IRG-8

Modelo IRG-8
CERTIFICADO DE REVISIÓN PERIÓDICA DE INSTALACIÓNES DE
ALMACENAMIENTO DE G.L.P. EN DEPÓSITOS FIJOS.
DATOS DEL TITULAR Y DE LA INSTALACIÓN:
Nombre del titular o representante:
DNI:
Dirección del inmueble:
Población:
C.P:
Suministrador:
Tipo de gas:
Tipo de alimentación (Gas natural, GLP a granel o GLP envasado):
DATOS DE LA EMPRESA INSTALADORA:
Razón Social:
CIF:
Categoría:
Teléfono:
DATOS DEL INSTALADOR AUTORIZADO:
Nombre:
DNI o NIE:
Acreditación:
Teléfono:
TIPO DE INSTALACIÓN
Alimenta a instalación receptora individual
Alimenta a instalación común
Nº de instalaciones individuales:
Domésticas
Domésticas colectivas
Comerciales
Industriales
La persona que suscribe CERTIFICA que, en el día de hoy

Han sido realizadas con resultado FAVORABLE, las comprobaciones establecidas en el
apartado 6.2.1 del la ITC-ICG 03, verificándose su correcta estanquidad y aptitud de uso.
El plazo de validez de este certificado es de 5 años.
OBSERVACIONES
Fecha:
Enterado del resultado de las operaciones
Firma del instalador y sello de la empresa instaladora
Nombre y firma del titular o representante