MEDICINA LEGAL

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Rev Esp Med Legal. 2013;39(1):37---39
REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL
www.elsevier.es/mlegal
CASO MÉDICO-FORENSE
Intoxicación letal suicida con cloroquina夽
Teresa Marrón Moya a,∗ , Vania Camila Landívar Freire b , Gabriel Font Valsecchi c ,
María Jesús Leal Bazán d y Marta Sánchez Fité e
a
Secció d’Anatomia Forense. Servei de Patologia Forense (SPF). Institut de Medicina Legal de Catalunya (IMLC), Barcelona, España
Residente de la Especialidad Medicina Legal y Forense, SPF, IMLC, España
c
Médico Forense, Responsable de la Unitat d’Imatge, SPF, IMLC, España
d
Centre Penitenciari de Joves, Departament de Justícia de Catalunya, Barcelona, España
e
Servei de Laboratori, IMLC,España
b
Disponible en Internet el 5 de julio de 2012
PALABRAS CLAVE
Muerte por
cloroquina;
Suicidio;
Antimalárico;
Enfermedades
autoinmunes
KEYWORDS
Death by chloroquine;
Suicide;
Antimalarial;
Autoimmune diseases
夽
∗
Resumen Es poco habitual encontrar casos de intoxicación por sobredosis aguda de cloroquina
de etiología suicida. Realizamos un análisis de 2 casos de muerte por cloroquina sujetos a
autopsia médico-legal, ambos ocurridos en Barcelona entre enero de 2010 y julio de 2011. De
la totalidad de análisis toxicológicos necrópsicos efectuados en Barcelona durante los 19 meses
se atribuye un 0,16% a la mortalidad por cloroquina.
El levantamiento de cadáver es la clave para poder iniciar la búsqueda toxicológica específica y obtener el diagnóstico. Nuestro estudio y la revisión bibliográfica confirman que en las
intoxicaciones letales por cloroquina los hallazgos morfológicos, como en otras intoxicaciones,
son inespecíficos.
© 2012 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.
Suicide due to chloroquine poisoning
Abstract It is not very common to find cases of suicide due to acute poisoning by an overdose
of chloroquine. An analysis was made of two cases of death caused by chloroquine subjected
to a medical-legal autopsy, both of which took place in Barcelona during the years 2010 and
2011. The frequency of poisoning attributed to chloroquine in the city of Barcelona during the
19 months between January 2010 and July 2011 was established as 0.16% of the mortality by
the Forensic Pathology Department (SPF) of the Catalonian Institute of Legal Medicine (IMLC).
The examination of the scene of death is the key point to be able to initiate the specific
toxicological search to obtain the diagnosis. Our study and the literature review confirmed that
in lethal poisonings due to chloroquine, as in other poisonings, the morphological findings are
non-specific.
© 2012 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.
Presentado como comunicación tipo póster en las XI Jornadas Catalanas de Actualización en Medicina Forense.
Autor para correspondencia.
Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (T. Marrón Moya).
0377-4732/$ – see front matter © 2012 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2012.05.005
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
38
Tabla 1
T. Marrón Moya et al
Valores de referencia de concentración de cloroquina en diferentes fluidos y órganos
Fluido o tejido
Terapéutico
Tóxico
Letal
Sangre
Humor vítreo
Orina
Bilis
Hígado
Riñón
Cerebro
Músculo esquelético
Músculo cardiaco
Contenido estomacal
0,02-0,5 mg/l
0, 5 − 1, 0 mg/ l
3-460 mg/l
5,3 mg/l
20-1.700 mg/l
18-8.410 mg/l
16-1.307 mg/kg
11-1.690 mg/kg
1-100 mg/kg
10-132 mg/kg
23-24 mg/kg
193-1.900 mg/l
2,9-58 mg/kg
0,6-5,8 mg/kg
0,7-7,3 mg/kg
Fuente: tomado de Molina3 .
Introducción
La cloroquina es una 4-aminoquinolina prescrita en el tratamiento y profilaxis del paludismo de viajeros que visitan
países con paludismo endémico1 . Está indicada también en
enfermedades autoinmunes, principalmente para la afectación cutánea y articular (dosis diaria: 3,75 mg/kg/día)2 .
Cabe destacar su estrecho margen de seguridad3 , como se
muestra en la tabla 1.
Ante su uso crónico, la toxicidad a largo plazo puede
producir diferentes efectos secundarios2,4,5 , en cambio la
sintomatología de la intoxicación aguda es de rápida instauración, aproximadamente 30 min. La clínica se inicia con
síntomas inespecíficos, sudoración, disturbios visuales, convulsiones de aparición rápida, hipotensión, arritmia y apnea.
La cardiotoxicidad se refleja en el efecto Quinidina-Like
como inotrópico negativo y con cambios en el electrocardiograma. La parada cardiaca que ocurre tras una o 2 h
de la ingesta, está relacionada con arritmias ventriculares o asistolia. Después de 8 h se relaciona con arritmias
ventriculares, especialmente la torsade de pointes. A nivel
respiratorio se evidencia apnea, disnea o edema pulmonar.
Por toxicidad directa sobre el sistema nervioso central o por
isquemia cerebral provoca somnolencia y convulsiones. El
efecto tóxico directo sobre la membrana celular produce
transporte intracelular de potasio, que se traduce en hipopotasemia cuya gravedad dependerá de la severidad de la
intoxicación6 .
Los objetivos del estudio fueron analizar 2 casos de
muerte por cloroquina ocurridos en Barcelona en los años
2010 y 2011, sujetos a investigación judicial y a autopsia
médico-legal, con estudios histopatológico y toxicológico.
Así mismo, se realiza una revisión retrospectiva de los datos
de expedientes del Servicio de Patología Forense (SPF) del
Instituto de Medicina Legal de Cataluña (IMLC) en el período
del año 2010 hasta julio del 2011, para valorar la frecuencia
de la intoxicación por cloroquina en un lapso de 19 meses, en
relación al total de análisis toxicológicos necrópsicos practicados.
Descripción médico-forense
Caso 1
Varón de 47 años, con antecedentes de síndrome de inmunodeficiencia adquirida y síndrome de Sjögren, hallado muerto
en su domicilio. En el levantamiento de cadáver se encontraron frascos y blisters vacíos de cloroquina y diazepam. La
autopsia demostró edema y congestión pulmonar con peso
pulmonar combinado de 1.290 g, así como hallazgos inespecíficos, los diagnósticos se confirmaron histológicamente. El
estudio toxicológico se realizó a partir de extracción en fase
sólida determinado mediante cromatografía de gases acoplado a espectrometría de masas. Los resultados mostraron
una concentración letal de cloroquina en sangre (> 20 mg/l)
y concentración en rango terapéutico de diazepam en sangre
(0,54 mg/l).
Caso 2
Mujer de 80 años, encontrada muerta en el domicilio con
un escenario sospechoso de intoxicación por hallarse varios
blisters vacíos de cloroquina, medicación presumiblemente
prescrita para un hijo con antecedentes de lupus eritematoso sistémico. Se halló carta de despedida en el lugar
del hecho. La necropsia evidenció hallazgos inespecíficos
como edema y congestión pulmonar, con peso pulmonar
combinado de 885 g. El estudio toxicológico se llevó a cabo
mediante la técnica anteriormente explicada. Se evidenció
una concentración letal de cloroquina en sangre (> 20 mg/l)
y una concentración de etanol en sangre de 0,11 g/l.
Las conclusiones médico-legales fueron que se trataba de
muertes violentas de etiología suicida debidas a una insuficiencia respiratoria aguda por edema pulmonar secundario
a una intoxicación por cloroquina.
De la totalidad de análisis toxicológicos necrópsicos
(n = 1.224) practicados a muestras de cadáveres judiciales
en Barcelona, durante los 19 meses, se atribuye un 0,16%
(n = 2) a la mortalidad por cloroquina.
Discusión
Si bien la cloroquina se conoce desde 1934, la intoxicación
por sobredosis aguda es rara en nuestro medio, a diferencia
de África y Francia7 , donde es utilizada con relativa frecuencia como método de intento de suicidio. En España está
disponible bajo su forma oral, en comprimidos de 250 mg,
manejándose dosis en el tratamiento de enfermedades autoinmunes de 250 a 500 mg/día. La intoxicación con cloroquina
a dosis superiores a 30 mg/kg o la ingesta de 2 g es potencialmente letal.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Intoxicación letal suicida con cloroquina
Presenta una rápida absorción del 90% en el tubo digestivo, observándose un pico sérico entre 1,5 a 3 h después
de la ingesta, pero se han documentado casos con un
período de agonía en la primera hora8,9 . Es importante considerar que la mortalidad global de la cloroquina es de
un 10%, a pesar de un tratamiento adecuado (lavado gástrico, carbón activado, adrenalina, ventilación mecánica y
diazepam)8,10 .
La toxicidad cardiaca de la cloroquina disminuye la
contractibilidad miocárdica, empeora la conductividad, disminuye la excitabilidad y favorece los mecanismos de
reentrada6 , pero no comporta una traducción morfológica
que pueda evidenciarse en la necropsia.
Cuando no se dispone de estudio electrocardiográfico
en los sujetos intoxicados por cloroquina, como es nuestra casuística, no se podrá determinar si intervino o no un
mecanismo arritmogénico en la causa de la muerte.
La hipopotasemia en la intoxicación por cloroquina, está
en relación a la severidad de la intoxicación y a la clínica
cardiovascular11,12 . No obstante, el comportamiento postmortem del potasio en sangre hace poco fiable su utilización
en la patología forense.
Comparando los hallazgos encontrados en las autopsias
con los observados en otros estudios, no hallamos otros
signos morfológicos inespecíficos como la coagulación intravascular diseminada, diagnóstico reportado en diferentes
publicaciones13,14 .
El estudio toxicológico de ambos casos demuestra una
concentración letal de cloroquina en sangre > 20 mg/l,
siendo el valor superior a 3 mg/ml mortal4 .
La causa morfológica inmediata de muerte en ambos
casos fue la presencia de edema agudo de pulmón, hallazgos
inespecíficos también observados por Ndiaye14 .
A pesar de las limitaciones dadas por los pocos casos estudiados y considerando que la intoxicación por cloroquina es
muy poco frecuente, se hace posible establecer las siguientes conclusiones:
--- Nuestro estudio y la revisión bibliográfica confirman que
en las intoxicaciones letales por cloroquina los hallazgos
morfológicos, como en otras intoxicaciones, son inespecíficos.
--- El levantamiento de cadáver, la autopsia y el análisis
toxicológico dirigido son la clave para poder llegar al
diagnóstico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
39
Agradecimientos
Por la excelente contribución profesional, a la Dra. Concepción Dasí Martínez (histopatóloga del Instituto Nacional
de Toxicologia y Ciencias Forenses, Barcelona, España); y
a los Dres. F. Xavier Llebaria Enrich y Antonio Soler Murall
(médicos forenses de Barcelona, IMLC).
Institut de Medicina Legal de Catalunya (IMLC), Barcelona, España.
Bibliografía
1. Frederique Jacquerioz A, Ashley Croft M. Fármacos para la
prevención del paludismo en viajeros (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus. Oxford: Update Software
Ltd; 2009.
2. Tutor-Ureta P, Yebra-Bango M. Los antimaláricos en las enfermedades sistémicas. Rev Clin Esp. 2005;205:230---2.
3. Molina DK, Chloroquine. En: Molina DK, editor. Handbook of
forensic toxicology for medical examiners. New York: CRC Press;
2010. p. 61.
4. Pérez Gutiérrez S, Borrero Martín JJ, Chinchón Lara I, Vargas
Lebrón C, Casado Chocan JL, Muñoz Arias G, et al. Miopatía por
cloroquina. Rev Esp Patol. 2004;37:321---4.
5. Quijada Fumero E, Pareja Ríos A, Mantolán Sarmiento C, Cordovés Pérez LM, Losada Castillo MJ, Serrano García MA. Protocolo
de despistaje de efectos adversos de antipalúdicos. Arch Soc
Canar Oftal. 2007;18:10---5.
6. Hermosa González A, García Pérez N. Sustancias altamente tóxicas. En: Grupo de trabajo de intoxicaciones. Madrid: Ergon;
2008. p. 107---23.
7. Keller T, Schneider A, Lamprecht R, Aderjan R, Tutsch-Bauer
E, Kisser W. Fatal chloroquine intoxication. Forensic Sci Int.
1998;96:21---8.
8. Ferrer Dufol A, Gil Gómez I, Ortas Nadal MR, Sánchez Miret JI,
Aráiz Burdío JJ, Toyas Miazza C. Intoxicación aguda por cloroquina, potencialmente letal. Med Intensiva. 2003;27:249---51.
9. Musshoff F, Madea B. Demostration of a chloroquine fatality
after 10-month earth-grave. Forensic Sci Int. 2002;125:201---4.
10. Reddy VG, Sinna S. Chloroquine poisoning: report of two cases.
Acta Anaesthesiol Scand. 2000;44:1017---20.
11. Muhm M, Stimpfl T, Malzer R, Mortinger H, Binder R, Vycudilik
W, et al. Suicidal chloroquine poisoning: clinical course, autopsy
findings, and chemical analysis. J Forensic Sci. 1996;41:1077---9.
12. Clemessy JL, Favier C, Borron SW, Hanstson PE, Vicaut E, Baud
FJ. Hypokalemia related to acute chloroquine ingestion. Lancet. 1995;346:877---80.
13. Payen C, Monnin L, Pulce C, Descotes J. Bone marrow aplasia following acute poisoning with chloroquine-proguanil. Clin
Toxicol (Phila). 2008;46:1085---7.
14. Ndiaye N, Petrognani R, Diatta B, Seck M, Theobald X, Adnet P.
Chloroquine poisoning with respiratory distress and fatal outcome. Ann Fr Anesth Reanim. 1999;18:683---5.