certificado de revisión periódica de instalaciones individuales y

Número de expediente ……………….
CERTIFICADO DE REVIS IÓN PERIÓDICA DE INS TALACIONES INDIVIDUA LES
Y APARATOS NO ALIMEN TADOS DESDE LA RED D E DISTRIBUCIÓN DE GA S
DATOS DEL TITULAR
NOMBRE Y APELLIDOS / RAZÓN SOCIAL: ................................................................................................................. NIF/CIF: ...............................................
DATOS DE LA INSTALACIÓN
EMPLAZAMIENTO DE LA INSTALACIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………….
CP.:…………………………… POBLACIÓN:
………………………………………………………………………………………………………………
NÚMERO DE POLIZA:: ………………………………………… TIPO DE GAS :………………………………………………………………….………….
TIPO DE ALIMENTACIÓN
GAS NATURAL
A GRANEL
GLP ENVASADO
EMPRESA INSTALADORA
NOMBRE:…………………………………………………………………………………………………………….. NIF: ………………………………..
DIRECCIÓN ……………………………………………………………………………………………………. TELEFONO DE CONTACTO:………………..
CATEGORIA:…………………………………….. NÚM. EMPRESA:…………………… EXPEDIDO POR:………………………………………………….
INSTALADOR AUTORIZADO
NOMBRE…………………………………………………………………………………………………………….. … DNI: ……………………………...
CATEGORIA: ……………………………… NÚM. INSTALADOR :………………………………… EXPEDIDO POR: ……………………………………...
INSTALACIÓN REVISADA
NORMA APLICADA:
REAL DECRETO 1853/1993
RECEPTORES REVISADOS
POTENCIA RECEPTOR (kW)
(ÚTIL NOMINAL)
REAL DECRETO 919/2006
RECEPTORES REVISADOS
POTENCIA RECEPTORES (kW)
(ÚTIL NOMINAL)
El instalador autorizado certifica en el dia de hoy que:
Se ha comprobado en sus partes visibles y accesibles la instalación receptora individual de gas arriba
indicada.
Se ha comprobado el funcionamiento de los aparatos de gas conectados a la instalación arriba indicada.
Y que se ha obtenido como resultado que NO EXISTEN ANOMALIAS PRINCIPAL NI SECUNDARIAS
de acuerdo con la norma:
UNE 60670
UNE 60620
Con este certificado se ha de adjuntar copia del impreso de análisis de la combustión.
El plazo de validez de este certificado es de 5 años
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Firma del instalador autorizado
Sello de la empresa instaladora
Informado del resultado de las operaciones
Nombre y firma del cliente o usuario