Tabaquismo: adicción y objetivos del tratamiento

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TraTamienTo anTiTabáquico
Módulo 1
Tabaquismo:
adicción y objetivos del tratamiento
Primera entrega del curso que desarrollará el problema del tabaquismo, tratamientos disponibles y
seguimiento del paciente en la cesación tabáquica en la farmacia. Serán cuatro módulos especiales.
En la edición 192 (diciembre 2011), el cuestionario de evaluación.
Por Dra. María Noble *
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Estados Unidos, alrededor del 20% del total de
muertes son relacionadas al tabaco (500.000
muertes anuales en ese país y cinco millones de
muertes anuales en el mundo), mientras que en
la Argentina mueren 40.000 personas al año por
fumar activamente.
Los datos de mortalidad, aunque útiles, no describen otros efectos del tabaquismo, como morbilidad, incapacidad, costo económico, menor
calidad de vida, efectos del fumar pasivo.
Dejar de fumar es la intervención preventiva,
en adultos, con mayor potencial de prolongar la
vida, aun en personas mayores de 65 años.
En un extraordinario estudio, con 50 años de seguimiento, en una cohorte de médicos británicos,
se demostró una importante ganancia de años de
vida atribuibles a la cesación tabáquica.
Dejando el cigarrillo a los 30 años se ganan 10 años
de vida (efecto similar a no haber fumado), en tanto
que a los 40, 50 y 60 años se ganan nueve, seis y tres
años, respectivamente (Doll R, Peto R. BMJ 2004).
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mpacTo El tabaquismo tiene un enorme
impacto en salud por su prevalencia y por la elevada morbimortalidad que genera, tanto al que
fuma como al expuesto pasivamente.
El 90% de los fumadores comienzan a fumar regularmente en la adolescencia. El 50% comienza
antes de los 18 y el 90%, antes de los 21 años.
En Argentina, según la encuesta del programa VIGIA 2004, fumaba el 34% de la población adulta,
23% de los adolescentes de 12-14 años y 40% de
adolescentes de 15-18 años. Sin embargo, datos
alentadores de la 2ª Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de 2009 muestran un descenso de la
prevalencia, con cifras de 27% en menores de 18
años y 30% en la población de 18-64 años.
En tanto, se evidenció una reducción de la exposición al humo de tabaco ajeno de 52% (2005) a
40,4% (2007), especialmente en las provincias donde rigen leyes de ambientes 100% libres de humo.
El tabaquismo es la principal causa de muerte prevenible en el mundo desarrollado. En los
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Otro estudio demostró, por primera vez en un ensayo
clínico, que una intervención de cesación de tabaco
prolongó la sobrevida en pacientes con obstrucción
de la vía aérea luego de 14,5 años de seguimiento. El
hazard ratio para mortalidad en el grupo de no intervención en relación al grupo de intervención fue 1.18
(IC 1.02-1.37) (Ann Intern Med 2005).
Otro dato a considerar es que no existe un umbral seguro para fumar. Los fumadores de uno a
cuatro cigarrillos por día también tienen mayor
riesgo de muerte, como lo demostró Bjartveit K
(Tob Control. 2005), en un estudio que evaluó el
riesgo de muerte por enfermedades relacionadas
al tabaco en estos fumadores. En esta cohorte
prospectiva noruega, de 23.521 varones y 19.201
mujeres (35 a 49 años), con un seguimiento de
28 años, el HR de muerte por todas las causas
fue en varones 1.57 (1.33-1.84) y en mujeres
1.47 (1.19-1.82), para cardiopatía isquémica 2.74
(2.07- 3.61) y 2.94 (1.75-4.95) respectivamente,
y el HR para cáncer de pulmón en mujeres fue
5.03 (1.81 – 13.98).
Por todo esto, parece claro que los profesionales de
la salud tienen la responsabilidad de diagnosticar y
tratar a sus pacientes fumadores. Sin embargo, sólo
la mitad de ellos reciben consejo de cesación.
Conociendo que el 70% de los fumadores visita al
médico cada año, que el 70% de ellos refieren estar
interesados en abandonar la adicción y que la mayoría reconoce al consejo profesional como una importante motivación para dejar de fumar, queda claro la
cantidad invalorable de oportunidades perdidas.
En la Argentina, el 56% de los fumadores quiere
dejar de fumar y 24.5% están decididos a hacerlo
en el próximo mes. Sin embargo, el equipo de salud está insuficientemente preparado para absorber
esta demanda y realizar una intervención eficaz.
Es preocupante que una situación con esta prevalencia y letalidad reciba tan escasa atención
médica, existiendo terapéuticas costo-efectivas
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y de fácil implementación en un consultorio de
atención primaria y el déficit de formación de pre
y postgrado en esta área.
adicción. Las vías neurofisiológicas más importantes en la dependencia a la nicotina son: dopaminérgica, noradrenérgica, GABAérgica, glutamaérgica y endocannabinoide (C.A. Jiménez
Ruiz, revista de patología respiratoria, 2008).
1) Vía dopaminérgica: la nicotina ejerce su acción sobre receptores acetilcolinérgicos situados
en las membranas de neuronas del área tegmental
ventral (ATV) del mesencéfalo. Estos receptores
están constituidos por cinco cadenas polipeptídicas. Los más numerosos son aquellos formados
por dos cadenas alfa4 y tres cadenas beta2.
Desde los cuerpos neuronales situados en el ATV
del meséncefalo se extienden prolongaciones
axonales hasta diferentes localizaciones del sistema nervioso central: las neuronas situadas en el
córtex cerebral, las neuronas del núcleo accumbens (NA) y las localizadas en el locus ceruleus
(LC). La vía formada por las conexiones neuronales entre los cuerpos del ATV y el NA es la vía
dopaminérgica.
La estimulación de los receptores nicotínicos
producen un incremento en la liberación de dopamina en el núcleo accumbens, generando euforia, mejoría del estado de ánimo, relajación en
momentos de estrés, disminución de la angustia
y de síntomas depresivos, lo cual refuerza el uso
repetitivo de la droga.
El núcleo accumbens está formado por un grupo
de neuronas interconectadas entre sí, distribuidas
en dos partes: el core y el shell. Cuando se inicia
el consumo de tabaco, la nicotina estimula los
receptores nicotínicos de las neuronas del ATV,
liberando dopamina en el Shell, lo que genera la
adquisición de la conducta de consumir tabaco.
En la medida que continúa el consumo, se libera
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mulación de los receptores alfa contribuye a que
no aparezcan síntomas de abstinencia o, lo que es
lo mismo, la falta de liberación de noradrenalina
en el LC genera el síndrome de abstinencia.
Los síntomas de abstinencia más frecuentes son:
deseo imperioso de fumar (puede durar varios
meses), irritabilidad, emociones intensas e inestables, depresión, dificultad para concentrarse,
insomnio, cansancio, mareos, constipación, úlceras orales, resfrío.
La mayoría de los fumadores son adictos a la nicotina, razón por la cual del 85 a 90% de ellos
experimenta síntomas de abstinencia al dejar de
fumar. Estos síntomas alcanzan su máxima intensidad 24 a 48 horas luego de la cesación y van
disminuyendo lentamente en un período de cuatro a 12 semanas.
3) Vías GABAérgica: las neuronas GABAérgicas tienen una acción inhibitoria de las neuronas
dopaminérgicas, impidiendo o disminuyendo la
liberación de dopamina por éstas. De esta forma,
se auto-controla la liberación de dopamina.
4) Vía endocannabinoide: los receptores cannabinoides están situados en las membranas de diferentes células. Existen dos tipos: receptores CB-1,
situados en los adipocitos y SNC, sobre todo en las
del ATV del mesencéfalo, y receptores CB-2, que
se sitúan, además de en las anteriores localizaciones, en los linfocitos.
Estos receptores son activados por los endocannabinoides, que son sustancias que se producen sólo en determinadas circunstancias,
a partir de los fosfolípidos de la membrana
celular. Estas sustancias son producidas por
las propias células, cuando existe una sobreestimulación de sus membranas.
Cuando son sintetizadas, se liberan, estimulando los receptores CB-1 y CB-2, lo cual hace
remitir la hiperestimulacion de la membrana.
Se trata de un mecanismo de auto-regulación
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dopamina, tanto en el shell como en el core del
núcleo accumbens.
El consumo de nicotina se asocia también a una
serie de factores externos (olor del humo, sabor,
sensaciones orofaringeas) y medioambientales
(relaciones sociales, bebidas alcohólicas, estrés),
que sirven para incrementar aún más los niveles
de dopamina en el NA, comportándose como estímulos para el consumo del tabaco.
El incremento de dopamina en el NA lleva a un
aumento en el número de receptores dopaminéricos en las sinapsis del NA, efecto conocido como
tolerancia, y a la aparición de receptores dopaminérgicos extrasinápticos y supernumenrarios.
Cuando estos receptores son ocupados por las
moléculas de dopamina, se incrementan las sensaciones placenteras y de recompensa en el sujeto. Los receptores de nicotina, una vez que han
sido estimulados, permanecen por bastante tiempo en período de desensibilización.
Otros receptores colinérgicos estimulados por la
nicotina son los alfa 7, situados en las membranas
de neuronas dopaminérgicas. Esta estimulación
facilita la liberación de glutamato en el espacio
intersináptico. Ese glutamato causa estimulación
de neuronas dopaminérgicas post-sinápticas, potenciando y prolongando la liberación de dopamina. Hay que tener en cuenta que los receptores
alfa 7 no se desensibilizan tan rápidamente como
los alfa 4 beta 2 y, de esta manera, facilitan que el
estímulo de nicotina se prolongue en el tiempo.
2) Vía nor-adrenérgica: está constituida por las
prolongaciones axonales existentes entre los
cuerpos neuronales del ATV y el LC. La estimulación de los receptores nicotínicos conduce a un
incremento de la liberación de noradrenalina en
el LC. Ésta estimula receptores alfa y beta.
La estimulación de los receptores beta contribuye
a que el fumador memorice los factores externos
que se asocian al consumo de la nicotina. La esti-
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de la excitabilidad de las membranas.
El fumador está sometiendo a las membranas de
sus neuronas dopaminérgicas a un continuo efecto exitatorio, induciendo la producción de endocannabinoides.
objeTivos del TraTamienTo. Por mucho tiempo se
propuso el modelo de etapas de cambio de Prochazka y Di Clemente como marco para comprender la evolución del fumador con respecto a
su adicción. Ese modelo propone las siguientes
etapas por las que atraviesa un fumador
• Precontemplativa: aún no considera dejar de fumar (35-40% de fumadores).
• Contemplativa: planea dejar de fumar en el futuro (35-40%).
• Preparación: planea dejar dentro del próximo
mes (20-30%).
• Acción: dejó de fumar en los últimos 6 meses.
• Mantenimiento: dejó de fumar hace más de 6 meses.
Considerando este modelo, si bien el objetivo primordial del tratamiento de la adicción al tabaco
es el abandono definitivo, se debe tratar al menos
de que el fumador avance a una etapa superior.
En la etapa precontemplativa hay que aconsejar
firmemente dejar de fumar e intentar aumentar
su motivación. En la etapa contemplativa, estimular su motivación e intentar que fije una fecha para dejar de fumar. En de preparación facilitarle técnicas para dejar en forma efectiva. En
las etapas de acción y mantenimiento, alentarlo
para evitar recaídas.
Actualmente, este modelo es discutido fundamentalmente por su pobre performance en predecir cesación,
comparada con otros modelos, y por el hecho que numerosos ex fumadores reportan que dejaron de fumar
en forma inmediata a su decisión, sin un plan.
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Robert West (West R, BMJ. 2006) investigó esto
último en una muestra de fumadores ingleses y
demostró que casi la mitad de los intentos de cesación se llevan adelante sin una planificación, y
que éstos resultan en una cesación más prolongada que aquellos planificados. De los 611 intentos
de cesación realizados entre los seis meses y los
cinco años previos a la encuesta, 65,4% de los
intentos no planificados duraron al menos seis
meses comparados con 42,3% de los planificados OR 2.6,( IC 95% 1.9 - 3.6), resultado que se
mantiene al ajustar por múltiples variables (OR
2.0 IC 95% 1.2 - 3.2).
West propone un modelo basado en la Teoría de la
Catástrofe, proveniente de las matemáticas, que
trata sobre la forma en que las tensiones se desarrollan en un sistema. Esta teoría postula que aun
pequeños disparadores pueden producir cambios
súbitos y catastróficos. Trasladando este modelo
a la cesación, West postula que las creencias, las
experiencias pasadas y la situación actual crean
diversos niveles de tensión motivacional, en cuya
presencia aun pequeños disparadores pueden llevar a la cesación.
Basado en esto, propone que probablemente las
campañas de Salud Pública deberían enfocase en
lo que podría llamarse las 3 T:
1) Crear Tensión motivacional.
2) Disparar (Triggering Actions) acciones en los
fumadores que están en la cúspide de un cambio
respecto a su adicción.
3) Disponer inmediatamente de Tratamientos
como sustitución de nicotina y consejos previos a
que la ayuda sea requerida.
* Secretaria de Educación Médica Continua de la Sociedad
Argentina de Medicina Interna General
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