Embolización Arterial de la Hemorragia Digestiva Alta No Variceal

Embolización Arterial de la Hemorragia Digestiva Alta No
Variceal (HDANV)
Poster no.:
S-0278
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
G. Rodriguez Rosales, M. Echenagusia Boyra, M. González Leyte,
A. E. Madrid Vallenilla, N. Mimica Haasz, F. Camúñez Alonso;
Madrid/ES
Palabras clave:
Intervencionista vascular, Tracto gastrointestinal, Emergencia,
Arteriografía con catéter, Embolización, Hemorragia
DOI:
10.1594/seram2012/S-0278
Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente
a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método
de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la
versión en PDF de las presentaciones.
Página 1 de 29
Objetivo docente
Fig. 1 on page 2
Revisar el papel de la embolización arterial en la HDANV, describiendo las indicaciones,
la técnica y los resultados en las diferentes series publicadas.
Images for this section:
Fig. 1
Página 2 de 29
Revisión del tema
La hemorragia digestiva alta de origen no variceal constituye una entidad clínica
frecuente en la urgencia hospitalaria.
Fig. 2 on page 7
Puede presentar múltiples etiologías, siendo la enfermedad péptica (úlcera gástrica/
duodenal, esofagitis/gastritis erosiva) la causa más frecuente (50-75 % de los casos).
Fig. 3 on page 7
El tratamiento endoscópico, junto con el tratamiento médico de soporte, constituye la
terapia de elección, permitiendo obtener hemostasia en la mayoría de los pacientes.
Fig. 4 on page 8 No obstante, en el 5-10 % de los casos, este tratamiento fracasa,
siendo necesario recurrir a otras opciones terapéuticas tales como embolización arterial
y cirugía.
Fig. 5 on page 9
Fig. 6 on page 10
La embolización arterial constituye una alternativa como terapia de rescate en estos
casos.
El objetivo de la misma es la oclusión del vaso responsable de la hemorragia mediante
inyección de un material embolizante en el mismo.
Fig. 7 on page 11
El procedimiento se realiza habitualmente por vía femoral e incluye la realización de una
arteriografía diagnóstica seguida del cateterismo y embolización del vaso sangrante.
Fig. 8 on page 12 La angiografía previa permitirá objetivar la anatomía arterial
e identificar el origen del sangrado. Debe incluir siempre el estudio selectivo de
los territorios arteriales correspondientes al tronco celíaco y a la arteria mesentérica
superior, realizándose cateterismos supraselectivos (gástrica izquierda, gastroduodenal,
etc.) cuando sea necesario.
Fig. 9 on page 13 Fig. 10 on page 14
Página 3 de 29
La demostración de extravasación de contraste es indicativa de hemorragia activa y
permite identificar con exactitud el punto de sangrado, pero no siempre es posible
objetivar este hallazgo.
En una revisión reciente de los resultados angiográficos obtenidos en pacientes con
hemorragia digestiva alta no variceal, la demostración de extravasación o visualización
del sangrado variaba del 40 al 60% de los casos (2, 3, 17). Cuando no es posible
identificar extravasación de contraste la embolización se realizará en función de los
hallazgos endoscópicos, ocluyéndose el territorio arterial correspondiente (gástrica
izquierda, gastroduodenal) (2, 4, 5). Aun cuando de manera teórica, la presencia de
extravasación facilitaría una embolización más selectiva del punto de hemorragia, no
está clara la influencia de este hallazgo en el resultado global del procedimiento. Así,
Aina y col. no presenta diferencias en los resultados entre embolización con hallazgos
angiográficos demostrativos de sangrado y embolización profiláctica basada en los
hallazgos endoscópicos (3). Igualmente, en nuestra experiencia no hemos encontrado
diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la eficacia del tratamiento entre
los pacientes que presentaban extravasación en la angiografía previa a la embolización
y los que no (83 % frente a 50 %).
Dado el doble aporte arterial dependiente del tronco celíaco y de la arteria mesentérica
superior, el riesgo de isquemia en el tracto gastrointestinal superior tras la embolización
es bajo (6). A ello también ha contribuido el avance técnico de los materiales de
cateterización que permiten hoy día la realización de embolizaciones muy selectivas
lo que aumenta su eficacia disminuyendo el riesgo de isquemia. Nicholson y col.
muestran que las nuevas técnicas de embolización son efectivas, seguras y con
escasas complicaciones comparadas con los materiales utilizados en series antiguas
(7). Igualmente, Lang (5) y Schenker y col. (8) concluyen que el uso de los microcatéteres
en la embolización arterial es seguro y beneficioso para el tratamiento de la hemorragia
digestiva alta no variceal.
En el tratamiento de la hemorragia digestiva mediante embolización arterial se
han utilizado múltiples agentes embolizantes tales como partículas permanentes de
polyvinyl alcohol u otro material (contour, biosphere, embosphere, etc.), partículas no
permanentes (Gelfoam), coils o microils metálicos, pegamentos como el N-butyl 2cyanoacrylate, etc. Las partículas, pegamentos y microcoils permiten una oclusión distal
mientras que los coils producen una oclusión más proximal, utilizándose con frecuencia
una combinación de estos materiales para aprovechar sus ventajas. Schenker y col.
refieren que el tipo de embolización tiene también impacto significativo en los resultados
clínicos (8). Aina y col. concluyen que la embolización sólo con coils, como único agente
embolizante, se asocia con mayor riesgo de resangrado precoz por revascularización del
vaso sangrante (3). Aunque los resultados varían, la combinación de coils y partículas
embolizantes ("sándwich") es cada vez más utilizada en el control del sangrado en
relación al uso de coils únicamente (3, 6).
Página 4 de 29
Tras la embolización, y debido al aporte arterial múltiple de tracto gastrointestinal
superior, es necesario realizar un estudio angiográfico cuidadoso para identificar ramas
colaterales implicadas en el sangrado, de tal forma que en ocasiones es necesario
ocluir varias vertientes vasculares para obtener un resultado satisfactorio y evitar el
resangrado. Fig. 11 on page 15 y Fig. 12 on page 16
Fig. 13 on page 17
La experiencia publicada en distintas series muestra una buena efectividad hemostática
de la técnica a expensas de una baja morbilidad. En 1986, Gomes y col. compararon
los resultados obtenidos en los pacientes tratados con infusión arterial de vasopresina
y los tratados mediante embolización, de manera que en éstos la tasa hemostasia era
del 71 %, frente al 52 % (9). En la serie de 29 pacientes presentada por Encarnación
y col. la eficacia obtenida es del 62 % (10), Lang (5) y Toyoda (2), logran una
efectividad hemostática del 91 %, en series de 57 y 11 pacientes, respectivamente.
Series posteriores como las de Aina (3), Chevallier (11) y Larssen (12) obtienen tasas de
hemostasia del 76 %, 84 % y 72 %, en series de 75, 37 y 36 pacientes, respectivamente.
Es difícil comparar unas series con otras debido a las notables diferencias en cuanto a
las características de la población tratada, factores de riesgo, método de embolización
utilizado, urgencia del procedimiento, etc. No obstante la eficacia hemostática es
consistente en todas ellas, lo que aboga por la validez del procedimiento. En nuestra
experiencia la eficacia global ha sido del 82 %, en una serie de 82 pacientes.
Fig. 14 on page 18 No hemos encontrado diferencias significativas en los resultados
con respecto a los requerimientos transfusionales previos a la embolización (más o
menos de 10 u), 50 % frente a 78 %. Sin embargo, sí hemos observado diferencias
significativas en cuanto a la precocidad con que se realizó el tratamiento, siendo mejores
los resultados cuando la demora fue inferior a 5 días, 95 % frente a 20 %.
Fig. 15 on page 19 y Fig. 16 on page 20
Fig. 17 on page 21 En caso de resangrado tras la embolización, además de otras
opciones terapéuticas, debe considerarse la posibilidad de realizar nueva angiografía y
embolización, especialmente en pacientes de alto riesgo (1, 3, 11).
Fig. 18 on page 22 La mayoría de las complicaciones del tratamiento mediante
embolización arterial son menores. La isquemia intestinal generalmente es transitoria,
requiriendo tratamiento quirúrgico en menos de 1 % (1). Otra posible complicación es el
infarto hepático o esplénico, siendo el tratamiento conservador generalmente suficiente.
Fig. 19 on page 23
Página 5 de 29
La mortalidad es variable según las diferentes series. Walsh y col. presentan una tasa
de mortalidad del 17 % tras obtener efectividad hemostática, siendo significativamente
superior (62 %) si la embolización falla en el control del sangrado (13). Las series de
Encarnación (10), Toyoda (2), Aina (3), Chevallier (11) y Larssen (12) presentan tasas de
mortalidad del 45 %, 9 %, 35 %, 32 % y 19 %, respectivamente. En general, el porcentaje
no sólo depende del éxito del tratamiento sino también de otros factores tales como edad
y condición previa del paciente, morbilidad asociada, etc. En nuestra serie, la tasa de
mortalidad es del 25 % (14).
A día de hoy, no existen estudios prospectivos randomizados que comparen la cirugía
con la embolización arterial como terapias de rescate en la hemorragia digestiva alta
de origen no variceal, probablemente debido la dificultad de la realización de este tipo
de estudios en pacientes urgentes. En nuestro centro realizamos recientemente un
estudio retrospectivo comparando embolización arterial frente a cirugía basado en la
experiencia acumulada con ambas técnicas. A pesar de que las condiciones clínicas
pretratamiento, en relación a edad media, patología cardiaca asociada y tratamiento
anticoagulante previo, eran peores en los pacientes en los que el tratamiento de rescate
fue la embolización arterial, el estudio concluyó que no existían diferencias significativas
en los resultados de ambos tratamientos con respecto a los siguientes parámetros: tasa
de resangrado (29 % vs 23 %), necesidades transfusionales tras tratamiento (4.2 ± 4.6
vs 4.1 ± 4.2), días de hospitalización (30.1 ± 24.6 vs 25.8 ± 20.8), necesidad de cirugía
(16 % vs 30.8 %) y mortalidad (25 % vs 20 %).(14). Defreyne y col, recientemente han
publicado un estudio restrospectivo valorando ambas técnicas en el que concluyen que
no hay diferencias en cuanto a la mortalidad y que los resultados de las dos técnicas
son similares (15). Fig. 20 on page 24
La experiencia publicada en embolización arterial como tratamiento de la hemorragia
digestiva alta no variceal está basada en estudios retrospectivos, bien como de series de
casos, en base a la experiencia de los autores en relación con este tipo de tratamiento
(2, 3, 5-12) o bien como estudios comparativos frente a cirugía, realizados también de
forma retrospectiva (13- 15). La revisión de Defreyne y col. es un estudio de cohorte
que valora ambos tratamientos, sin pretender compararlos, concluyendo que la decisión
de realizar uno y otro tratamiento en el rescate de estos pacientes en este momento
en su centro se basa en los hallazgos de la endoscopia, de manera que en el caso de
sangrado por úlcera péptica la derivación es hacia la cirugía y en caso de endoscopia sin
hallazgos claros, se prefiere la realización de arteriografía y embolización. No muestran
diferencias significativas en la tasa de mortalidad entre ambas técnicas (15).
Fig. 21 on page 25 En el estudio comparativo realizado en nuestro centro, los
resultados obtenidos muestran que no hay diferencias significativas en los parámetros
estudiados tras el tratamiento de rescate a pesar de que las condiciones clínicas
pretratamiento en los pacientes tratados mediante embolización son peores. En base a
estos datos la embolización arterial debe ser considerada como una alternativa eficaz,
Página 6 de 29
segura y poco invasiva en el tratamiento de la hemorragia digestiva alta no variceal
refractaria a tratamiento endoscópico. Las tasas de hemostasia obtenidas con este tipo
de tratamiento oscilan del 62 % al 91 %, presentando una baja morbilidad asociada (2, 3,
5, 10-12, 14). Lieberman y Encarnación tras analizar sus resultados y revisar la literatura
presentan hallazgos similares (10, 16).
Images for this section:
Fig. 2: la HDANV puede presentar múltiples etiologías, siendo la enfermedad péptica
(úlcera gástrica/duodenal, esofagitis/gastritis erosiva) la causa más frecuente (50-75 %
de los casos).
Página 7 de 29
Fig. 3: El tratamiento endoscópico, junto con el tratamiento médico de soporte,
constituye la terapia de elección, permitiendo obtener hemostasia en la mayoría de los
pacientes.
Página 8 de 29
Fig. 4: No obstante, en el 5-10 % de los casos, este tratamiento fracasa, siendo necesario
recurrir a otras opciones terapéuticas tales como embolización arterial y cirugía.
Página 9 de 29
Fig. 5
Página 10 de 29
Fig. 6: La embolización arterial constituye una alternativa como terapia de rescate en
estos casos. El objetivo de la misma es la oclusión del vaso responsable de la hemorragia
mediante inyección de un material embolizante en el mismo.
Página 11 de 29
Fig. 7: El procedimiento se realiza habitualmente por vía femoral e incluye la realización
de una arteriografía diagnóstica seguida del cateterismo y embolización del vaso
sangrante. En el tratamiento de la hemorragia digestiva mediante embolización arterial
se han utilizado múltiples agentes embolizantes tales como partículas permanentes
de polyvinyl alcohol u otro material (contour, biosphere, embosphere, etc.), partículas
no permanentes (Gelfoam), coils o microils metálicos, pegamentos como el N-butyl 2cyanoacrylate, etc. Las partículas, pegamentos y microcoils permiten una oclusión distal
mientras que los coils producen una oclusión más proximal, utilizándose con frecuencia
una combinación de estos materiales para aprovechar sus ventajas. Schenker y col.
refieren que el tipo de embolización tiene también impacto significativo en los resultados
clínicos. Aina y col. concluyen que la embolización sólo con coils, como único agente
embolizante, se asocia con mayor riesgo de resangrado precoz por revascularización
del vaso sangrante. Aunque los resultados varían, la combinación de coils y partículas
embolizantes ("sándwich") es cada vez más utilizada en el control del sangrado en
relación al uso de coils únicamente.
Página 12 de 29
Fig. 8: La angiografía previa permitirá objetivar la anatomía arterial e identificar el
origen del sangrado. Debe incluir siempre el estudio selectivo de los territorios arteriales
correspondientes al tronco celíaco y a la arteria mesentérica superior, realizándose
cateterismos supraselectivos (gástrica izquierda, gastroduodenal, etc.) cuando sea
necesario.
Página 13 de 29
Fig. 9: La demostración de extravasación de contraste es indicativa de hemorragia activa
y permite identificar con exactitud el punto de sangrado, pero no siempre es posible
objetivar este hallazgo.
Página 14 de 29
Fig. 10: En muchas ocasiones la visualización de sangrado activo durante la angiografía
depende de la selectividad de la misma.
Página 15 de 29
Fig. 11: Las angiografías realizadas selectivamente en arteria mesentérica superior y en
tronco celíaco muestran sangrado desde ramas de arteria gastroduodenal.
Página 16 de 29
Fig. 12: Se efectúa embolización con microcoils de la arteria gastroduodenal tras
cateterización supraselectiva de la misma, con buen resultado morfológico en la
angigrafía posterior realizada desde el tronco celíaco. Tras la misma se realiza
arteriografía desde la arteria mesentérica superior, observando persistencia del
sangrado, siendo necesario cateterizar supraslectivamente la arteria gastroduodenal
desde este abordaje y realizar embolización de la arteria con microcoils. En la angiografía
final postprocedimiento se observa cese del sangrado.
Página 17 de 29
Fig. 13: La experiencia publicada en distintas series muestra una buena efectividad
hemostática de la técnica a expensas de una baja morbilidad. En 1986, Gomes y col.
compararon los resultados obtenidos en los pacientes tratados con infusión arterial de
vasopresina y los tratados mediante embolización, de manera que en éstos la tasa
hemostasia era del 71 %, frente al 52 %. En la serie de 29 pacientes presentada
por Encarnación y col. la eficacia obtenida es del 62 %, Lang y Toyoda, logran una
efectividad hemostática del 91 %, en series de 57 y 11 pacientes, respectivamente.
Series posteriores como las de Aina, Chevallier y Larssen obtienen tasas de hemostasia
del 76 %, 84 % y 72 %, en series de 75, 37 y 36 pacientes, respectivamente.
Página 18 de 29
Fig. 14: En nuestro centro no hemos encontrado diferencias significativas en los
resultados con respecto a los requerimientos transfusionales previos a la embolización
(más o menos de 10 u), 50 % frente a 78 %. Sin embargo, sí hemos observado diferencias
significativas en cuanto a la precocidad con que se realizó el tratamiento, siendo mejores
los resultados cuando la demora fue inferior a 5 días, 95 % frente a 20 %.
Página 19 de 29
Fig. 15: La angiografía realizada selectivamente desde el tronco celíaco muestra
importante extravasación de contraste de arteria gastroduodenal(flecha roja en imagen
de la izquierda). Se objetiva buen resultado morfológico, sin evidencia de sangrado, en
la arteriografía efectuada tras embolización supraselectiva con microcoils de la arteria
gastroduodenal (flecha roja en imagen de la derecha).
Página 20 de 29
Fig. 16: La arteriografía diagnóstica realizada con el catéter posicionado en el tronco
celíaco no muestra sangrado. Tras cateterizar selectivamente la arteria hepática se
efectúa nueva angiografía, confirmando la existencia de extravasación de arteria
gastroduodenal(flecha roja). Posteriormente se cateteriza supraselectivamente la arteria
afectada, embolizando la misma con microcoils y observando buen resultado en la
angiografía de control postprocedimiento.
Página 21 de 29
Fig. 17: En caso de resangrado tras la embolización, además de otras opciones
terapéuticas, debe considerarse la posibilidad de realizar nueva angiografía y
embolización, especialmente en pacientes de alto riesgo.
Página 22 de 29
Fig. 18: La mortalidad es variable según las diferentes series. Walsh y col. presentan
una tasa de mortalidad del 17 % tras obtener efectividad hemostática, siendo
significativamente superior (62 %) si la embolización falla en el control del sangrado
(13). Las series de Encarnación, Toyoda, Aina, Chevallier y Larssen presentan tasas de
mortalidad del 45 %, 9 %, 35 %, 32 % y 19 %, respectivamente. En general, el porcentaje
no sólo depende del éxito del tratamiento sino también de otros factores tales como edad
y condición previa del paciente, morbilidad asociada, etc. En nuestra serie, la tasa de
mortalidad es del 25 %.
Página 23 de 29
Fig. 19: La mayoría de las complicaciones del tratamiento mediante embolización arterial
son menores. La isquemia intestinal generalmente es transitoria, requiriendo tratamiento
quirúrgico en menos de 1 %. Otra posible complicación es el infarto hepático o esplénico
(imagen), siendo el tratamiento conservador generalmente suficiente.
Página 24 de 29
Fig. 20: En nuestro centro realizamos recientemente un estudio retrospectivo
comparando embolización arterial frente a cirugía basado en la experiencia acumulada
con ambas técnicas. A pesar de que las condiciones clínicas pretratamiento, en relación
a edad media, patología cardiaca asociada y tratamiento anticoagulante previo, eran
peores en los pacientes en los que el tratamiento de rescate fue la embolización arterial,
el estudio concluyó que no existían diferencias significativas en los resultados de ambos
tratamientos con respecto a los siguientes parámetros: tasa de resangrado (29 % vs
23 %), necesidades transfusionales tras tratamiento (4.2 ± 4.6 vs 4.1 ± 4.2), días de
hospitalización (30.1 ± 24.6 vs 25.8 ± 20.8), necesidad de cirugía (16 % vs 30.8 %) y
mortalidad (25 % vs 20 %).(14). Defreyne y col, recientemente han publicado un estudio
restrospectivo valorando ambas técnicas en el que concluyen que no hay diferencias en
cuanto a la mortalidad y que los resultados de las dos técnicas son similares.
Página 25 de 29
Fig. 21: En el estudio comparativo realizado en nuestro centro, los resultados obtenidos
muestran que no hay diferencias significativas en los parámetros estudiados tras el
tratamiento de rescate a pesar de que las condiciones clínicas pretratamiento en
los pacientes tratados mediante embolización son peores. En base a estos datos la
embolización arterial debe ser considerada como una alternativa eficaz, segura y poco
invasiva en el tratamiento de la hemorragia digestiva alta no variceal refractaria a
tratamiento endoscópico.
Página 26 de 29
Conclusiones
Fig. 22 on page 27 y Fig. 23 on page 28
•
•
•
En conclusión, podemos afirmar que, en ausencia de estudios prospectivos
randomizados comparativos entre cirugía y embolización, la decisión de
optar por una u otra técnica en la terapia de rescate debe individualizarse
en cada caso.
En pacientes de alto riesgo (edad, coagulopatía, morbilidad asociada, etc.)
la embolización arterial constituye una buena opción debido a la menor
agresividad de la técnica.
En pacientes de riesgo moderado ambas técnicas son eficaces, pudiéndose
optar por una u otra en función de las características del paciente así como
de los recursos y experiencia de cada centro.
Images for this section:
Página 27 de 29
Fig. 22
Fig. 23
Página 28 de 29
Página 29 de 29