y monótona, por lo que la impresión es de apatía más que de incapacidad. La sintomatología afectiva es más continua y estable en el tiempo. Suele presentar habitualmente despertar prematuro, disminución de la libido, y es más frecuente la pérdida temprana de las habilidades sociales, con una mala capacidad del paciente para afrontar los déficit que presenta. En el caso de la demencia, la afectividad es más fluctuante y superficial, el ritmo sueño-vigilia está invertido, con intensificación nocturna de los trastornos cognitivos, el deterioro social es más tardío, se mantiene la apariencia de normalidad, al menos en los estadios iniciales, hasta que la pérdida de memoria y el deterioro intelectual son tan evidentes que ya no pueden pasarse por alto. Por último, en la seudodemencia depresiva el estado afectivo es más duradero y encontramos buena respuesta al tratamiento con antidepresivos y terapia electroconvulsiva (TEC), en contraposición a la demencia, donde es escasa o nula la respuesta al tratamiento. Evolución Los estudios evolutivos sobre seudodemencia depresiva indican que, al menos en una parte de ellos, se trataría de estados preclínicos de demencia. Bulbena21, en una revisión sobre el tema, encuentra que el 35,5% de los casos presentaban una evolución hacia la demencia. Hay autores que establecen porcentajes de evolución a demencia por encima del 50%22,23, mientras que en otros no supera el 10%24. En estos y otros estudios relacionados, debemos considerar al menos dos aspectos que pueden llevarnos a estos resultados tan dispares y a una interpretación errónea de los mismos. En primer lugar, la posibilidad de establecer un diagnóstico inicial erróneo de seudodemencia depresiva, ya que delimitar y definir esta enfermedad es una empresa difícil al no existir consenso al respecto y carecer de criterios fiables para la investigación. En segundo lugar, observamos que en la mayoría de las revisiones y estudios sobre el tema se pasa por alto la edad de inicio de seguimiento de los pacientes, por lo que podríamos entrar en intervalos de edad donde el riesgo de demencia aumenta considerablemente. Así, el factor edad en las seudodemencias depresivas siempre estaría más cerca de las demencias que de las depresiones en la edad adulta. 705 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 18. 2001 Opinamos que en la seudodemencia depresiva el criterio evolutivo constituye un elemento diagnóstico, y debemos evitar el diagnóstico de seudodemencia depresiva o demencia hasta ver la evolución del cuadro clínico. Consideramos, de forma arbitraria, que debe ser un año como mínimo el tiempo a tener en cuenta antes de emitir el diagnóstico. Diagnóstico «Descubrir» la sintomatología depresiva en la tercera edad de la vida es en muchas ocasiones una empresa difícil, pues se difuminan las fronteras que delimitan las diversas presentaciones clínicas, sobre todo en aquellas situaciones en que se solapa con alteraciones cognitivas. Así, por un lado debemos considerar las circunstancias específicas de la edad, tanto desde un punto de vista psicosocial (pérdidas continuas, disminución del soporte social, pérdida de estatus económico y social, deterioro físico y la discapacidad que supone la mayor frecuencia de enfermedades físicas), como biológico (deterioro neurovegetativo y enfermedades físicas) que pueden producir sintomatología depresiva25. De la misma forma, tanto la sintomatología afectiva en la tercera edad de la vida como en la demencia pueden tener su origen en las dificultades de adaptación a sus limitaciones físicas, la falta de recursos, los cambios de estilo de vida, la concurrencia de determinadas enfermedades médicas o los efectos secundarios de las medicaciones. Debemos tener en cuenta aquellos casos en que los pacientes con demencia primaria manifiestan un trastorno depresivo en algún momento de su evolución, no siendo en muchas ocasiones tan fácil delimitar el inicio de uno u otro, sobre todo cuando se realiza una aproximación diagnóstica transversal más que longitudinal. Del mismo modo, hay que tener presente la sintomatología depresiva que aparece como primera manifestación, o como «diagnóstico» de cuadro demencial21 (síntomas afectivos que para algunos autores serían parte del estado preclínico de la demencia, y no meramente reactivos a las dificultades iniciales de adaptación26,27), así como a las demencias subcorticales28, ante la similitud de la presentación clínica, siendo ésta la situación que induce con más frecuencia a errores diagnósticos. Igualmente nos encontramos a pacientes con trastornos depresivos que presentan deterioro cognitivo durante la evolución, o al inicio del mismo, y por tanto es factible que puedan llegar a interpretarse las alteraciones cognitivas como demenciales, desatendiendo el trasfondo depresivo del cuadro clínico, lo que abocaría a un diagnóstico erróneo. Por otra parte, se presentan situaciones donde el trastorno cognitivo puede ser debido a fármacos u otras sustancias, y la sintomatología afectiva se manifiesta de forma reactiva a la merma cognitiva, o por el contrario presentar una sintomatología afectiva previa al tratamiento, apareciendo posteriormente un deterioro cognitivo inducido por fármacos. En la misma línea, numerosos fármacos y sustancias pueden inducir sintomatología depresiva cuando se administran a pacientes dementes. A pesar de los avances técnicos, en la práctica siguen siendo las manifestaciones clínicas, evolutivas y de respuesta al tratamiento antidepresivo los criterios más utilizados para diferenciar ambas entidades, ya que los resultados obtenidos en los numerosos estudios publicados que versan sobre la utilidad de los diferentes instrumentos diagnósticos empleados para el diagnóstico diferencial entre depresión, demencia y seudodemencia depresiva no son definitivos (tabla 3). Por lo que respecta a los tests neuropsicológicos y las escalas de depresión, para unos autores pueden ser útiles con objeto de establecer la sospecha de un cuadro afectivo cuando existe una disociación en las puntuaciones, es decir cuando la puntuación obtenida para valorar la depresión está por encima del punto de corte y la neuropsicológica por debajo, hablando esta situación a favor de un cuadro depresivo y ocurriendo lo contrario en caso de demencia20, mientras que para otros se mantendrían las dificultades diagnósticas29, o no permitirían distinguir con claridad el deterioro cognitivo social del deterioro clínico30. Los marcadores biológicos de la depresión, como la prueba de supresión con dexametasona y el test de estimulación con TRH, parecen no ser eficaces para este fin. Lo mismo ocurre con las técnicas de neuroimagen como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN); en el primer caso, la presencia de atrofia cortical y dilatación ventricular no es útil para el diagnóstico diferencial entre seudodemencia depresiva y enfermedad de Alzheimer, mientras que en el segundo se observa que la presencia de lesiones hiperintensas subcorticales es mayor en la depresión y en la seudodemencia depresiva (ganglios basales izquierdos y área subfrontal derecha) que en el Alzheimer. En esta última es más frecuente la presencia de lesiones hiperintensas periventriculares31, pero los hallazgos no son concluyentes. En la actualidad, parece que el registro electroencefalográfico y las pruebas de neuroimagen funcional (tomografía por emisión de positrones –PET– y tomografía computarizada por emisión de fotón único –SPECT–), son los instrumentos de mayor utilidad para el diagnóstico diferencial entre seudodemencia depresiva y demencia. El electroencefalograma (EEG) puede ser útil, sobre todo si encontramos alteraciones que orientan al diagnóstico de demencia, puesto que el EEG es habitualmente normal en la seudodemencia32-34. Se ha encontrado que la enfermedad de Alzheimer presenta TABLA 3 Hallazgos más significativos en las pruebas complementarias Seudodemencia depresiva EEG normal EEG de sueño con acortamiento de latencia REM, aumento de la proporción sueño REM y primer sueño REM más prolongado, los movimientos fásicos oculares se mantienen TC normal RM con lesiones hiperintensas subcorticales (ganglios basales izquierdos y área subfrontal derecha) SPECT y PET con anomalías en la corteza prefrontal anterior medial izquierda Demencia EEG retardado y disminución de ritmos delta, pérdida de complejos K EEG de sueño con ondas fusiformes en el sueño no REM y pérdida progresiva de los movimientos fásicos oculares durante el sueño REM TC con atrofia cortical RM con lesiones hiperintensas periventriculares SPECT y PETcon anomalías en regiones temporoparietales bilaterales y tardíamente prefrontales Títulos anormalmente altos de proteína tau en líquido cefalorraquídeo en la enfermedad de Alzheimer Apo E4 tres veces más frecuente en la enfermedad de Alzheimer TC: tomografía computarizada; RM: resonancia magnética; PET: tomografía por emisión de positrones; SPECT: tomografía computarizada por emisión de fotón único; EEG: electroencefalograma. REM: rapid eye movement. 706 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J.M. BARJAU ROMERO ET AL.– SEUDODEMENCIA DEPRESIVA: IMPLICACIONES CLINICOTERAPÉUTICAS un EEG lentificado con disminución de ritmos delta, pérdida de los complejos K y ondas fusiformes en el sueño no REM, así como pérdida progresiva de los movimientos fásicos oculares dentro del sueño REM. En cambio, la seudodemencia presenta un acortamiento de la latencia REM, el primer sueño REM es más prolongado, hay aumento de la proporción del sueño REM y aumento en la densidad de los movimientos fásicos oculares en el EEG de sueño, llegándose a afirmar que estas diferencias encontradas en el sueño REM permiten identificar correctamente al 88,5% de los pacientes35. Tanto con técnicas de SPECT como con PET, se ha comprobado en la depresión un hipometabolismo del córtex prefrontal, cuya intensidad guardaría relación con la gravedad de la depresión36. Igualmente, en la seudodemencia depresiva se observa una reducción del flujo sanguíneo cerebral en la corteza prefrontal medial anterior izquierda, anomalías que se superponen a la reducción metabólica en la corteza prefrontal dorsolateral izquierda, característica de la depresión mayor37. Ambas situaciones son diferentes de la demencia tipo Alzheimer, donde se observa un hipometabolismo de inicio en regiones temporoparietales que se extiende bilateralmente a regiones bifrontales tardíamente38. Tampoco resultan útiles para el diagnóstico diferencial los títulos anormalmente altos de proteína tau en el líquido cefalorraquídeo, que despertaron cierto optimismo inicial como posible marcador preclínico de Alzheimer39. En lo referente al diagnóstico de seudodemencia depresiva podemos concluir, por tanto, que se sustenta en tres pilares fundamentales: la clínica, la respuesta al tratamiento antidepresivo y la evolución en el tiempo, donde las pruebas complementarias carecen de peso diagnóstico en el momento actual. Esto implica necesariamente un cambio de actitud a la hora de valorar la sintomatología afectiva y las alteraciones cognitivas en el anciano, pues no sólo debemos realizar un buen análisis semiológico del caso, sino que al mismo tiempo la evolución del cuadro clínico y la respuesta al tratamiento antidepresivo nos darán, en muchas ocasiones, las claves para el diagnóstico correcto. Son estas implicaciones clinicoterapéuticas las que hacen de la seudodemencia depresiva una entidad de características especiales, que difícilmente encaja en los restrictivos criterios diagnósticos actuales y está sujeta a una controversia permanente. Tratamiento La diferenciación entre demencia y seudodemencia depresiva tiene implicaciones terapéuticas importantes. Así, los pacientes con seudodemencia depresiva suelen responder bien al tratamiento de la depresión, con la restauración del estado de ánimo previo y desaparición del déficit cognitivo (aunque no siempre), no siendo así en los pacientes con demencia. Este aspecto terapéutico se utiliza en la práctica clínica como prueba diagnóstica de confirmación cuando existe una clara respuesta al tratamiento, situación que ya hemos indicado anteriormente. La elección del fármaco antidepresivo se fundamenta en el conocimiento de su farmacodinámica y farmacocinética, la experiencia y familiaridad del clínico, el cálculo beneficio/riesgo, el perfil de efectos secundarios, las interacciones con otros fármacos y, en el caso de ancianos, en el conocimiento de que metabolizan de una forma más lenta que los jóvenes, por lo que es conveniente comenzar con dosis inferiores e ir aumentándolas progresivamente hasta alcanzar el efecto terapéutico, siendo la dosis en cualquier caso un tercio o la mitad de la dosis del adulto39. Consideramos antidepresivos de referencia en la seudodemencia depresiva leve o moderada los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), tanto por la carencia de efectos secundarios significativos de tipo cardiovascular o anticolinérgico, su perfil no sedante, menos riesgo en caso de sobredosis, así como el empleo, generalmente, de una única toma diaria. Dentro de este grupo, por la menor presencia de interacciones farmacológicas, los ISRS de elección serían la sertralina (dosis de 50-100 mg/día) y el citalopram (dosis de 20-40 mg/día). En casos de seudodemencia grave, de ausencia de respuesta o intolerancia a los ISRS, estarían indicados los antidepresivos tricíclicos, pero deberemos evitar aquellos con elevada potencia anticolinérgica, puesto que pueden aumentar el deterioro cognitivo, producir síntomas confusionales, delirio, retención urinaria, constipación, etc. Así, serían de elección por su bajo potencial anticolinérgico la nortriptilina (dosis de 75-150 mg/día) y la maprotilina (dosis de 75150 mg/día). En el caso de los antidepresivos tricíclicos, su administración debe ser progresiva, en dosis múltiples repartidas en tres tomas al día, iniciando el tratamiento con dosis bajas (empezar con dosis equivalente a 50 mg de imipramina) e ir subiendo cada tres a 5 días hasta llegar a dosis óptimas a los 15-20 días41. Otro antidepresivo que puede ser una buena alternativa a los ISRS si éstos fracasan y antes que los antidepresivos tricíclicos, o emplearse de primera elección tanto en leves, moderados o graves, es la venlafaxina, fármaco de perfil de acción similar a los antidepresivos tricíclicos. Es conveniente utilizar dosis de 75-150 mg/día en su formulación retard, ya que facilitan una sola toma diaria. Deberá utilizase con precaución en pacientes hipertensos (controlar la presión arterial). Si no existe respuesta farmacológica en un período de 4 a 6 semanas, debemos tener en cuenta que los ancianos pueden necesitar más tiempo para alcanzar una mejoría clínica, precisando en ocasiones de 7 a 11 semanas42, por lo que podría ser útil prolongar el período de observación. De no obtenerse respuesta, si de entrada se usaron fármacos serotoninérgicos, el cambio o potenciación con uno más noradrenérgicos sería la norma; si por el contrario se inició con fármacos noradrenérgicos, deberemos considerar un aumento de dosis de forma gradual hasta que aparezca intolerancia o efectos secundarios graves, cambio a otro antidepresivo o búsqueda de otra molécula farmacológicamente diferente o complementaria, como venlafaxina a dosis de 150 mg/día41. Por último, ante la ausencia de respuesta farmacológica a dosis adecuadas y durante el tiempo suficiente, presencia de sintomatología depresiva con síntomas psicóticos, situación somática grave o ante cuadros demenciales atípicos, debemos considerar la aplicación de TEC. Hay que tener en cuenta que el tratamiento no facilitará siempre el diagnóstico diferencial, pues no siempre la respuesta a antidepresivos o TEC es la remisión, quedando síntomas residuales de merma. Cabe recordar que este tipo de pacientes «olvida» con más frecuencia la toma de medicación, lo que también puede influir en la respuesta al tratamiento. Consideramos que, independientemente de que el cuadro clínico oriente claramente hacia un trastorno depresivo, o bien existan dudas razonables de que pueda coexistir una demencia, debe iniciarse un tratamiento antidepresivo lo antes posible, máxime cuando se ha demostrado la ventaja del tratamiento antidepresivo, incluso en casos mixtos, esto es, depresión más demencia43. Es más, la mejoría no siempre es esperable de acuerdo con la presencia de sintomatología afectiva, y a veces, nos encontramos con respuestas al 707 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 18. 2001 TABLA 4 Aspectos diagnosticoterapéuticos en el abordaje de la seudodemencia depresiva El concepto de seudodemencia es útil para evitar errores diagnósticos y terapéuticos Establecer la sospecha diagnóstica Realizar una exploración psicopatológica minuciosa, atendiendo a las manifestaciones afectivas y cognitivas Descartar enfermedad orgánica o psiquiátrica de naturaleza variada con los estudios complementarios necesarios Fundamentar el diagnóstico en la clínica, respuesta al tratamiento antidepresivo y evolución Agrupación diagnóstica según posibilidades sindrómicas Seudodemencia depresiva (depresión que se presenta como demencia) Síndrome demencial de la depresión (depresión con déficit cognitivos) Síndrome depresivo de la demencia (demencia con depresión secundaria) A la hora del diagnóstico, considerar el factor edad, pues en el caso de la seudodemencia depresiva siempre estará más cerca de la demencia que de la depresión en la edad adulta Ante la más leve sospecha de seudodemencia depresiva en un enfermo aparentemente demenciado, debe iniciarse el tratamiento El tratamiento antidepresivo debe ser enérgico, en dosis y tiempo adecuados, y no meramente tentativo Emplear como referencia Seudodemencia depresiva leve o moderada: ISRS (sertralina o citalopram) o venlafaxina Seudodemencia depresiva grave: Antidepresivos tricíclicos de perfil noradrenérgico o venlafaxina a dosis altas Si no hay respuesta, cambiar o potenciar con fármaco de perfil diferente Si no hay respuesta farmacológica o aparece intolerancia, situación somática grave, psicoticismo o atipicidad, plantearse terapia electroconvulsiva Tener presente que la respuesta antidepresiva puede demorarse hasta 7-11 semanas Si hay efectos secundarios tempranos a los antidepresivos, el pronóstico es sombrío Plantear con frecuencia el diagnóstico diferencial en función del curso y la evolución del cuadro clínico Precisa de seguimiento y exploraciones neuropsicológicas frecuentes Si a los 3-5 años de seguimiento persisten déficit o alteraciones cognitivos, pensar en demencia de inicio lento Modificada y ampliada de Chinchilla41. ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. tratamiento sin que esté claramente definida la misma. Por tanto, la más leve sospecha de seudodemencia depresiva, en un enfermo aparentemente demenciado, debe invitar al tratamiento antidepresivo enérgico, que no tentativo, ya que si el enfermo padece un cuadro depresivo de fondo mejorará y, si no lo hay, la demencia no empeorará. En la tabla 4 se recogen algunos de los aspectos más importantes en el abordaje de la seudodemencia depresiva. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Zubenko GS, Mulsant BH, Sweet RA, Pasternak RE, Ming Tu X. Mortality of elderly patients with psychiatric disorders. Am J Psychiatry 1997; 154: 1360-1368. 2. Bruce MLM, Leaf PJ, Rozal GP. Psychiatric status and 9-year mortality data in the New Haven Epidemiologic Catchment Area study. Am J Psychiatry 1994; 151: 716-721. 3. Kales HC, Blow FC, Copeland LA, Bingham RC, Kammerer EE, Mellow AM. 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