Estímulo del Nervio Sacro para las Anormalidades del Piso Pélvico

Estímulo del Nervio Sacro
para las Anormalidades del
Piso Pélvico Posterior
7
Janelle Evans MD
Mickey Karram MD
Video Clips en DVD
7-1Técnica para la Colocación de la
Evaluación Preliminar del Nervio (EPN)
en el Entorno del Consultorio Bajo
Anestesia Local
7-2Técnica para el Implante en Etapa I Bajo
Fluoroscopio
7-3Implantación del Sistema Total
Introducción
El estímulo del nervio sacro (ENS) primero fue descrito en 1981 por Tanagho y Schmidt
como potencial “marcapasos de la vejiga” en la cual los estímulos eléctricos pulsátiles
se administran a las raíces del nervio S3, de modo tal que regula muchas de las funciones de las redes neurales del piso pélvico. Desde su aprobación como dispositivo
médico en 1994 en Europa y en 1997 en los Estados Unidos, el estímulo del nervio
sacro (ENS) ha sido utilizado en una variedad de trastornos de la micción alrededor
del mundo y para los síndromes de dolor crónico en Europa. El dispositivo InterStim
(Medtronic, Inc., Minneapolis, Minnesota) ha sido aprobado previamente para el tratamiento de la urgencia, frecuencia, deseo de la incontinencia urinaria y la retención
urinaria no obstructiva. Los estudios también han demostrado un efecto positivo sobre la disfunción defecatoria, específicamente, la incontinencia fecal y los trastornos
de la urgencia fecal así como la constipación refractaria. De acuerdo con estos datos,
la FDA ha agregado recientemente la incontinencia fecal como indicación aprobada
para la colocación del InterStim. Se ha utilizado para esta indicación en Europa por
varios años.
El mecanismo detrás de ENS todavía está, por lo general, confuso. La meta del dispositivo es proporcionar el estímulo a las raíces del nervio S3 que pasan a través del
agujero S3. La raíz del nervio sacro contiene una variedad de nervios motores somáticos, aferentes, y eferentes. Estas raíces espinales son parte de la red que controla la
micción y la función intestinal a través de las trayectorias aferentes sensoriales, de los
parasimpáticos, y motoras. Se postula que la neuromodulación permite la inhibición
de algunas señales neurológicas a las vías reflejas de la vejiga (Fig. 7-1).
Cada vez más, la literatura en la disfunción defecatoria apoya el uso de la neuromodulación para los pacientes con síntomas refractarios a las máximas terapias
conservadores. El alcance del uso ha sido extendido a la urgencia fecal, a la incontinencia fecal, y a la constipación severa con tasas impresionantes de éxito al terminar
el seguimiento.
111
112
Anormalidades del Piso Pélvico Posterior
Tronco lumbosacro
Plexo aórtico
Tronco y ganglios
simpáticos
Plexo hipogástrico superior
Nervios
esplácnicos sacros
(parasimpático)
Nervios esplácnicos pélvicos
(parasimpático)
Nervio
cutáneo
femoral
posterior
Plexo hipogástrico inferior
Plexo rectal
Nervio
ciático
Colon
sigmoide
Plexo
uterovaginal
Útero
Vejiga
Recto
no
el a
d
dor
a
v
e
El
Plexo vesical
Ano
Nervio pudendo
Nervio dorsal del clítoris
Nervios labiales posteriores
Nervio anococcígeo
Nervio perineal
Nervio rectal inferior
Figura 7-1
Distribución anatómica de la relación de los nervios pélvicos que se presentan desde la espina dorsal sacra.
En marzo de 2010, Wexner y col. publicaron un estudio de cohorte prospectivo
donde investigaron la ENS para la incontinencia fecal en 120 pacientes quienes tenían
un promedio mayor de dos episodios de fuga de heces por semana. Este ensayo multicéntrico demostró una mejoría > 50% de los síntomas y una progreso objetivo en la
reducción de los episodios de incontinencia por semana. Además, evaluaron cambios
en los síntomas de urgencia y mejora en el puntaje de la calidad de vida (CDV) cuando
fueron comparados con las de la línea basal usando la calidad de vida de la incontinencia fecal (CVIF) y con los cuestionarios del índice de severidad de la incontinencia
fecal (ISIF).
Estímulo del Nervio Sacro para las Anormalidades del Piso Pélvico Posterior
113
7
Cada paciente del estudio experimentó la implantación por etapas del dispositivo
de InterStim, y si los registros diarios intestinales demostraban una reducción > 50% de
los episodios incontinencia en el período de prueba, el generador pulsátil implantable
(GPI) permanente entonces era colocado. Después de la implantación permanente,
83%, 85%, y 87% en 1, 2 y 3 años, respectivamente, describieron una reducción > 50%
de los episodios de incontinencia. La continencia completa fue reportada en el 41 % de
los pacientes.
La calidad de la vida fue evaluada en intervalos estándares. Para las escalas y las
subescalas de la CVIF y el ISIF, la mejora de la calidad de vida fue documentada extensamente. Los efectos adversos reportados eran leves y, por lo general, estaban relacionados con el dolor incisional de la colocación del GPI.
Una revisión de Cochrane en 2009 evaluó los datos disponibles sobre el uso de la
ENS para la incontinencia fecal (IF). Fue incluida en su análisis la cuantificación de los
episodios de incontinencia, la imagenología y las modalidades funcionales tales como
ultrasonido y manometría para evaluar la mejora, y los resultados de una variedad de
cuestionarios de CDV de la continencia usados en los estudios revisados. Todos los
estudios fueron ciegos en lo referente a cuándo el dispositivo estaba en la posición de
apagado o encendido. Todos los estudios reportaron que la mayoría de los sujetos tienen un número de avance significativo de los episodios de incontinencia. El puntaje de
incontinencia de la Clínica de Cleveland observaron que la mayoría de los pacientes reportaron progresos en los puntajes con el estímulo del dispositivo, con una disminución
promedio del puntaje (indicando mejoría) de 10.5 a 8.3. Cada estudio utilizó diferentes
escalas de CDV; sin embargo, todos los estudios reportaron mejora estadísticamente
significativa en el estilo de vida, de afrontamiento, y en los síntomas depresivos.
Las medidas sustitutivas, tales como la manometría anal, también fueron evaluadas en la revisión. La presión anal de reposo y las presiones de contracción máxima
fueron mejoradas cuando el dispositivo estaba en la posición de “encendido”. Además,
la percepción sensorial a la distensión rectal aumentó significativamente con el ENS.
Las complicaciones del dispositivo eran raras, pero incluían dolor desde el dispositivo e infección recurrente del área del implante. En general, la revisión obviamente
indicó que todavía había escasa evidencia para promover el uso universal, pero más
investigaciones con soportes en el campo establecerán datos más concluyentes.
En 2004, Jarret y col. publicaron una revisión completa de la literatura de la ENS
para la incontinencia fecal y la constipación basados en múltiples series de casos y estudios cruzados. Para la incontinencia fecal, 266 casos de pacientes que habían fallado
con la terapia conservadora fueron analizados. La revisión de la literatura demostró
que 41% a 75% de los pacientes tenían continencia completa de heces sólidas y líquidas
y 75% a 100% reportaron mejoría significativa en los síntomas (> 50 % de reducción).
Los pacientes también reportaron un progreso en el puntaje de la CDV después de la
implantación y mostraron una capacidad mejorada de prolongar el deseo de defecar
por los puntajes de incontinencia de la Clínica de Cleveland.
Vaizey y col. demostraron una disminución de los síntomas relacionados con la
urgencia en asociación con las contracciones colónicas de alta presión. Consecuentemente, la respuesta del esf ínter anal para estos aumentos colónicos en la presión en
general fue de relajaciones menores del esf ínter anal y mejora en la continencia.
En algunos estudios aparece un aumento en las presiones anales máximas de reposo, que pueden apoyar la teoría de que el ENS tiene un efecto de consolidación a
través de las rutas aferentes sensoriales además del músculo estriado. Sin embargo,
esto no tiene soporte consistente en la literatura, y el mecanismo verdadero todavía
permanece confuso.
Oom y col., en 2010, también abordaron de si el ENS para la incontinencia fecal está indicado en los pacientes con lesión conocida del piso pélvico causada por
trauma obstétrico u otro. Los estudios anteriores habían excluido a los pacientes con
114
Anormalidades del Piso Pélvico Posterior
disrupción conocida del esf ínter u otros defectos anatómicos importantes. En este
estudio, un cohorte de 46 participantes fue evaluado minuciosamente por los defectos
del piso pélvico antes de la implantación del InterStim. La integridad del esf ínter y del
músculo del piso pélvico fueron evaluados con ultrasonido transperineal tridimensional (3D). Veintinueve participantes habían documentado la disrupción del esf ínter
anal externo (EAE) con o sin historia anterior de desgarro obstétrico o de cirugía anal.
En un período de seguimiento de 32 meses, una mejora de moderada a excelente fue
reportada en el 81 % de los pacientes. Además, no había diferencia entre esas mujeres
con lesión documentada versus el EAE intacto.
Además de toda la evidencia prometedora de que los episodios de incontinencia
están marcadamente disminuidos por la ENS en los pacientes con una buena respuesta
a la prueba, también hay un creciente cuerpo en la literatura que refuta el efecto del
mecanismo placebo. Kenefick y col., en 2006, demostraron un retorno rápido a la incontinencia basal en el caso de que el dispositivo fuese apagado de una manera ciega.
Técnica para la Colocación del Dispositivo
La implantación de un dispositivo de ENS es un proceso de dos etapas, compuesto
por una fase preliminar o de prueba y una fase final de implantación (Etapa II). La fase
de prueba se puede hacer de una manera mínimamente invasiva en el consultorio o
en el quirófano (Q). La necesidad de la guía fluoroscópica para ayudar a la colocación
apropiada de los plomos depende de la dificultad de la colocación y de la preferencia
del cirujano.
El dispositivo mismo, actualmente de segunda generación, consta de un estimulador a pilas con una vida media de 4 años. El procedimiento preliminar (Etapa I) ha
implicado históricamente la colocación de un plomo permanente en el agujero S3
bajo guía fluoroscópica en el quirófano. Una serie de cuatro electrodos está presente
en el alambre permanente (o crónico) para ayudar a la colocación apropiada y a la
señal de monitorización. El éxito del dispositivo es medido por la mejora en porcentaje con el estímulo, específicamente, una mejora > 50% en los síntomas después de la
implantación temporal llevará a la implantación permanente. El éxito del dispositivo
permanente se aproxima a la sensibilidad de 100% cuando el dispositivo de prueba es
efectivo por estos estándares. Si el plomo no produce una respuesta adecuada, puede
ser removido fácilmente en el entorno del consultorio o en un encuadre de cirugía
ambulatoria.
Más recientemente, se ha popularizado la implantación preliminar de un plomo
temporal en el entorno del consultorio, conocida como evaluación preliminar del
nervio (EPN). La colocación correcta se basa en las respuestas motoras y sensoriales
(Tabla 7-1), pero también se puede colocar bajo fluoroscopia si esta disponible. El
período de prueba es generalmente de 1 a 2 semanas dependiendo del trastorno y de
la percepción del paciente acerca de su éxito. Si ocurre una mejora sintomática, el paciente puede proceder a la implantación quirúrgica del generador de pulso eléctrico
en la parte superior de las nalgas (implantación del sistema total).
Tabla 7-1 Clasificaciones y Respuestas de la Raíz Nerviosa
Raíz
S2
Piso Pélvico
Contracciones del esfínter anal
S3
“Grito” vistos como un tirón en la
hendidura glútea
S4
“Grito” vistos como un tirón en la
hendidura glútea
Extremidad Inferior
Flexión plantar, rotación lateral de la
pierna
Movimiento del dedo gordo del pie
Ninguno
Sensorial
Sensación lateral de la
pierna y de la nalga
“Sensación de asiento
de bicicleta” (recto y
vagina)
Sensación de tirón
rectal