INVESTIGACION Y MANEJO DE UN BROTE EPIDEMICO

Investigación y manejo de un brote epidémico
INVESTIGACION Y MANEJO DE UN BROTE EPIDEMICO
Luis Jáuregui
Esther Damiani
Fernando Espinoza
Resumen
Los brotes epidémicos de IASS representan la aparición de un número inusitado de
casos de infecciones que se deben a un patógeno o a un procedimiento particular.
Entre cinco a diez porciento del número total de IASS ocurre en forma de brotes
epidémicos. Muchas veces los brotes se desarrollan en forma dramática y son
rápidamente reconocidos; pero también pueden presentarse en forma más sutil y ser
sólo detectados por el sistemático proceso de vigilancia epidemológica de las IASS.
La investigación y control de un brote requiere seguir siete pasos
secuenciales que permiten reconocer el problema, identificar los casos, determinar
su frecuencia, caracterizar el brote, formular hipótesis de causa, iniciar medidas
de control y realizar seguimiento para asegurarse que los pasos tomados fueron
eficaces en controlar el brote.
Palabras claves. Investigación y control de brotes epidémicos en servicios de
salud.
Correspondencia:
Luis E. Jáuregui, MD
Saint Vincent Mercy Medical Center
2213 Cherry Street
Toledo, Ohio, 43608. USA
luis_jauregui@mhsnr. org
77
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
INTRODUCCIÓN
La epidemiología hospitalaria describe y define la ocurrencia de infecciones
en servicios de salud (IASS). Permite identificar los casos de IASS, fuentes de
origen, rutas de transmisión y los factores asociados para desarrollar prácticas
que permitan controlar y prevenir dichas infecciones. Las IASS pueden ser
endémicas o epidémicas. Los programas de control de infecciones tratan de
disminuir ambos tipos de ocurrencias.
Se define como endemia la presentación de una enfermedad en cifras
de frecuencia habituales. Las IASS aparecen en forma endémica en todos los
hospitales y servicios de salud de modo que se acepta la existencia de tasas
basales de infección que por múltiples razones no son posibles de eliminar (tasas
irreductibles de IASS).
Se define como epidemia la ocurrencia de casos de una enfermedad por
encima de lo esperado, en el lugar y tiempo considerados. Es decir, un aumento
significativo en las tasas de IASS en el periodo epidémico comparadas con las
tasas endémicas. Se define como brote epidémico de IASS la aparición de un
número inusual de casos de infecciones que se deben a un agente infeccioso o
tipo de procedimiento únicos. (1,2) Por lo general, dicho brote ocurre durante un
periodo de tiempo definido y afecta a una población específica dentro del hospital.
Vistos de esta manera los conceptos de epidemia y de brote se confunden, porque
básicamente significan lo mismo. Sin embargo, se prefiere utilizar el término
“brote” porque no viene cargado con todas las implicaciones médicas ni las
consecuencias políticas, económicas y legales que lleva el término “epidemia”
frente a la opinión pública. (2)
El reconocimiento de un brote puede ser fácil o difícil. Sí la tasa de
incidencia basal de IASS es baja, cualquier incremento inusual (brote) es fácil
de reconocer. Sin embargo, cuando la tasa basal es elevada es mucho más difícil
reconocer un brote. En esta última situación solo un alto grado de sospecha y
un buen conocimiento del patrón habitual de presentación permiten detectar
variaciones que indican su presencia. La detección de variaciones mínimas dentro
del patrón general de la endemia (no suficientes para alterar las tasas globales),
pero concentradas en algún patógeno o procedimiento particulares permiten
establecer que existe un brote de casos. Su detección se confirma analizando los
cambios en las tasas específicas para dicho patógeno o procedimiento.
Los brotes pueden ser resueltos por medidas de control de infección, razón por
la cual toda ocurrencia temporal de un grupo de infecciones similares debe ser
78
Investigación y manejo de un brote epidémico
analizada con este objetivo en mente. McGowan y Metchock han identificado
los siete pasos necesarios para afrontar un problema de infección endémico o
epidémico hospitalario. (3,4) El laboratorio de Microbiología apoya en cada uno de
dichos pasos. (Tabla 1)
Tabla 1. Investigación de un Brote de IASS y Rol del Laboratorio de Microbiología
Paso Investigativo
Rol del Laboratorio
1.Reconocimiento del problema
- El laboratorio debe ser parte del sistema de
A-Definición del caso vigilancia y de reconocimiento temprano
B- Verificación del problema clínico
- Confirmación microbiológica
2.Identificación de los casos
- Caracterización microbiológica adecuada
A-Verificación de la confianza de los reportes
- Búsqueda en las fuentes de datos para identificar
B-Verificación que los reportes están completos casos similares, revisión de los procedimientos
C-Recolección de información adicional
de laboratorio
- Completar la demografía
- Procesar nuevos cultivos de acuerdo a lo que fuere necesario
3. Determinación de la frecuencia
- Proveer datos de archivo sobre las tasas de
A-Cálculo de la frecuencia de ataque incidencia observadas en el pasado
B-Comparación con las tasas de incidencia
de base
C-Brote epidémico = si la frecuencia de ataque
es mayor a la tasa de incidencia de base
4. Caracterización del brote
- Determinación si se trata de una sola cepa o de
A-Factores demográficos varias.
B-Lugar
- Uso de serología u otros procedimientos para
C-Tiempo establecer el serotipo de la cepa
5. Formulación de hipótesis acerca de las causas
- Obtener cultivos del medio ambiente o del
A-Modo de transmisión personal hospitalario según fuere necesario
B-Reservorios
C- Vectores
6. Inicio de Medidas de Control
- Iniciar las medidas de control al nivel del
laboratorio
7.Pasos de seguimiento - El laboratorio debe ser parte del sistema de
Para asegurarse que vigilancia y de reconocimiento temprano de
las medidas de control fueron eficaces infecciones
79
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
INVESTIGACION DE UN BROTE
Primer Paso. Reconocimiento del problema y verificación del
diagnóstico
El primer paso es el de reconocer que existe un problema, para lo cual es
necesario revisar la información existente y determinar la naturaleza y gravedad
del presunto brote. Para tal efecto es necesario formular una definición del
caso y comprobar que el diagnóstico clínico y de laboratorio corresponda a la
definición.
La detección inicial puede ocurrir por observaciones hechas por un
médico clínico, el microbiólogo o la enfermera de vigilancia de IASS. Una vez
reconocido el problema es útil efectuar una revisión de la literatura actualizada
para obtener datos sobre el patógeno, su modo de transmisión, los posibles
vehículos, reservorios, dispositivos y otros factores de riesgo reconocidos por
previos investigadores. Asimismo es útil obtener información sobre las medidas
de control previamente utilizadas. Dicha información permite formar una opinión
global de la importancia, gravedad e implicaciones a considerar en la aparición,
desarrollo y control del brote.
Definición de un caso
La definición del caso permite seleccionar las características clínicas y
de laboratorio de persona, tiempo y lugar con las que se elabora la ficha
epidemiológica.
Inicialmente puede ser conveniente adoptar una definición provisional
amplia que permita capturar la mayor cantidad posible de casos. Luego se refina
la definición incluyendo criterios de exclusión que permitan la mayor precisión
posible. Por ejemplo, al comienzo de un brote de neumonía se pueden incluir
todos los casos con fiebre e infiltrados pulmonares; luego se añade el criterio
definitivo de requerimiento de cultivos con S. aureus meticilina-resistente. Esto
permitiría definir un brote epidémico de neumonía por SAMR.
Una vez que se aplica el criterio definitivo se puede dividir los casos de
acuerdo a sus características en:
• Sospecha clínica/Confirmación por laboratorio. Por ejemplo, el caso
anterior de neumonía por SAMR.
80
Investigación y manejo de un brote epidémico
• Certeza/Probable. Por ejemplo, en el caso de un brote de neumonía
asociada a ventilación mecánica por SAMR en una unidad de terapia
intensiva (UTI) donde SAMR es endémico; se puede definir certeza como
un cuadro clínico compatible que ocurre en pacientes en la UTI, intubados
durante más de una semana.
• Primario/Secundario. Se define el caso primario como aquél producido
por contacto con la fuente sospechosa, mientras que los casos secundarios
ocurren por contacto no con la fuente sino con otro caso. (5)
• Agudo/Crónico. Se define como caso agudo aquel que adquirió el
patógeno estudiado durante el periodo epidémico, mientras que el caso
crónico es aquel donde el paciente ya fue positivo durante más de 6 meses
antes del inicio del periodo epidémico. (6)
La definición también debe permitir distinguir entre casos esporádicos que
ocurren entre pacientes o personal de salud pero que no son parte del brote. Por
ejemplo, un paciente en un centro de internación prolongada puede desarrollar
diarrea por salmonelosis y esto puede desencadenar un brote epidémico de
salmonelosis, transmitido por contaminación de las manos, en la unidad donde se
halla internado el residente. Estos casos se considerarían como caso primario y
casos secundarios del brote. Sin embargo, como esta infección es común, pueden
ocurrir otros casos esporádicos entre los residentes o personal de salud que no
forman parte del brote epidémico.
La definición debe incluir las características de persona, tiempo y lugar,
que deben incorporarse a la ficha epidemiológica destinada a la colección de
datos. Esta ficha debe incluir todos los datos que puedan estar relacionados con el
factor sospechoso y todos los factores posibles que puedan hallarse relacionados
con la infección. Un ejemplo de los datos a incluir en la ficha se resume en la Tabla 2. (2)
Tabla 2. Datos a incluir en la ficha epidemiológica
Persona
Identificación, sexo,edad
Causa primaria del ingreso
Procedimientos y
Lugar
maniobras
empleados
Cirugía, catéteres,
Habitación
sondas, medicaciones
Personal que asistió en
Quirófanos
los diferentes procedimientos
Tiempo
Fecha de ingreso,
alta, traslados
Fecha de
intervención,
maniobras,
81
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
Enfermedades subyacentes
Traslados
Infección: tipo, patógeno,
perfil de susceptibilidad,
fecha de inicio y de
resolución, resultado final
periodos de
exposición
Fecha de
comienzo de
la enfermedad
Es útil guardar toda la información recogida acerca de los individuos estudiados
puesto que los criterios iniciales de inclusión o exclusión pueden cambiar con el
curso de la investigación. En forma similar si se obtienen muestras clínicas es útil
no descartarlas hasta estar seguro de que no se necesitará analizarlas con otras
técnicas para completar la investigación.
La definición del caso permite: 1) tomar medidas iniciales de control, 2)
que todas las personas que trabajen en el problema se pongan de acuerdo sobre
la naturaleza del problema y 3) que el laboratorio comience a investigar los
aspectos microbiológicos del caso.
Segundo paso. Identificación activa de casos
Una vez establecida la definición del caso se comienza a identificar todos los
casos que han podido ocurrir. Para que este proceso sea fructuoso es necesario
que la información clínica y de laboratorio sea confiable, así se evita el estudio
de “pseudobrotes”, donde información errónea hace pensar que hay un problema
cuando en realidad el problema no existe. Luego es necesario verificar que la
base de informaciones sea completa. Por ejemplo, se reconoce que si bien la
mayoría de IASS ocurre mientras el paciente se encuentra hospitalizado, hasta
un 50% de las infecciones de sitio quirúrgico no se manifiesta hasta después de
que el paciente fue dado de alta. También es útil revisar información del periodo
pre-epidémico extendiendo la búsqueda de datos por un mínimo de seis meses
previos a la detección del caso índice.
Durante el segundo paso se hace vigilancia activa tanto de los pacientes
estudiados como de otros pacientes hospitalizados, intentando ver el alcance del
brote en otras áreas del hospital. Esto puede incluir revisión de fichas de otros
pacientes, entrevistas al personal clínico buscando probables causas, cultivos de
personas que presenten el mismo cuadro clínico u otras actividades.
82
Investigación y manejo de un brote epidémico
Tercer paso. Determinación de la frecuencia
Para establecer si existe un brote epidémico dos elementos son necesarios:(7)
• Calcular la tasa de ataque. Por lo general se utilizan dos tipos de medidas:
1) la tasa de incidencia que es la razón entre el número de casos de IASS
en una población particular durante un periodo de tiempo determinado
(numerador) dividido por el número de personas en la población
(denominador); 2) la tasa de prevalencia que es el número de casos de
IASS en la población escogida en un momento dado (prevalencia de
punto) o durante un periodo de tiempo dado (prevalencia de intervalo). La
fracción obtenida con estas medidas puede ser ajustada de acuerdo a las
características del fenómeno. Por ejemplo, en un estudio de infecciones
causadas por sondas vesicales el denominador podría ser el número de días
que la sonda estuvo insertada o el número de pacientes en quienes se puso
una sonda, de acuerdo al foco de interés.
• Comparar la tasa de ataque con la frecuencia de ocurrencia de base. Si la
tasa de ataque es mayor que la frecuencia basal, entonces existe un brote
epidémico.
Cuando el tipo de infección es raro (por ejemplo legionelosis) la aparición
de un solo caso obliga a sospechar la presencia de un brote. En contraste, si la
infección es común es necesario comparar las tasas del periodo pre-epidémico
con las del actual periodo epidémico. Por lo general, para decidir si las diferencias
observadas no son debidas al azar se aplica el test de comparación de Fisher, o
el de chi-cuadrado, en función del número de casos de las muestras. El nivel de
significación generalmente admitido es p<0,05 o su intervalo de confianza de la
razón de riesgos (RR o OR) del 95%. (2)
Una vez establecido que existe una diferencia estadísticamente significativa
es necesario excluir un pseudo-brote asegurándose que los datos del laboratorio
son confiables y que no se trata de errores o contaminaciones en el laboratorio. (8-10)
Algunas veces existen razones simples que explican el incremento inusual de
casos: (2)
• Cambio en los criterios de vigilancia y búsqueda de casos. Por ejemplo,
al cambiar de un sistema de vigilancia pasivo (basado en la declaración
voluntaria de casos) a un sistema de búsqueda activa de casos.
• Cambios en los criterios de diagnóstico empleados para la definición de
83
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
caso. Por ejemplo, uso de criterios más sensitivos que captan una mayor
población.
• Mejorías en la sensibilidad de las pruebas de laboratorio empleadas.
• Cambios en la conformación de la población estudiada. Por ejemplo,
un aumento en el tipo de paciente susceptible; ya sea por cambios
en la conformación de la población atendida o por tratamiento
inmunosupresor.
• Aumentos en la agresividad y riesgo de las maniobras o técnicas aplicadas
al paciente.
Cuarto paso. Caracterización del brote
El próximo paso en el estudio sistemático de un brote epidémico es el de
caracterizar el problema en función de su localización, periodo de tiempo,
personas afectadas, procedimientos e instrumentos empleados y cualquier otro
factor relevante para tratar de separar aquellos factores que indujeron el brote
epidémico. También es necesario hacer la evaluación demográfica y de las
características clínicas de los pacientes afectados para identificar los factores de
riesgo. Tal proceso se denomina epidemiología descriptiva. Con tal información
se elabora un listado de casos y una descripción gráfica del brote analizando su
desarrollo: en el tiempo (curva epidémica) y en el espacio (mapa de ubicación de
los casos). Igualmente se analiza la frecuencia de posibles factores de exposición
o riesgo y las tasas de ataque. La descripción gráfica del brote (tiempo y lugar)
puede sugerir la fuente común de exposición o el reservorio, el carácter explosivo
del brote, el periodo de incubación y el modo de transmisión. El análisis del
listado de los casos puede permitir generar una hipótesis tentativa que asocie a
la infección con otros factores (sexo, tipo de cirugía, duración de cirugía, tipo de
dispositivos invasivos, personal de salud, fármacos, etc.).
Durante este proceso es importante observar las prácticas de cuidados
asistenciales y de las maniobras realizadas sobre los pacientes. Tal proceso
incluye entrevistas con el paciente y con el personal de salud para determinar
como se llevan a cabo estos procedimientos en la práctica real comparados con
los protocolos escritos sobre los mismos. Se buscan cambios o fallos en la técnica
aséptica o incremento de riesgos que pudieran causar o contribuir al brote.
Muchas veces la identificación de los patrones epidemiológicos
mencionados anteriormente es suficiente para comprender la naturaleza del
problema. Sin embargo, algunas veces es necesario utilizar las técnicas de
84
Investigación y manejo de un brote epidémico
epidemiología analítica (estudios de cohortes o de casos y controles) para
comprobar las hipótesis.
En los estudios de cohortes se mide la frecuencia de casos para cada uno de
los diferentes factores de exposición o de riesgo que se hallan bajo consideración
y se comparan las tasas respectivas de infección. Los indicadores analizados son
la razón de riesgos (riesgo relativo) o el riesgo atribuible (diferencia de riesgos)
para el factor de exposición estudiado y su intervalo de confianza. Los estudios
de cohortes requieren un número elevado de casos. Por esta razón se utilizan
poco en el estudio de brotes puesto que por lo general su número de casos es
bajo. Sin embargo, es común utilizar una cohorte de expuestos retrospectiva para
establecer la tasa de ataque pre-epidémico.
Los estudios de casos y controles son los más frecuentemente empleados
para el estudio de brotes. Permiten determinar la frecuencia con que ocurren
los factores de riesgo considerados entre los pacientes con infección (casos) y
sin infección (controles). La expresión de la diferente exposición entre casos y
controles se expresa por la razón de ventaja o disparidad (denominado en inglés
odds ratio) y su intervalo de confianza. Su efectividad depende de la buena
selección de los controles a comparar con los casos. Se realiza la comparación
entre: 1) casos y controles (con las mismas características de base que los
casos pero que no enfermaron durante el periodo del brote); 2) pacientes con el
mismo tipo de infección pero causada por un patógeno diferente (si el brote es
causado por un patógeno específico); 3) casos y controles donde los controles no
han sido expuestos a un determinado factor de riesgo o exposición (por ejemplo un
procedimiento invasivo específico). (2)
Quinto paso. Análisis preliminar y formulación de hipótesis
El gol del próximo paso es de formular postulados sobre el posible origen del
brote epidémico, el reservorio del patógeno y su modo de transmisión (hipótesis
tentativa). El reservorio es el lugar donde el patógeno reside en el hospital.
La fuente de infección es el lugar donde el patógeno entra en contacto con el
paciente. El reservorio y la fuente pueden ser idénticos o diferentes. El modo
de transmisión es la manera por la cual el patógeno se traslada de la fuente al
paciente afectado. Los principales modos de transmisión se detallan en la
Tabla 3.
85
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
Tabla 3. Modos de Transmisión y Ejemplos de Infección Nosocomial (7)
Modo de Transmisión
Ejemplos de Infección Nosocomial
Contacto Indirecto
Paciente a paciente por medio de las manos del personal de salud; paciente a paciente por medio de endoscopios mal desinfectados
Contacto Directo
Comida o medicamentos contaminados
Contacto por Gotas
Sarampión
Aerosol
Tuberculosis
Endógeno
Reactivación de infección por virus citomegálico en pacientes con transplantes; madre colonizada con. S. agalactiae que desarrolla infección durante el parto
Transmitido por Vector
Infecciones rickettsiales por piojos
La hipótesis tentativa necesita ser sometida a métodos estadísticos para su
confirmación. Aún cuando se demuestra una asociación entre un tipo de exposición
a un factor dado y el desarrollo de IASS eso no significa que la asociación sea una
de causa a efecto. Tal decisión queda en manos del epidemiólogo y es un juicio
formado en base a la información recolectada.
Sexto paso. Inicio de actividades de control
El proceso de determinar el reservorio, modo de transmisión y los factores de
riesgo por lo general sugiere medidas de control de infección que se pueden
tomar para interrumpir dicho proceso. Dichas medidas visan básicamente a
remover o interrumpir uno de los tres factores que ocasionan una IASS: el
patógeno, el hospedero susceptible y el modo de transmisión. Se deben iniciar
las medidas de control cuando se sospecha un brote mientras tanto se realicen las
investigaciones para la comprobación de la hipótesis.
Una vez iniciadas las medidas de control es necesario observar su impacto
y poder revisarlas o refinarlas de acuerdo a los resultados obtenidos.
Séptimo paso. Proceso de seguimiento de los grupos de riesgo
Es necesario mantener vigilancia de estos grupos con el propósito de asegurarse
que las medidas de control produjeron el resultado deseado en estos grupos.
Una vez controlado el brote es también necesario preparar un reporte
escrito que incluya todos los pasos seguidos en la investigación y sus resultados.
86
Investigación y manejo de un brote epidémico
Este reporte debe seguir un formato similar a trabajos científicos de investigación
incluyendo: introducción, material y métodos, pacientes, resultados y
conclusiones con las recomendaciones finales. (2) Dicho reporte debe ser enviado
a las autoridades pertinentes del hospital. Muchas localidades tienen normativas
que indican cuando y bajo que condiciones se debe notificar a las autoridades de
salud pública; normativas que deben ser observadas.
ROL DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA CLÍNICA
El laboratorio juega un papel esencial en la investigación de brotes puesto que
identifica al patógeno causal mediante su aislamiento en el paciente y en el
reservorio o fuente de infección (muestras clínicas y ambientales).
Muestras clínicas
Se coleccionan de acuerdo a métodos estándar, siguiendo algunos criterios
básicos:
• Se obtiene una muestra representativa de la infección. (11)
• Se obtiene una cantidad adecuada de la misma.
• Se recoge en el momento más propicio según el tipo de infección y lugar
anatómico afectado.
• Se recogen en recipientes estériles y se transportan al laboratorio en el
menor tiempo posible. Sí no es posible procesar la muestra en un breve
lapso de tiempo puede ser necesario utilizar medios de conservación,
Muestras ambientales
Se obtienen según técnicas estándar. Como regla general sólo deben realizarse en
el estudio de brotes o con fines de investigación. (12, 13)
Pruebas de laboratorio
El laboratorio de microbiología requiere aislar e identificar los patógenos
causantes del brote epidémico. Luego analiza ciertas características bacterianas
para utilizarlas como marcadores epidemiológicos; para determinar si los
aislamientos de los diferentes pacientes pertenecen a un mismo clono o si por el
contrario son cepas bacterianas diferentes. (14) Por ejemplo, si ocurre un brote de
infecciones causadas por SAMR en una UTI se puede concluir inicialmente que
todas las infecciones derivan de un caso índice. Sin embargo, cuando se aplican
87
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
técnicas de biología molecular se encuentra que en realidad las infecciones fueron
causadas por cepas diferentes de SAMR, lo que permitiría deducir que se trata en
realidad de infecciones separadas que no derivan de una fuente común.
El laboratorio emplea técnicas bioquímicas, inmunológicas y genéticas
de tipificación. Los sistemas de tipificación parten de la premisa de que las cepas
de un mismo clono comparten características que las diferencian de cepas no
relacionadas (de diferentes clonos). Los métodos de tipificación se dividen en dos
grupos:
• Métodos fenotípicos que detectan características expresadas por el
patógeno.
• Métodos genotípicos que estudian características del ADN cromosómico o
extracromosómico.
Tabla 4. Métodos fenotípicos de tipificación
Método
Principio de Base
Biotipificación
Estudia el metabolismo de las bacterias, tal la
utilización de productos metabólicos finales
Antibiotipo
Estudia los patrones de susceptibilidad antimicrobiana
Fagotipos
Lisis de la cepa por fagos específicos
Lisotipos
Estudia la actividad lítica de los fagos
liberados por la cepa contra un conjunto
de cepas estándar de referencia
Serotipificación
Reconocimiento de antígenos de superficie ´
en los microorganismos
Anticuerpos monoclonales Anticuerpos de alta especificidad producidos
por un solo clono de células (hibridoma). Electroforesis en gel de
Análisis molecular de las moléculas
poliacrilamida
structurales bacterianas como
e lipopolisacáridos y ácidos nucleicos
Electroforesis enzimática Tipificación de bacterias por el análisis
Multilocular
de la totalidad de las proteínas de la
célula comparando diferentes movilidades
de las enzimas proteicas.
88
Comentario
Carecen de reproducibilidad y
de capacidad discriminadora
Limitada aplicación por cambios en los patrones
Limitación: presencia de cepas insensibles, no tipificables
Técnica de mayor precisión
Técnica de referencia para
ciertos organismos. Limitada por cepas no tipificables
Util para tipificar algunos
organismos como Neisseria gonorrhoeae
Métodos de elección
Métodos de elección
Investigación y manejo de un brote epidémico
Tabla 5. Métodos fenotípicos de tipificación
Método
Principio de Base
Comentario
Análisis de plásmidos
Determina el número y tamaño de los
Limitaciones por inestabilidad
plásmidos de bajo peso molecular en las
del perfil plasmídico por
cepas estudiadas
pérdida o adquisición de
plásmidos
Análisis de restricción
Tratamiento del ADN cromosómico o
Las cepas de brotes
con endonucleasas
plasmídico con enzimas
hospitalarios se analizan para
(endonucleasas de restricción). Se comparan
ver si tienen el mismo o
las diferencias en el tamaño de los
diferentes RFLP
fragmentos de ADN obtenidos (polimorfismo de longitud de los fragmentos
de restricción o RFLP) Electroforesis en gel con Es un tipo de análisis de RFLP con análisis de
Ampliamente utilizado
campo pulsante o PFGE
fragmentos relativamente grandes de
restricción
Huellas digitales
El análisis de fragmentos de restricción con
Ampliamente utilizado
con sondas de DNA
sondas que detectan rRNA (ribotipificación)
Huellas digitales por PCR Existen diversas formas de las técnicas
Ampliamente utilizado
de reacción en cadena de polimerasa. Se
puede también combinar con la técnica de
endonucleasas de restricción
La tipificación de patógenos ayuda a determinar sí los patógenos aislados en
un brote epidémico representan una sola cepa o diferentes cepas del mismo
organismo y a verificar que las IASS observadas son causadas por la misma cepa
identificada en el reservorio. Sin embargo, dicho proceso tiene limitaciones puesto
que realmente no puede probarse que dos cepas son idénticas sino que solamente
no son diferentes por el método de tipificación empleado. Tal distinción puede
ser muy importante.
También es necesario reconocer que muchas veces el control de un brote
epidémico puede ocurrir sin que sea preciso obtenerse datos microbiológicos de
ese tipo. En la práctica diaria muchas veces la información de biotipos o por
similitudes en antibiogramas es suficiente para establecer medidas de control.
Problemas potenciales del laboratorio de Microbiología
La importancia del laboratorio de Microbiología en estudios epidemiológicos ha
sido demostrada repetidamente. Sin embargo, algunas veces problemas o errores
89
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
a nivel del laboratorio pueden dificultar la investigación epidemiológica. Entre
los problemas potenciales más frecuentes se incluyen los siguientes: (7)
• Diagnóstico erróneo (“Pseudobrote epidémico”). Por ejemplo, se identificó
que un brote de bacteriemias causadas por Serratia marcescens provenía
del uso de tubos de colección de sangre no estériles y no representaba un
brote epidémico fidedigno. (15)
• Control de calidad inadecuado para la identificación, susceptibilidad
y tipificación de los patógenos. Los patógenos implicados en un brote
epidémico raramente son aislados al mismo tiempo. Por lo tanto al
investigar el brote es muchas veces necesario volver a procesar los
patógenos putativos implicados para eliminar las variaciones posibles
introducidas por trabajo hecho en momentos diferentes.
• Cultivos y otras pruebas innecesarias. El sobreuso de cultivos desperdicia los
recursos limitados del laboratorio. Dicho problema ocurre principalmente
con los pedidos al laboratorio para realizar controles de ambientes o
de personal portador de patógenos en diferentes servicios o unidades
hospitalarias. Anteriormente se recomendaba el cultivo rutinario de
diversos sitios animados e inanimados. Se ha mostrado que la información
obtenida no justifica el alto costo de tales prácticas. Actualmente los
cultivos del personal o del medio ambiente sólo se emplean cuando se
tiene un claro objetivo epidemiológico; por ejemplo. durante el estudio de
un brote epidémico.
La estrategia (7) que debe utilizarse durante un brote de enfermedad con
respecto al muestreo microbiológico ambiental depende de varios factores:
• Durante un brote se debe determinar si ciertos procedimientos, equipos,
instrumentos u otros componentes del medio juegan un papel directo o
indirecto en el brote. También es importante reforzar el impacto de las
medidas de control y prevención que se hayan instituido para controlar el
brote. El muestreo microbiológico ayuda en ambas tareas.
• Si se considera que el muestreo es necesario, el microbiólogo debe
coordinar dicha tarea y determinar que se debe cultivar.
• Durante la investigación de un brote las pruebas ambientales se refieren
generalmente a un patógeno específico por Ej. P. aeruginosa. Se buscará
aislar dicho patógeno de los posibles reservorios o superficies ambientales
donde se sospecha se alberga. Tales reservorios varían en función de cada
patógeno.
90
Investigación y manejo de un brote epidémico
• Antes de cultivar al personal es importante explicar cuáles son los objetivos
de dichos cultivos; ya que en ocasiones estos pueden ser motivo de
nerviosismo y desconfianza. El cultivo de manos del personal es necesario
e importante si se sospecha transmisión cruzada entre diversos pacientes.
• Las superficies ambientales representan un problema importante de
interpretación, especialmente porque no existe evidencia de que un
nivel en particular de contaminación se correlacione con el desarrollo de
transmisión o la aparición de infecciones.
• Para estandarizar la superficie cultivada se recomienda cortar un cuadrado
en una hoja de papel o cartón grueso que tenga una superficie de 5 cm,
el cual se esteriliza. Una vez esterilizado se coloca en el suelo o sobre la
superficie que se va a cultivar. Luego se frota un hisopo en forma paralela
y después perpendicular sobre la cara que entró en contacto con la superficie
ambiental. El hisopo se inocula en forma semicuantitativa en una placa de agar.
• Las superficies inanimadas y el aire asociado con áreas críticas como las
instalaciones operativas y las unidades de terapia intensiva pueden contener
reservorios de microorganismos; sin embargo, la posibilidad de transmisión
de enfermedad en ambientes debidamente limpiados y mantenidos es
remota. Los servicios de limpieza deben emplear protocolos aprobados
por el comité de control de infección para las superficies ambientales y
mantenimiento de máquinas. No es necesario el muestreo microbiológico
de base periódico o en fechas especiales en pisos, paredes, aire intramural
ni otras superficies ambientales inanimadas, pues se consideran superficies
no críticas, al igual que chatas, ropa de cama y cubiertos.
PREVENCIÓN Y CONTROL
Por lo general el control del brote requiere la aplicación de medidas generales y
medidas específicas. (2)
Medidas generales
Uno de los pasos más importantes en el control de un brote es reforzar la estricta
aplicación de las medidas generales utilizadas en el control de la infección
endémica. Estas medidas incluyen las precauciones estándar, las precauciones de
aislamiento según el modo de transmisión y las técnicas asépticas de inserción y
de cuidados de los dispositivos y de los procedimientos invasivos.
Es necesario enfatizar la importancia de las siguientes recomendaciones:
• Lavado estricto de manos entre pacientes.
91
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
• Uso de guantes desechables para todo contacto con pacientes. Cambio de
guantes entre pacientes. (16)
• Limitación del uso y duración de los dispositivos invasivos (sondas
urinarias, catéteres vasculares, etc.).
• Aislamiento adecuado de los pacientes infectados en función del modo de
transmisión.
• Estricta técnica aséptica en la inserción y manipulación de los dispositivos
invasivos.
• Uso estricto de protocolos escritos para todo procedimiento. Estos deben
estar disponibles en todo momento para todo el personal que precise
consultarlo.
Se ha establecido en forma repetida que la causa más común de los brotes es la
ruptura de la técnica aséptica en el manejo de los pacientes y de los procedimientos
asistenciales aplicados a los pacientes. Se reconocen varios factores que
contribuyen a esta situación tales como: la rutina (que induce menor rigor); la
urgencia (que disminuye el rigor en cuanto peligra la vida); la sobreocupación y
la falta de personal suficiente para atender el número de pacientes asignado; (17,18)
la presencia de lesiones o infecciones susceptibles de transmisión en el personal
de salud. (19) Por estas razones, es necesario re-educar al personal de salud sobre
las prácticas de prevención y su importancia; así como monitorear su estricto
cumplimiento.
Medidas específicas
El estudio epidemiológico del brote puede mostrar la presencia de un o varios
factores que causaron o contribuyeron al brote. Las medidas específicas de
corrección de dichos factores pueden ser suficientes para la desaparición del brote. (20-24)
Otras medidas
Es importante poder identificar la causa inmediata del brote, lo más rápidamente
posible para poder iniciar las medidas directas más simples de control. Se
suplementan tales medidas con el refuerzo de las medidas generales, medidas de
aislamiento (si necesario por cohortes) y la vigilancia activa.
Según el tipo de brote algunas veces es necesario acortar las estancias de
los pacientes y cerrar la unidad afectada a nuevas admisiones para disminuir el
riesgo de exposición de pacientes no afectados.
92
Investigación y manejo de un brote epidémico
CONCLUSIONES
Los brotes epidémicos en servicios de salud contribuyen a la carga total de IASS.
La mayoría de las IASS son de tipo esporádico endémico pero siempre existe el
peligro de que se desarrolle un brote epidémico. Los brotes varían en número de
pacientes afectados, rapidez de diseminación y severidad de la infección. Muchos
brotes se autolimitan simplemente con el refuerzo de las medidas generales de
prevención y control de infecciones endémicas. Algunos brotes requieren un
trabajo intenso para descubrir su causa o lograr su control.
El presente trabajo resume los aspectos básicos del proceso de investigación
y control de un brote. Siempre se recomienda la formación de un equipo
multidisciplinario dirigido por un epidemiólogo y conformado por un clínico, un
microbiólogo y la enfermera de control de infección para obtener la información
necesaria para instituir las medidas de control a la brevedad posible.
Conflictos de Interés: LJ, ED, FE. Ningún conflicto de interés.
Reconocimientos: El presente estudio recibió cooperación técnica del
Departamento de Prevención y Control de Infecciones y fue financiado por el
fondo de Investigaciones Clínicas en Infectología, Unidad de Investigaciones
Clínicas en Infectología, Saint Vincent Mercy Medical Center, Toledo, Ohio.
Los autores también desean agradecer la labor editorial y de investigación de
Elizabeth Dejman.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Delgado M, Lardelli P, Arenas CA. Investigación y control de brotes epidémicos. En: Gálvez R,
Delgado M, Guillén JF eds. Infección Hospitalaria. Universidad de Granada. Granada 1993: 331345.
2.
Garcia de Jalón J, Astier P, Polo ME. Escobar E. Estudios de brotes nosocomiales. Anales Sis San
Navarra 2000, 23 (Supl. 2): 49-68.
3.
McGowan J.E., Jr. Laboratory approach to an outbreak of nosocomial infection: systems and
techniques for investigation. In: K.R. Cundy, B. Kieger, E. Hinks and L.A. Miller (ed), Infection
Control: Dilemmas and Practical Solutions. Plenum Press, New York. 1990; 21-31.
4.
Mc Gowan J.E., Jr. New laboratory techniques for hospital infection control. Am J Med 1991; 91
(Suppl 3B): 245S-251S.
5.
Salcedo Miqueleiz MA, Goldaracena Tanco B, Ardanaz Aicua ME, et al. Brote nosocomial y
comunitario de queratoconjuntivitis epidémica en Navarra en el año 1996. Rev Esp Salud Publica
1997; 71: 383-390.
6.
Outbreaks of Hepatitis B virus infection among hemodialysis patients. Califormia, Nebraska and
Texas. MMMW 1996; 45; 285-289.
93
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
7.
Damiáni E, Jáuregui L, Panozo A. Manual de Procedimientos Para la Deteccion de Infecciones
Intrahospitalarias. La Paz: EDOBOL; 2003.
8.
Olajumoke Sule MB, Ludlam HA, Walker CW, et al. A Pseudo-Outbreak of Respiratory Infection With
Acinetobacter Species. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 510-512.
9.
Panlilio AL, Beck-Sague CM, Siege JD, et al. Infections and pseudoinfections due to povidone-iodine
solution contaminated with Pseudomonas cepacia. Clin Infect Dis 1992; 14: 1078-1083.
10. Verweij PE, Voss A, Donelly JP, et al. Woodensticks as the source of a pseudoepidemic of infection
with Rhizopus microsporus var. rhizopodiformis among immunocompromised patients. J Clin
Microbiol 1997; 35: 2422-2423.
11. Perea EJ. Enfermedades infecciosas; patogénesis y diagnóstico. Salvat Editores, Barcelona 1983:
127.
12. Collins CH, Lyne PM, Grange JM. Microbiological methods. Séptima edición. Butterworh,
Heinemann. Oxford 1995: 263-268.
13. Bio-Merieux. La respuesta al control microbiológico en áreas de riesgo. Barcelona 1999.
14. Vila J. Perspectivas actuales y futuras de las técnicas de biología molecular en el estudio epidemiológico
de las infecciones nosocomiales. Enferm Infecc Microbiol Clin 1996; 14: 341-344.
15. Hoffman P.C.P.M. Arrow, et al. False positive blood cultures- association with non sterile blood
collection tubes. JAMA 1976; 236: 2073-2075.
16. Patterson JE, Vechio J, Pantelik EL, et al. Association of contaminated gloves with transmission of
Acinetobacter calcoaceticus var. anitratus in an intensive care unit. Am J Med 1991; 91: 479-483.
17. Harbath S, Sudre P, Dharan S, Cadenas M, Pittet D. Outbreak of Enterobacter cloacae related to
understaffing, overcrowding, and poor hygiene practices. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20:
598-603.
18. Fridkin SK, Pear SM, Williamson TH, Galgiani JN, Jarvis WR. The role of understaffing in central
venous catheter-associated bloodstream infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 150158.
19. Mastro TD, Farley TA, Elliot JA, et al. An outbreak of surgical- wound infections due to group A
streptococcus carried on the scalp. N Engl J Med 1990; 323: 968-972.
20. Johnson S, Samore MH, Farrow KA, et al. Epidemics of diarrhea caused by a clindamycin-resistant
strain of Clostridium difficile in four hospitals. N Engl J Med. 1999; 341: 1645-1651.
21. Hyland M, Ofner-Agostini ME, Miller MA, Paton S, Gourdeau M, Ishak M. Nosocomial Clostridium
difficile-associated diarrhea in Canada: the results of the Canadian Nosocomial Infection Surveillance
Program (CNISP) 1997 NCDAD prevalence surveillance project. Can J Infect Dis 2001; 12:81-8.
22. Riley TV, O’Neill GL, Bowman RA, Golledge CL. Clostridium difficile-associated diarrhoea:
epidemiological data from Western Australia. Epidemiol Infect 1994; 113:13-20.
23. Sherertz RJ, Sullivan ML. An outbreak of infections with Acinetobacter calcoaceticus in burn patients:
contamination of patients’ mattresses. J Infect Dis 1985;151:252-258
24. Siegman-Igra Y, Bar-Yosef S, Gorea A, et al. Nosocomial Acinetobacter meningitis secondary to
invasive procedures: Report of 25 cases and review. Clin Infect Dis 1993; 17:843-849.
94