STREPTOCOCCUS PYOGENES: LA BACTERIA “COME CARNE” E

STREPTOCOCCUS PYOGENES:
“The Flesh Eating Bacteria”
E. Garcia Casares1, L. Mateo2, E. Garcia Melchor2, S. Minguez2, A. Moltó2, A. Olivé2, S. Holgado2, J. Cañellas2, X. Tena2. Servei de Reumatologia. Hospital Municipal de Badalona1. Hospital Universitari Mútua Terrassa1. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol2
INTRODUCCIÓ:
•Streptococcus pyogenes: Streptococcus ßhemolític grup A (GAS)
Serotipus M1 i M3
•Tipus d’infeccions: •Fascitis Necrotitzant (FN)
•Miositis Necrotitzant (MN)
•Síndrome de shock tòxic estreptocòccic (SST): exotoxina A •Maneig: diagnòstic precoç, tractament antibiòtic a altes dosis, desbridament quirúrgic i una correcta aportació nutricional
Kaul R. Am J Med 1997;103
FASCITIS NECROTITZANT‐MIOSITIS per Streptococcus Pyogenes
•
Meleney 1924 •
FASCITIS NECROTITZANT: • infecció profunda del teixit cel∙lular subcutani amb destrucció de la fàscia i del greix, trombosi de la microcirculació, respectant pell inicialment
•
MIOSITIS NECROTITZANT:
•
induració muscular amb ràpida disseminació a altres grups musculars, pot augmentar CK FASCITIS NECROTITZANT‐MIOSITIS per Streptococcus Pyogenes
•
Mortalitat: FN 20‐50% , MN 80‐100%
•
Factors pronòstics: edat, SST, immunitat, malalties cròniques, ús de drogues o tractaments immunosupresors
•
Sèries de casos en immunocompetents sense una porta d’entrada
•
Localització: qualsevol grup muscular (musc proximal EEII)
•
Diagnòstic diferencial: trombosi,cel∙lulitis,erisipel.la,artritis sèptica Rieger UM. Ann Plast Surg.2007;58
Kamran M.Semin Arthritis Rheum 2008;37
FASCITIS NECROTITZANT‐MIOSITIS per Streptococcus Pyogenes
DIAGNÒSTIC RADIOLÒGIC y
Rx simple:
◦ presència de “gas” subcutani
(només 17%)
y
ECO:
◦ Engruiximent de la pell i edema
subcutani
◦ Operador depenent
◦ Dolor a la presió de la sonda
◦ Ràpida, econòmica i disponible
FASCITIS NECROTITZANT‐MIOSITIS per Streptococcus Pyogenes
DIAGNÒSTIC RADIOLÒGIC •TC / RM:
•Defineix extensió de la infecció
•Detecta col·leccions profundes
•RM exploració llarga, cal monitoritzar malalts greus
•RM imatges multiplanars, millor definició dels grups musculars afectats
ASIMETRIA DEL GRUIX DE LA FASCIA +/- CAPTACIÓ DE CONTRAST
PRESÈNCIA DE GAS ENTRE PLANS DE LA FASCIA I/O EN MÚSCUL
IMATGES D’EDEMA MUSCULAR -MIOSITIS
FASCITIS
NECROTITZANT
T1 supressió greix
PIOMIOSITIS
T2 supressió greix
Seok.Korean J Radiol 10(2), April2009
OBJECTIU:
•
Descriure les característiques clíniques, mètode diagnòstic i tractament de cinc casos de fascitis necrotitzant per Streptococcus Pyogenes
MÈTODE:
•
Disseny: estudi retrospectiu
•
Lloc: hospital universitari
•
Referència: àrea de 700.000 habitants •
Es presenten 5 casos de fascitis necrotitzant per Streptococcus pyogenes
recollits a HUGTP en els últims 4 anys
RESULTATS: Epidemiologia
•
5 malalts. Edat mitja: 61 anys (42‐78). 4 : 1 •
Duració mitja inici símptomes ‐ diagnòstic: 4 dies (1‐10)
•
Interval mig diagnòstic ‐ desbridament quirúrgic: 5.2 dies (1‐10)
•
Temps d’hospitalització mig: 1.75 mesos
•
Un malalt presentà SST i va ser èxitus posteriorment, taxa de mortalitat del 20% RESULTATS: Clinica
N
EDAT
1
SEXE
LOCALiTZ
PORTA ENTRADA
COMORBI
DX INICIAL
LEUCOS
VSG/PCR
CULTIU
67
Mans
NO
Tx renal
Artritis carp
Cel.lulitis
13.200
(32b)
59/179
Líquid articular
carp
2
42
cama
Excoriació pretibial
NO
Cel.lulitis
12.800
(10b)
60/121
Exsudat cutani
3
46
Avantbraç
Lesions de rascat
NO
Cel.lulitis
20.000 (7b)
101/166
Exsudat cutani
4
73
EE
Úlceres mal·leolars
cròniques
Tx renal
Cel.lulitis
19.300
/321
Hemocultiu
exsudat cutani
5
78
EE
Ferida postamputació peu
DM tipus II
Cel.lulitis
11.100
111/164
Abscés i exsudat
cutani
RESULTATS: Diagnòstic •
CULTIU + per Streptococcus Pyogenes •
TÈCNICA D’IMATGE: TC o RM URGENT
FASCITIS
MIOSITIS
T2 SUPRESSIÓ GREIX CORONAL
WATS AXIAL
T2 SAGITAL
RESULTATS: Tractament
•
Desbridament quirúrgic urgent (24‐48 hores)
•
Penicilina G 4 mil.lons de UI/4h ev + Clindamicina 600mg/8h ev durant
4‐6 setmanes segons evolució clínica. Seguida de pauta oral segons antibiograma durant 4 setmanes més
•
En 4 malalts s’utilitzaren immunoglobulines ev 400mg/kg/dia durant 5 dies per evitar el SST •
Serumteràpia i suport nutricional •
En tots els malalts es va realitzar un segon desbridament quirúrgic CONCLUSIONS
•
La FN pot afectar a qualsevol part del cos, amb més freqüència es localitza a extremitats
•
La majoria són casos espontanis sense una porta d’entrada evident en malalts de mitjana edat
•
Tenen un major risc d’infecció els malalts immunodeprimits, però cada vegada s’afecten amb més freqüència malalts sans, probablement degut a un augment en la virulència del germen
•
La causa principal de l’elevada mortalitat d’aquest tipus d’infeccions és la seva forma de presentació inespecífica, que comporta un retard en el diagnòstic i per tant en l’inici del tractament
•
El tractament amb clindamicina i la realització d’un extens desbridament quirúrgic urgent són dos mesures terapèutiques que han demostrat disminuir la taxa de mortalitat •
El tractament amb immunoglobulines ev pot ser d’ajuda per evitar el SST