Dermatomiositis juvenil d`inici precoç

C AS CLÍNI C
Dermatomiositis juvenil d’inici precoç
Alicia Mainou-Pintó 1, Carlos Mainou-Cid 1, Fernando Plaza-Martín 1, Joan Ros-Viladons 2, Jordi Antón-López 2
Unitat de Pediatria. EAP Sarrià/Vallvidrera/Les Planes. Barcelona. 2 Unitat de Reumatologia Pediàtrica. Servei de Pediatria. Hospital
Sant Joan de Déu. Universitat de Barcelona. Esplugues de Llobregat (Barcelona)
1
RESUM
Introducció. La dermatomiositis és una vasculopatia sistèmica, d’origen autoimmune, que afecta sobretot els músculs i la pell. Té una incidència de 0,2/100.000. El símptoma més freqüent és la debilitat de la musculatura
proximal i l’aparició d’un exantema típic. El diagnòstic es
basa en el compliment dels criteris de Bohan i Peter
(1975). El tractament de primera línia són els corticoides.
El pronòstic de les formes agudes i tractades sol ser favorable en el 80% dels casos, amb remissió dels símptomes
al cap de dos anys. Hi pot haver recidives.
Cas clínic. Es presenta un pacient de sexe masculí de 2
anys i mig amb pèrdua progressiva de força muscular i dolor a la part proximal d’extremitats inferiors, de 3 setmanes
d’evolució. En els darrers 15 dies, apareix una erupció a
cara i mans. Com a proves complementàries destaquen:
analítica sanguínia amb elevació ALT, AST, LDH, CPK i aldolasa, electromiograma amb patró miopàtic, ressonància
nuclear magnètica de cintura escapular amb edema muscular i biòpsia muscular normal. Després de fer tractament
amb prednisona, cloroquina, omeprazole i suplements de
calci i vitamina D, té una evolució favorable i ha recuperat
gradualment totes les habilitats musculars perdudes.
Comentaris. Es presenta un cas clínic que, encara que típic
per la forma de presentació, no ho és tant per l’edat d’inici.
La dermatomiositis sol ser una malaltia de diagnòstic hospitalari, tot i que, coneixent bé les peculiaritats de la simptomatologia, la sospita i la confirmació pot arribar del pediatre d’atenció primària, com en el cas publicat.
Paraules clau: Dermatomiositis. Debilitat muscular. Exantema cutani. Vasculitis.
DERMATOMIOSITIS DE COMIENZO PRECOZ: A PROPÓSITO DE UN CASO
Introducción. La dermatomiositis es una vasculopatía sistémica, de
origen autoinmune, que afecta sobre todo a músculo y piel. Su
incidencia es de 0,2/100.000. El síntoma más frecuente es la
debilidad de la musculatura proximal y la aparición del exantema
típico de esta enfermedad. El diagnóstico se basa en el cumplimiento de los criterios de Bohan y Peter (1975). El tratamiento de
primera línea son los corticoides. El pronóstico en las formas agudas y tratadas suele ser favorable en el 80% de los casos, con
remisión de la sintomatología a los 2 años. Puede haber recidivas.
Caso clínico. Presentamos un paciente varón de 2 años y medio de
edad con pérdida de fuerza muscular progresiva y dolor en el área
Correspondència:
Dr. Carlos Mainou Cid
CAP Sarrià, Bonaplata 54-58. 08034 Barcelona
[email protected]
proximal de las extremidades inferiores, de 3 semanas de evolución. En los últimos 15 días le aparece una erupción en cara y
manos. Como pruebas complementarias destacan: analítica sanguínea con elevación de ALT, AST, LDH, CPK y aldolasa, electromiograma mostrando un patrón miopático, resonancia nuclear
magnética de cintura escapular con edema muscular, y biopsia
muscular normal. Tras el tratamiento con prednisona, cloroquina,
omeprazol y suplementos de calcio y vitamina D su evolución es
favorable, y recupera paulatinamente todas las habilidades musculares perdidas.
Comentarios. Se presenta un caso clínico que, aunque es típico en
cuanto a la forma de presentación y la sintomatología, no lo es
tanto por la edad de su comienzo. La dermatomiositis suele ser
una enfermedad de diagnóstico hospitalario, aunque, conociendo
bien las peculiaridades de su sintomatología, su sospecha y confirmación puede llegar del pediatra de atención primaria, como en
el caso publicado.
Palabras clave: Dermatomiositis. Debilidad muscular. Exantema
cutáneo. Vasculitis.
EARLY-ONSET JUVENILE DERMATOMYOSITIS
Introduction. Dermatomyositis is a systemic vasculopathy of
autoimmune origin that affects especially muscle and skin. Its
incidence is 0.2/100,000. The most frequent symptom is a
progressive proximal muscle weakness and a typical skin rash.
The diagnosis is based on the Bohan and Peter criteria (1975).
The first line of treatment is with steroids. The prognosis of the
acute and treated forms is favourable in 80% of patients with
remission in 2 years, although there is risk of recurrence.
Clinical observation. A 2.5 year-old boy presented with a 3-week
history of progressive loss of muscle strength and pain in the
proximal the lower limbs. Two weeks prior to presentation, a rash
developed on his hands and face. Diagnostic work-up showed
elevated ALT, AST, LDH, CPK and aldolase, abnormal electromyography with myopathic pattern, magnetic resonance of scapular
area with muscle edema, and normal muscle biopsy. He was
treated with prednisone, chloroquine, omeprazole, calcium
supplements and vitamin D, with good evolution and progressive
recovery of muscular strength.
Commentary. Although this case presented with typical symptoms,
of dermatomyositis, the young age of the patient is unusual. Dermatomyositis is usually diagnosed in the hospital setting; however,
as highlighted by this case, awareness of the disease and its clinical presentation may facilitate its diagnosis and treatment by the
primary care pediatrician.
Key words: Dermatomyositis. Muscle weakness. Skin rash.
Vasculitis.
Treball rebut:
12.04.2010
Treball acceptat: 11.10.2010
Mainou-Pintó A, Mainou-Cid C, Plaza-Martín F, Ros-Viladons J, Antón-López J.
Dermatomiositis juvenil d’inici precoç
Pediatr Catalana 2010; 70: 158-161.
158
PEDIATRIA CATALANA Any 2010 Volum 70
Dermatomiositis juvenil d’inici precoç
Introducció
La dermatomiositis juvenil és una vasculopatia sistèmica, d’origen autoimmune, que afecta preferentment
la pell i els músculs, i que té com a símptoma primordial l’aparició de debilitat muscular proximal progressiva 1. Té una incidència de 0,2/100.000, representa el
5% de les col·lagenosis en joves menors de 15 anys i
té un predomini clarament femení (4,5/1) 2-3. Quant a
l’edat més freqüent d’aparició, presenta dues puntes,
als 6 i als 12 anys; el cas més precoç publicat en la
literatura és una pacient de 2,5 anys d’edat 4-5.
Tot i que té una etiologia desconeguda, els estudis actuals suggereixen una patogènia autoimmune i una predisposició genètica, i s’associa a antígens d’histocompatibilitat com el B8, DRB1*0301, DQA1*0501 i el
DQA1*0301, així com a polimorfismes en determinades
citocines com el 308A del TNF·, entre altres 6-8. La lesió
fonamental, i que condicionarà tota la seqüència de
fets, és una vasculitis per immunocomplexos (afectació
endotelial del capil·lar muscular). Aquesta, a través
d’una isquèmia, provocarà, d’una banda, una destrucció muscular i, d’una altra, un procés inflamatori, que
desencadenaran tot l’entramat simptomàtic. De tota
manera, sembla que hi ha un factor desencadenant,
possiblement infecciós, i es barregen moltes hipòtesis
sobre aquests agents, entre els quals destaquen els
enterovirus, el Toxoplasma gondii, els estreptococs del
grup A, el virus herpes simple, el virus de l’hepatitis A,
els virus de la influença A i B, els virus de la parainfluença 1 i 3, el Mycoplasma, el virus del xarampió, el
citomegalovirus i el VIH 4, 8.
El conjunt simptomàtic es caracteritza sobretot per
l’afectació muscular proximal i cutània, i aquesta última
la distingeix de les polimiositis 4. Les alteracions en
l’electromiograma i l’elevació dels enzims musculars
(ALT, AST, CPK, aldolasa i LDH) tradueixen les manifestacions musculars, que inclouen dolor i pèrdua de
força progressiva, sobretot, en la musculatura proximal.
El diagnòstic es basa en el compliment dels criteris de
Bohan i Peter (1975) (Taula I). Respecte a les proves
complementàries, cal destacar la presència d’anticossos antinuclears, com l’antiJo-1, en un 30-35% dels
pacients 1. Entre les troballes electromiogràfiques típiques, presents en un 93-96% dels casos, destaquen
fibril·lació espontània, potencials d’unitat motora polifàsics de baixa amplitud i curta durada, i descàrregues pseudomiotòniques a l’estimulació muscular. La
histologia és patològica en el 79% dels pacients. En
la fase aguda apareix un infiltrat inflamatori a l’àrea
intersticial i vasculitis amb fenòmens isquèmics per
oclusió de la llum vascular, a més de degeneració de
les fibres musculars 9-10.
La base del tractament són els corticoides administrats
en forma de bols (metilprednisolona) o contínuament
(prednisona), segons la resposta clinicoanalítica. Com
a coadjuvant o en cas de falta de remissió, s’hi pot
PEDIATRIA CATALANA Any 2010 Volum 70
TAULA I
Criteris de Bohan i Peter
per al diagnòstic de dermatomiositis
CRITERIS
1. Debilitat muscular proximal simètrica
2. Elevació dels enzims musculars
3. Canvis electromiogràfics típics de miositis
4. Rash típic
5. Biòpsia muscular que demostri miositis inflamatòria
Per al diagnòstic de DERMATOMIOSITIS
- És imprescindible la presència de rash cutani.
- Diagnòstic segur amb 4 criteris.
- És probable amb 3 criteris.
- És probable amb 2 criteris.
afegir un immunosupressor, com l’azatioprina, la ciclofosfamida o el tacròlim, encara que el més utilitzat és
el metotrexat. La hidroxicloroquina també és molt
eficaç en les formes refractàries o en les que domina
l’afectació dèrmica 11. El tractament se suspendrà
davant la remissió completa de la simptomatologia.
L’efectivitat de la gammaglobulina endovenosa o fins i
tot subcutània és contradictòria. En tot cas, es pot
utilitzar com a alternativa en formes rebels al tractament 11. Últimament s’ha estat assajant amb infliximab,
un anticòs monoclonal antiTNF· en els casos refractaris amb calcinosis, amb resultats molt prometedors 12.
Finalment, no es poden oblidar les mesures de sustentació, com els suplements de calci i vitamina D, en
els tractaments llargs amb corticosteroides.
En el 80% dels casos el pronòstic és favorable després
de dos anys de tractament. Hi pot haver recidives, i
entre el 5% i el 10% dels casos desenvolupen una altra
connectivopatia. La seqüela més freqüent és l’aparició
de calcinosis. La mortalitat és rara, del 2% dels casos,
causada principalment per perforació gastrointestinal,
insuficiència respiratòria o sobreinfecció (sèpsia, pneumònia) 2, 8-9.
Presentem aquest cas que, si bé no crida l’atenció per
la forma tan típica de presentació, sí que ho fa per la
precocitat en l’edat d’aparició.
Cas clínic
Es tracta d’un pacient home de 2 anys i mig, adoptat
d’origen rus, que ingressa a l’hospital, derivat pel seu
pediatre d’atenció primària amb sospita de dermatomiositis, davant un quadre clínic de pèrdua de força
muscular progressiva i dolor a l’àrea proximal de les
extremitats inferiors, de 3 setmanes d’evolució. Durant
aquest temps s’ha mantingut afebril, i els últims 15
dies li apareix una erupció a la cara i les mans. En l’exploració feta a l’ingrés, destaca un bon estat general. A
nivell cutani presenta pàpules sobre àrees d’extensió a
les mans (artells) principalment a la mà esquerra, sug159
Mainou-Pintó A i col·ls.
Fig. 1. Eritema periunguial i pàpules de Gottron.
En l’analítica de sang criden l’atenció els paràmetres:
ALT 71 UI/L (10-40 UI/L), AST 177 (15-45 UI/L) UI/L,
GGT 9 UI/L (11-34 UI/L), LDH 1830 UI/L (340-670
UI/L), fosfatasa alcalina 143 UI/L (65-260 UI/L), CPK
3389 UI/L (55-370 UI/L) i aldolasa 63 UI/L (1,7-4,9
UI/L). L’electromiograma (EMG) mostra un patró miopàtic. En la ressonància nuclear magnètica (RNM) de cintura escapular s’observen a nivell bilateral canvis d’aspecte edematós que afecten la musculatura del
manegot dels rotatoris, braços, pectorals i probablement intercostals. La biòpsia muscular és normal. Es fa
una consulta a Oftalmologia, i s’evidencia pol anterior
sense alteracions, absència de signes d’uveïtis o alteracions retinianes, i fons d’ull normal. S’inicia tractament
amb tres bols intravenosos de metilprednisolona a 30
mg/kg/dosi/24 h, i es prossegueix amb prednisona oral
a 2 mg/kg/dia, que es manté durant un any. També
s’afegeix hidroxicloroquina oral a dosis de 5-7 mg/kg/24
h (100 mg / 24 h), per l’afectació dèrmica, durant un
any i mig, metotrexat oral a 10 mg/m2/setmana (7,5
mg/setmana), com a coadjuvant durant un any, omeprazole i suplements de calci i vitamina D. L’evolució, tot
i que lenta, ha estat favorable, ja que la simptomatologia
ha remès gradualment i el pacient ha recuperat totes
les habilitats musculars perdudes aproximadament al
cap de sis mesos d’iniciar el tractament.
Discussió
Encara que tradicionalment la dermatomiositis ha
tingut un diagnòstic hospitalari fet en pacients que
ingressen per a estudi d’hipotonia o dificultat en la
marxa, coneixent molt bé les peculiaritats de la simptomatologia, el diagnòstic ja el pot sospitar el pediatre
d’atenció primària.
Del cas presentat, crida l’atenció l’edat tan precoç de
presentació de la malaltia en aquest pacient, que coincideix amb el cas clínic individual de menys edat
publicat 5, tot i que en la sèrie àmplia editada el 2005
per l’American College of Rheumatology apareixen
nens més petits que aquesta edat 13. Tot això ens ha
d’induir a canviar la idea que només es tracta d’una
malaltia pròpia de pacients en l’etapa escolar.
Fig. 2. Rash maculopapular a la cara respectant el triangle nasogenià.
gestives de pàpules de Gottron (Fig. 1), rash maculopapular a la cara, respectant el triangle nasogenià una
mica descamatiu (Fig. 2), i eritema periunguial. D’altra
banda, destaca la conservació de la força distal a les
extremitats superiors amb rebuig a agafar objectes per
sobre del cap. Necessita ajuda per mantenir-se dret, i
refereix dolor a la palpació de la porció posterior de la
musculatura de les cintures escapular i pelviana. Destaquen també l’ampliació de la base de sustentació i
els reflexos musculars profunds normals, amb dificultat molt marcada per pujar escales.
160
Malgrat que el començament va ser molt encavallat, es
va sospitar el diagnòstic davant l’afectació de la musculatura proximal. El nen podia caminar, però no pujar
escales, una afectació de la musculatura cuixa-quàdriceps molt típica d’aquests pacients. Posteriorment, es
va instaurar l’afectació dèrmica de cara i mans, fet que
va avalar la sospita diagnòstica. Cal insistir novament
que el pediatre d’atenció primària ha de conèixer i estar alerta davant aquesta característica típica de l’afectació muscular i cutània, ja que li permetrà alertar-lo
sobre la possibilitat d’existència d’aquesta malaltia.
Encara que compleix perfectament els criteris d’inclusió, crida l’atenció l’absència d’alteracions en la biòpsia muscular. La dificultat o desavantatge d’aquesta
PEDIATRIA CATALANA Any 2010 Volum 70
Dermatomiositis juvenil d’inici precoç
prova rau en el fet que, al marge de ser un mètode
invasiu, la biòpsia ha de ser d’un múscul proximal i
identificar la zona ideal per RNM amb tècniques de
supressió grassa en T2. A causa d’aquesta dificultat,
de no ser imprescindible per al diagnòstic i ser positiva
només en el 70% dels casos, no tots els reumatòlegs
pediàtrics la practiquen (el 61% en una enquesta
recent duta a terme als EUA) 1, 8.
Hi ha una relació, ben documentada, entre aquesta
malaltia i l’exposició solar. El fet que l’afectació dèrmica
(nòduls de Gottron i exantema periorbitari en heliòtrop)
sigui de naturalesa fotosensible justificaria que en les
nostres latituds (més exposició solar) aquesta afectació
fos més acusada que en països més septentrionals,
com sembla que es demostra 14.
En el tractament es va utilitzar hidroxicloroquina per
la presència de manifestacions cutànies, ja que, com
a coadjuvant del tractament, n’és la indicació més
important.
En conclusió, malgrat l’edat, davant un nen amb una
hipotonia d’aparició progressiva, de les característiques
abans esmentades, dins del diagnòstic diferencial cal
tenir en compte la possibilitat d’aquesta malaltia.
Bibliografia
1.
Gary S, González F. Dermatomiositis juvenil. A: González F, ed. Dermatología Pediátrica. [data de consulta: 30-10-2008]. Disponible a:
http://www.dermatologiapediatrica.net/portal. Capítol 17.
2. Moreno Pascual P. Dermatomiositis juvenil. A: Delgado Rubio A, González Pascual E, ed. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de reumatología y urgencias en pediatría. Madrid: Asociación Española de Pediatría, 2002; 13-19.
PEDIATRIA CATALANA Any 2010 Volum 70
3. Muñoz E, Sat M, Escobar R, Talesnik E, Mundez C. Experiencia de 10
años en dermatomiositis infantil. Rev Chil Pediatr 2005; 76: 404-409.
4. Pandolfo S, Caggiani M, Rubio I. Dermatomiositis juvenil. A propósito
de un caso con grave compromiso multisistémico. Arch Pediatr Urug
2005; 76: 305-311.
5. Hoffman AH, Bernreuter W, Alarcón GS. Juvenile Dermatomyositis in a
28 month old infant. Clin Pediatr (Phila) 2003; 42: 375-378.
6. Tezak Z, Hoffman EP, Lutz JL, Fedeczyna TO, Stephan D, Bremer EG,
et al. Gene expression profiling in DQA1*051+ children with untreated
dermatomyositis: a novel model of pathogenesis. J Immunol 2002;
168: 4.154-4.163.
7. Krathen MS, Fiorentino D, Werth VP. Dermatomyositis. Curr Dir Autoimmun 2008; 10: 313-332.
8. Feldman BM, Rider LG, Reed AM, Pachman LM. Juvenile dermatomyositis and other idiopathic inflammatory myopathies of childhood.
Lancet 2008; 371: 2.201-2.211.
9. Colomer J. Enfermedades inflamatorias musculares idiopáticas. Dermatomiositis. A: Cruz M, ed. Tratado de Pediatría. Madrid: Ergon,
2005; 363-365.
10. Pachman LM, Hayford JR, Cheng A, Daugherty CA, Pallansch MA, Fink
CW, et al. Juvenile dermatomyositis at diagnosis: clinical characteristics of 79 children. J Rheumatol 1998; 25: 1.198-1.204.
11. Schleinitz N, Fean E, Benarous L, Mazodier K, Figarella-Branger D,
Bernit E, et al. Subcutaneous immunoglobulin administration: an alternative to intravenous infusion as adjuvant treatment for dermatomyositis? Clin Rheumatol 2008; 27: 1.067-1.068.
12. Riley P, McCann LJ, Maillard SM, Woo P, Murray KJ, Pilkington CA.
Effectiveness of infliximab in the treatment of refractory juvenile
dermatomyositis with calcinosis. Rheumatology (Oxford) 2008; 47:
877-880.
13. Pachman LM, Lipton R, Ramsey-Goldman R, Shamiyeh E, Abbot K,
Mendez EP, et al. History of infection before the onset of juvenile
dermatomyositis: results from the National Institute of Arthritis and
Musculoskeletal and Skin Diseases Research Registry. Arthritis Rheum
2005; 53: 166-172.
14. Vargas Leguas H, Selva O’Callaghan, Campins Martí M, Hermosilla Perez E, Grau Junyent JM, Martínez Gómez X, et al. Polimiositis y dermatomiositis: incidencia en España (1997-2004). Med Clin (Barc)
2007; 129: 721-724.
161