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Valor de la RM en las neoplasias de partes blandas. Nuestra
experiencia
Poster no.:
S-0736
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica
Autores:
C. Lozano Calero, S. Jiménez Román, M. C. Ballesteros Reina, P.
Valdes Solis, L. Ramos González, J. Aparicio Cambero; Marbella/
ES
Palabras clave:
Neoplasia, RM, Músculo esquelético tejidos blandos
DOI:
10.1594/seram2012/S-0736
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Objetivos
Los tumores de partes blandas derivan del tejido mesenquimal y engloban un amplio
espectro histológico.
En la mayoría de las ocasiones corresponden a tumores benignos; se estima que su
frecuencia es al menos cien veces mayor que los tumores malignos.
Los tumores malignos o sarcomas son poco frecuentes, en España presentan una
incidencia de 1/100.000 habitantes y el 70% de los casos ocurren en pacientes menores
de 55 años. y son responsables del 2% de la mortalidad de causa oncológica.
Estos datos coinciden con los publicados en los registros internacionales.
La gran mayoría de casos diagnosticados no están asociados a ningún factor de riesgo
conocido, aunque se debe investigar entre los antecedentes la exposición a radiaciones,
así como la historia familiar de neurofibromatosis o tumor desmoide.
La evaluación inicial adecuada de dichos tumores resulta crítica, puesto que los tumores
benignos no requieren una terapéutica agresiva mientras que los indeterminados
o malignos precisan la realización de biopsias y son susceptibles de tratamientos
multidisciplinares como cirugía, radioterapia y quimioterapia.
El objetivo de nuestro trabajo es analizar el rendimiento diagnóstico de la resonancia
magnética (RM) en nuestro centro, tanto para valorar la sospecha de malignidad como
para sugerir un diagnóstico específico.
Material y método
Se revisan retrospectivamente los estudios de resonancia magnética (RM) realizados en
la unidad de resonancia de nuestro hospital en un periodo de tiempo comprendido entre
enero de 2008 y mayo de 2011.
Seleccionamos los tumores de partes blandas intervenidos y de los que se dispone de
confirmación histológica tras la realización de biopsia o exéresis quirúrgica.
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Reclutamos en el estudio 39 casos valorando las pruebas de imagen (ecografía y RM)
realizadas a cada uno de ellos para la caracterización de la lesión y comprobamos la
correlación entre los diagnósticos radiológicos y la anatomía patológica de las lesiones.
Siguiendo las recomendaciones de la literatura radiológica si una lesión de tejidos
blandos no pudo categorizarse como una entidad benigna, se informó como una lesión
indeterminada y se propuso la realización de biopsia para excluir malignidad.
La revisión realizada pretende analizar la capacidad de la RM en nuestro medio para
establecer la sospecha de malignidad, así como para sugerir un diagnóstico específico.
No se consideró la estadificación local en caso de lesiones consideradas malignas.
Resultados
Los resultados obtenidos se muestran en la tabla 1
El diagnóstico radiológico de benignidad / malignidad fue correcto en 28 casos resultando
benignos 21 y malignos 7, los 11 restantes se diagnosticaron incorrectamente con 5
falsos benignos y 6 falsos malignos (tabla 2)
En cuanto al diagnóstico preoperatorio de malignidad, la RM presentó una sensibilidad
del 58% , una especificidad de 77% un valor predictivo positivo de 53% y un valor
predictivo negativo de 80% y una eficiencia del 71%.
Tabla 1
PACIENTE
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO ANATOMIA
ECOGRAFICO RM
PATOLOGICA
1
CORRELACIÓN
lesion fibrosa
ganglión
no
2
lipoma
lipoma
lipoma
si
3
lipoma
lipoma
lipoma
si
4
lesion
estirpe
lipomatosa
hemangioma
no
lipoma
si
5
de lipoblastoma
lipoma
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6
ganglión
ganglión
si
7
schwanoma
fibromatosis
no
8
sarcoma
schwanoma
no
hemangioma
hemangioma
si
10
lipoma
lipoma
si
11
hematoma
antiguo
hematoma
si
12
lipoma
lipoma
si
13
liposarcoma de lipoma
bajo grado
14
mixoma
angiolipoma
schwanoma
benigno
15
lipoma
lipoma
16
lesion agresiva
osteosarcoma si
extraesqueletico
9
17
no concluye
quiste sinovial
sarcoma
fibromixoide
no
, no
si
no
18
tumor fibroso fibrohistiocitoma si
agresiva
19
tumor de baja sarcoma
agresividad
sinovial
no
20
quiste sinovial
si
PACIENTE
quiste sinovial
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO ANATOMIA
ECOGRAFICO RM
PATOLOGICA
CORRELACIÓN
21
sarcoma
22
liposarcoma de liposarcoma
bajo grado
bien
diferenciado
si
liposarcoma
pleomorfico
liposarcoma
mixoide
si
lipoma
lipoma
si
23
24
tumor agresivo
fibrosarcoma
si
sinovial mixoide
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25
elastofibroma
dorsi
elastofibroma
dorsi
si
no
25
liposarcoma
liposarcoma
elastofibroma
dorsi
27
no concluye
Tumor
de
celulas
gigantes vaina
tendinosa
Tumor
de si
celulas
gigantes de la
vaina tendinosa
28
lipoma
lipoma
lipoma
si
29
hemangioma
hemangioma
si
30
elastofibroma
dorsi
elastofibroma
dorsI
si
31
hemangioma
hemangioma
hemangioma
si
32
tumor
intramuscular
no agresivo
neurinoma
neurinoma
si
33
lipoma
lipoma
lipoma atipico
si
34
no concluyente
fibrohistiocitoma no
benigno
35
tumor agresivo
mixoma
no
mixoma
neurinoma
no
36
neurinoma
37
Lipoma
, liposarcoma
liposarcoma de bien
bajo grado
diferenciado
si
38
liposarcoma
mixoide
liposarcoma
mixoide
si
39
mixoma
mixoma
si
Tabla 2
ANATOMIA PATOLOGICA
RM
MALIGNAS
MALIGNAS
BENIGNAS
7
5
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BENIGNAS
6
21
Aunque se considera que la RM es la técnica de elección para el diagnóstico de los
tumores de partes blandas , es complejo sugerir un diagnóstico histológico a partir de
los hallazgos de imagen.
Nuestra experiencia coincide con las series publicadas, donde se establece que el
porcentaje de casos con diagnóstico histológico correcto se sitúa en torno al 25-30 %.
La mayoría de las lesiones presentan un comportamiento inespecífico, sin embargo
resulta imprescindible realizar un análisis exhaustivo de su señal en las distintas
secuencias, valorar su localización, su patrón de crecimiento y el contexto clínico para
lograr una adecuada aproximación diagnóstica.
Los criterios clínicos de benignidad son localización superficial (hipodermis) , crecimiento
lento, consitencia blanda , movilidad o ausencia de adherencia a planos profundos y la
ausencia de circulación colateral.
A continuación revisamos los tipos histológicos de tumores incluidos en nuestro estudio
incluyendo aquellos datos claves que permite hacer un diagnóstico específico o al menos
permite realizar un diagnóstico diferencial limitado.
FIBROSARCOMA
Supone el 5% de los sarcomas y se trata de un tumor que se origina a partir de los
fibroblastos.
Afecta a adultos entre 40-70 años (60%de los casos), con predilección sobre el sexo
masculino (70%).
Se situa en tejidos profundos de extremidades y tronco.
Subtipos
•
•
•
•
Pleomórfico
Mixoide
Celulas gigantes
Inflamatorio
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Clínicamente se presentan como masas de crecimiento lento (meses).
En RM presentan un margen generalmente bien definido.
Su comportamiento en señal se caracteriza por la presencia de baja señal en las
secuencias potenciadas en T1 y T2, dado su alto contenido en colágeno. (Fig. 1 on page
11)
El subtipo mixoide puede mostrar focos intensos en las secuencias potenciadas en T2.
(Fig. 2 on page 11) Muestran realce intenso y heterogéneo.
LIPOSARCOMA
Es el segundo tumor maligno en frecuencia tras el fibrosarcoma y el primero en paciente
menores de 50 años.
Se distinguen varios subtipos histológicos:
1.
2.
3.
4.
Bien diferenciado
No diferenciado
Mixoide
Pleomorfico
Liposarcoma bien diferenciado
Su localización más frecuente es en miembros inferiores , seguido de la retroperitoneal
e intramuscular.
En el estudio patológico más del 75% de la lesión contiene tejido adiposo, aunque
presentan septos y tabiques gruesos con nódulos que pueden mostrar realce tras la
administración de contraste. ( Fig. 3 on page 12), signos que orientan al diagnóstico
de lesión maligna.
Liposarcoma mixoide
Suponen el 20-50% de los liposarcomas: Afecta a pacientes más jóvenes que el
liposarcoma convencional, y con mayor frecuencia presenta localización intramuscular.
Muestran una señal muy hiperintensa en las secuencias potenciadas en T2 debido al
componente mixoide. ( Fig. 4 on page 13 )
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SARCOMA SINOVIAL
Afecta a paciente jóvenes (15-35 años). Supone el 5-10 % de los sarcomas, y no muestra
predilección por sexo.
A pesar de su nombre no se origina en la sinovial, sino en el tejido mesenquimal
indiferenciado.
Su forma habitual de presentación es una masa de lento crecimiento, a menudo dolorosa,
y con mayor frecuencia localizada en las extremidades inferiores sobre todo en la región
del hueco poplíteo.
Como norma general se sitúa en la proximidad de una articulación (a menos de 5 cm).
Su comportamiento en los estudios de RM no resulta específico. Suelen presentar
señal homogénea hipointensa en las secuencias potenciadas en T1 y resulta importante
conocer que en ocasiones presenta una marcada señal hiperintensa en las secuencias
potenciadas en T2, que puede confundir con una señal quística. Muestran realce intenso
y precoz tras la inyección de contraste. ( Fig. 5 on page 14 )
TUMORES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS
Los tumores benignos de los nervios periféricos (schwanoma o neurilemoma y
neurofibroma) suponen el 5% de los tumores benignos de partes blandas. Las variantes
malignas (schwanoma maligno y neurofibrosarcoma) constituyen el 5-10 % de los
sarcomas.
Suelen afectar a pacientes con un rango de edad entre los 20-50 años, y pueden
asociarse a la neurofibromatosis de tipo I.
Los benignos suelen presentar tamaños inferiores a los 5 cm, mientras que los malignos
son habitualmente mayores de 5 cm.
Los tumores benignos suelen afectar a raíces nerviosas superficiales (nervios cutáneos
de cabeza , cuello y superficies flexoras de las extremidades). Los tipos histológicos
malignos suelen afectar a raíces nerviosas de mayor grosor y localización profunda
(nervio ciático , plexo braquial , sacro).
El dolor y la clínica neurológica ocurre con mayor frecuencia en los tumores malignos.
Las características de imagen en los estudios de RM pueden solaparse en ambos casos
y es difícil diferenciar las lesiones benignas de las malignas. Los márgenes mal definidos
o infiltrativos sugieren agresividad.
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Presentan un comportamiento en señal similar al músculo en las secuencias potenciadas
en T1. Un hallazgo característico es la presencia en las secuencias potenciadas en T2,
de un componente periférico muy hiperintenso por material mixoide y un componente
central hipointenso por contenido fibroso. Este último es el que se realza tras la
administración de contraste. ( Fig. 6 on page 15 ).
LIPOMA
Es la lesión más frecuente y supone el 50% de los tumores de partes blandas. Contiene
tejido con características histológicas idénticas a la grasa subcutánea.
Se presenta en cualquier grupo de edad, aunque es infrecuente en las dos primeras
décadas de la vida.
Pueden presentar una localización superficial ( Fig. 7 on page 16 ) que es la más
frecuente. Solo un 1 % presenta una localización profunda a nivel intramuscular o
intermuscular ( Fig. 8 on page 17 ).
Clínicamente se presentan como tumores no dolorosos con lento crecimiento.
Sus hallazgos radiológicos son muy característicos, y permiten la caracterización
histológica a partir del estudio de RM, en la que presentan el mismo comportamiento de
señal que la grasa subcutánea en todas las secuencias de pulsos ( Fig. 9 on page 18 ).
El diagnóstico diferencial se realiza con el liposarcoma bien diferenciado. Los hallazgos
que sugieren este último diagnóstico son:
1.
2.
3.
4.
Tamaño mayor de 10 cm.
Presencia de septos gruesos (>2 mm).
Presencia de áreas nodulares o globulares no adiposas.
Composición de la lesión con < 75 % de grasa.
HEMANGIOMAS
Son lesiones vasculares benignas, compuestas por múltiples vasos con hiperplasia de
las celulas endoteliales.
Supone el 7 % de los tumores de partes blandas. Es el tumor de partes blandas más
frecuente en la infancia.
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Clínicamente se acompañan de alteración de la coloración de la piel y fluctuación del
tamaño sobre todo en las lesiones superficiales. Las lesiones profundas intramusculares
pueden ocasionar dolor durante el ejercicio físico por isquemia local del músculo.
Su comportamiento radiológico deriva de su contenido en estructuras vasculares, grasa,
musculo liso, hemosiderina y flebolitos.
En los estudios de RM ( Fig. 10 on page 19 , Fig. 11 on page
) se presentan
como lesiones con límites bien delimitados o mal definidos, con señal variable, aunque se
pueden delimitar focos hiperintensos en las secuencias potenciadas en T1 debido a su
contenido graso y zonas de sangrado , así como focos hiperintensos en las secuencias
potenciadas en T2 y vacío de señal en las áreas con flujo rápido.
Pueden producir alteraciones óseas, como reacción perióstica, alteración cortical y
aumento del crecimiento.
ELASTOFIBROMA DORSI
No resulta un verdadero tumor. Se debe al crecimiento reactivo de tejido fibroelástico
secundario a un mecanismo repetitivo de fricción entre la escápula y la pared costal, con
frecuencia son bilaterales.
Su diagnóstico específico se puede hacer por la localización típica entre la pared costal y
el margen inferior de la escapula y por su señal que evidencia su escasa celularidad, con
presencia de tejido fibroso y elástico y, con frecuencia, depósitos grasos. Su señal resulta
similar al musculo en las secuencias potenciadas en T1 con algún foco hiperintenso por
la grasa y heterogéneo en las secuencias potenciadas en T2 ( Fig. 12 on page 20 )
MIXOMA
Es un tumor compuesto por células mesenquimales indiferenciadas y un estroma
mixoide.
Afecta con mayor frecuencia a mujeres entre 40-70 años y suelen tener localización
intramuscular.
Su localización más frecuente es en muslo, brazo, pantorrilla y región glútea.
Clínicamente se presentan como masa indoloras.
Desde el punto de vista de imagen, lo mas característico es su marcada hiperintensidad
en las secuencias potenciadas en T2 , similar a un quiste y un patrón de realce variable
tras la administración de contraste. ( Fig. 13 on page 21 )
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Images for this section:
Fig. 1: FIBROSARCOMA: Masa en muslo con señal homogénea hipointensa en T1 , T2
y realce intenso heterogéneo con contraste.
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Fig. 2: FIBROSARCOMA MIXOIDE: Masa en tobillo con hiperintensidad de señal en
secuencias T2 que caracteriza la variedad mixoide.
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Fig. 3: LIPOSARCOMA BIEN DIFERENCIADO: Masa en muslo con señal grasa con
septos que realzan con contraste.
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Fig. 4: LIPOSARCOMA MIXOIDE: Masa en cara posterior de la pierna con contenido de
grasa en la secuencia T1 y marcada hiperintensidad en T2.
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Fig. 5: SARCOMA SINOVIAL: Masa en tobillo adyacente al tendón de Aquiles sin
infiltrarlo. Marcado realce de contraste.
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Fig. 6: SCHWANOMA: Masa intramuscular en flexura del codo. Señal similar al músculo
en T1 , señal hiperintensa en periferia T2 (mixoide) e hipointenso a nivel central ( tejido
fibroso). Realce con contraste en componente fibroso.
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Fig. 7: LIPOMA SUPERFICIAL: Masa en flexura del codo con señal similar a la grasa
en todas las secuencias.
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Fig. 8: LIPOMA INTRAMUSCULAR: Masa en cara anterior del muslo con señal similar
a la grasa en todas las secuencias.
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Fig. 9: LIPOMA INTERMUSCULAR: Masa en cara anterior del antebrazo con señal
similar a la grasa en todas las secuencias.
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Fig. 10: HEMANGIOMA INTRAMUSCULAR: Masa intramuscular en cara posterior del
muslo.Cortes axiales, señal similar al músculo en T1 con focos hiperintensos (grasa),
marcadamente hiperintenso en T2.
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Fig. 12: ELASTOFIBROMA DORSI. Masa entre pared costal y borde inferior de la
escapula.
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Fig. 13: MIXOMA : Masa intramuscular en glúteo derecho. Cortes axiales y coronales
mostrando marcada señal hiperintensa en T2 , discreto realce en anillo.
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Conclusiones
A pesar de que la caracterización de lesiones de los tejidos blandos no siempre es
posible por técnicas de imagen, la RM es la mejor modalidad para evaluarlas.
El análisis cuidadoso de las imágenes de RM, junto con la valoración de los datos clínicos
(evolución, crecimiento, dolor...) puede aportar un diagnóstico correcto que determinará
el manejo clínico del paciente.
Si una lesión de tejidos blandos no puede categorizarse como una entidad benigna, se
debe informar como una lesión indeterminada y por lo tanto, se considerará la realización
de una biopsia para descartar la presencia de malignidad.
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