CERTIFICADO DE INSTALACIÓN RECEPTORA DE AGUA

CERTIFICADO DE INSTALACIÓN RECEPTORA DE AGUA
A
TITULAR
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
NIF
DIRECCIÓN
LOCALIDAD
B
EMPRESA INSTALADORA
NOMBRE EMPRESA
NIF
NOMBRE DEL INSTALADOR
NIF
C
EMPRESA SUMINISTRADORA
NOMBRE:
D
EMPLAZAMIENTO DE LA INSTALACIÓN
TIPO VÍA
NOMBRE VÍA
PROVINCIA
MUNICIPIO
E
Portal
Bis
POBLACIÓN
Esc
Nombre finca
CP
CARACTERÍSTICAS GENERALES
 TUBO ALIMENTACIÓN /
DISTRIBUIDOR PRINCIPAL (mm):
TIPO DE USO
ESC.
 CONTADOR GENERAL (mm):
PISO
Nº VIVIENDAS:
INSTALACIONES RECEPTORAS QUE QUEDAN REGISTRADAS PARA SU CONEXIÓN
(cada línea indica un contrato distinto)
GRUPO



PTA.
IMPULSOR
DERIVACIÓN
CONTADOR
MONTANTE
SI / NO
INDIVIDUAL
El instalador autorizado que suscribe, que pertenece a la empresa
instaladora, CERTIFICA haber ejecutado la instalación de acuerdo con
las prescripciones de la normativa vigente, que le es de aplicación, así
como del
Proyecto
Anexo de fecha
Memoria Técnica de Diseño
Nº LOCALES:
SELLO
Nº CERTIFICADO
SELLO DE LA EMPRESA INSTALADORA
habiendo realizado la prueba de estanqueidad reglamentaria y
verificaciones reglamentarias con resultado favorable.
,
de
de 20
Firma del instalador:
NÚM. PRE-REGISTRO:
NÚM. DOCUMENTO:
CERINSAG (11/2011)
CERTIFICADO DE INSTALACIÓN RECEPTORA DE AGUA
TIPO DE USO (
ESC.
PISO
INSTALACIONES RECEPTORAS QUE QUEDAN REGISTRADAS PARA SU CONEXIÓN
(cada línea indica un contrato distinto)
GRUPO



PTA.
IMPULSOR
DERIVACIÓN
CONTADOR
MONTANTE
SI / NO
INDIVIDUAL
El instalador autorizado que suscribe, que pertenece a la
empresa instaladora, CERTIFICA haber ejecutado la instalación
de acuerdo con las prescripciones de la normativa vigente, que le
es de aplicación, así como del
Proyecto
Anexo de fecha
Memoria Técnica de Diseño
SELLO
Nº CERTIFICADO
SELLO DE LA EMPRESA INSTALADORA
habiendo realizado la prueba de estanqueidad reglamentaria y
verificaciones reglamentarias con resultado favorable.
,
de
de 20
Firma del instalador:
NÚM. PRE-REGISTRO:
NÚM. DOCUMENTO:
CERINSAG (11/2011)