CASO CLÍNICO

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CASO CLÍNICO
Fibrilación auricular en una paciente hipertensa
con un quiste pericardíaco
B. Taracón Zubimendi, V. Barrios Alonso, A. Amador Borrego, J. P. Tomás Zarlenga y A. Calderón Montero
Instituto de Cardiología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España
Introducción
La fibrilación auricular (FA) es una arritmia de
alta prevalencia, especialmente en la población
hipertensa. Su tratamiento depende de su etiología, ya que en los casos en que es secundaria
se debe abordar la alteración que origina la
arritmia para conseguir su resolución, mientras
que en las formas primarias la orientación terapéutica es distinta. Para una correcta evaluación
inicial es preciso obtener una historia clínica
detallada, una completa exploración física, un
electrocardiograma (ECG) y un estudio analítico
y ecocardiográfico básicos que permitan descartar o confirmar sus principales causas. En
otros casos esta información permitiría al menos
un diagnóstico etiológico de sospecha y una
orientación sobre cuáles serían las siguientes
exploraciones complementarias necesarias para
conocer su etiología.
Los quistes pericárdicos son restos del desarrollo embriológico defectuoso del pericardio; son
benignos y no suelen producir síntomas, por lo
que su diagnóstico suele ser un hallazgo casual
en una prueba de imagen.
Caso clínico
Anamnesis
Paciente de sexo femenino de 58 años de edad
que acude al servicio de Urgencias por presentar un cuadro de unas 48 horas de evolución
de sensación de nerviosismo y palpitaciones, de
forma más o menos continua. No refiere signos
ni síntomas de insuficiencia cardíaca (IC) ni de
infección respiratoria.
Fue diagnosticada de hipertensión arterial (HTA)
hace dos meses y se encuentra en tratamiento
Correspondencia:
V. Barrios Alonso.
Instituto de Cardiología.
Hospital Ramón y Cajal.
Ctra. de Colmenar, km 9.100.
28034 Madrid.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 8 de enero de 2004.
Aceptado: 16 de enero de 2004.
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dietético y fumadora de unos 15 cigarrillos al
día desde los 20 años. Niega otros hábitos tóxicos. No hay otros antecedentes de interés.
Exploración física
Inspección: bien hidratada y perfundida. No edematosa. Normocoloreada. Obesa, con un índice
de masa corporal de 29,7. Eupneica. Afebril.
Presión arterial: 140/85.
Cabeza y cuello: no ingurgitación yugular. Carótidas rítmicas y simétricas. No se auscultan soplos.
No se palpa bocio.
Cardiorrespiratorio: tonos cardíacos arrítmicos,
sin soplos. Taquicárdica. Ligera hipoventilación
bilateral y simétrica en ambos campos pulmonares, sin ruidos sobreañadidos.
Abdomen: blando, no doloroso a la palpación.
No se palpan masas ni megalias. No se detectan
soplos. No hay datos de ascitis.
Exploraciones complementarias
Hemograma: las tres series son normales.
Bioquímica: función renal, hepática e iones normales; glucemia en ayunas normal; perfil lipídico: ligera hipertrigliceridemia con colesterolemia normal; hormonas tiroideas normales.
ECG: arritmia completa por FA con respuesta
ventricular a 140 latidos por minuto; QRS estrecho, repolarización normal. Sin criterios de voltaje de hipertrofia de ventrículo izquierdo (fig. 1).
Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal. No signos de IC.
El ecocardiograma muestra una aurícula izquierda
de tamaño normal (3,8 cm medida en el modo M)
y un ventrículo izquierdo (VI) de tamaño y contractilidad normales. Contiguo a la cara lateral de
la aurícula izquierda aparece una masa de aspecto quístico, bien delimitada y sin ecos en su interior, de 4 cm de diámetro y que produce un ligero desplazamiento de la cara lateral de la misma.
Válvulas y cavidades derechas sin hallazgos de
interés (fig. 2).
Discusión
Se trata de un caso de FA con respuesta ventricular rápida en una mujer de 58 años hipertensa, en la cual se realiza el diagnóstico de un
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TARANCÓN ZUBIMENDI B, ET AL. FIBRILACIÓN AURICULAR EN UNA PACIENTE HIPERTENSA CON UN QUISTE PERICARDÍACO
Fig. 1. Electrocardiograma
(ECG) de la paciente tras
tres semanas de tratamiento
con betabloqueantes para
controlar la respuesta ventricular de fibrilación auricular (FA).
quiste pericárdico que comprime la aurícula
izquierda (AI).
La FA es la arritmia más frecuente. Su prevalencia
aumenta con la edad (desde menos del 1 % en
menores de 60 años hasta casi un 9 % en octogenarios) y con la presencia de patología cardíaca
estructural. Se caracteriza por una pérdida de la
actividad eléctrica y mecánica auricular organizada; desde un punto de vista electrofisiológico las
aurículas quedan fragmentadas en múltiples parcelas que se activan independientemente a una
frecuencia que oscila entre 400 y 600 latidos/
minuto. Múltiples ondas de activación auricular
alcanzan la unión aurículoventricular de forma
irregular; en función del grado de conducción por
la misma se determina la frecuencia de respuesta
ventricular; esto conlleva unas alteraciones hemodinámicas y unas manifestaciones clínicas variables según la patología de base de cada paciente.
Esta arritmia resulta de una anomalía electrofisiológica primaria o es secundaria a una alteración metabólica u hormonal, a una enfermedad
sistémica (anemia, embolia pulmonar, etc.) o a
una cardiopatía estructural. La IC puede ser tanto
causa como consecuencia de la FA.
Hasta en un 10 % de los pacientes con FA y sin
sospecha de cardiopatía la ecocardiografía permite el diagnóstico o la sospecha de anomalías
estructurales cardíacas subyacentes1. Son ejemplos frecuentes la valvulopatía mitral, la cardiopatía hipertensiva, la cardiopatía isquémica, la
pericarditis y el cor pulmonale2. El diámetro de
la AI es en ocasiones un marcador de presencia
de estas entidades y se considera este parámetro
como un factor de riesgo independiente para
el desarrollo de FA; también se relaciona con el
riesgo de ictus y con el éxito de la cardioversión
y del mantenimiento del ritmo sinusal3. Incluso
Fig. 2. Imágenes ecocardiográficas del quiste pericárdico; en eje paraesternal largo y apical 4 cámaras, respectivamente. VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; QP: quiste pericárdico.
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TARANCÓN ZUBIMENDI B, ET AL. FIBRILACIÓN AURICULAR EN UNA PACIENTE HIPERTENSA CON UN QUISTE PERICARDÍACO
se considera el diámetro de la AI como un marcador de enfermedad vascular asociada4. Además, la información que proporciona el ecocardiograma sobre la función sistólica ventricular
puede guiar la elección del mejor fármaco para
controlar la frecuencia cardíaca; la presencia de
una función ventricular normal junto con la
ausencia de patología cardíaca estructural permite hacer el diagnóstico de FA “aislada” o
“solitaria”5 y seleccionar aquellos pacientes que
no precisan tratamiento con anticoagulantes
orales.
El hallazgo de un quiste pericárdico en esta
paciente fue posible gracias a la realización de
forma rutinaria de una ecocardiografía, ya que
se trataba de un primer episodio de FA. Aunque
esta arritmia se asocia con frecuencia a la HTA,
no pueden descartarse otros factores etiológicos
como anomalías estructurales cardíacas si no se
realiza una prueba de imagen como la ecocardiografía. En pacientes hipertensos el riesgo de
desarrollar FA aumenta con la edad y la masa
del VI; estos dos factores y el diámetro de la AI
son predictores independientes de la cronificación de la arritmia6.
El quiste pericárdico entra dentro de los denominados quistes mediastínicos no neoplásicos, un
grupo de lesiones congénitas benignas y poco
frecuentes. Suelen ser uniloculares y generalmente no causan síntomas7. Su hallazgo plantea
una controversia en cuanto a la actitud a tomar:
¿observación o resección quirúrgica? Aunque la
cirugía puede realizarse con una baja morbimortalidad, y permite tanto descartar malignidad
como un tratamiento definitivo, la realización de
un estudio con tomografía axial computarizada
permite también un diagnóstico correcto8. Los
quistes pericárdicos ubicados en el ángulo costofrénico derecho se diagnostican con precisión
y se tratan mediante aspiración percutánea bajo
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observación radioscópica. Dado que los estudios de vigilancia a largo plazo han demostrado
que la mayoría de los pacientes asintomáticos
permanecen así a largo plazo, se les puede tratar
de manera conservadora, sin exploración quirúrgica.
En nuestro caso se realizó posteriormente una
resonancia magnética nuclear a la paciente, que
confirmó el diagnóstico de sospecha del quiste
pericárdico. Dado que tras el control de la frecuencia cardíaca la paciente se encontraba asintomática, y no se podía descartar que un factor
etiológico importante fuera la HTA, se decidió
tratamiento conservador y control periódico del
tamaño del quiste por ecocardiografía.
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