Texto Completo - Facultad de Medicina Humana

CASO CLÍNICO
Infarto agudo de miocardio secundario a embolismo en una paciente con
ÀEULODFLyQDXULFXODUSDUR[tVWLFD
$OH[*DOOHJRV&D]RUOD1-XDQ&DUORV0RUH7HUiQ2
RESUMEN
/D ÀEULODFLyQ DXULFXODU )$ SXHGH SURGXFLU HPEROLVPR VLHQGR FDXVD LPSRUWDQWH GH PRUELOLGDG \ PRUWDOLGDG 3UHVHQWDPRV
el caso de una paciente admitida con historia de palpitaciones, agregándose dolor retro esternal opresivo. Se encuentra
)$ DVRFLDGD D FDPELRV HOHFWURFDUGLRJUiÀFRV FRPSDWLEOHV FRQ LQIDUWR DJXGR GH PLRFDUGLR /RV ELRPDUFDGRUHV 7URSRQLQD7
\ &.0% \ ORV WUDVWRUQRV GH OD PRWLOLGDG GHWHUPLQDGRV SRU HFRFDUGLRJUDItD FRQÀUPDURQ HO GLDJQyVWLFR SURFHGLpQGRVH D
la coronariografía donde se comprueba la oclusión total de arteria ventricular posterior siendo tratada exitosamente con
DVSLUDFLyQGHOWURPERUHVWDEOHFLpQGRVHHOÁXMR0LHQWUDVTXHOD)$SXHGHHQFRQWUDUVHFRP~QPHQWHDVRFLDGDFRQHOLQIDUWR
agudo de miocardio, el tromboembolismo secundario a la FA que ocasione la oclusión coronaria total no es frecuente. Se debe
considerar este escenario antes de la colocación de stents.
+RUL]0HG
Palabras clave:)LEULODFLyQDXULFXODU,QIDUWRGHPLRFDUGLR7URPERHPEROLD)XHQWH'H&6%,5(0(
$FXWHP\RFDUGLDOLQIDUFWLRQDIWHUHPEROLVPLQDSDWLHQWZLWKSDUR[\VPDODWULDOÀEULOODWLRQ
ABSTRACT
$WULDOÀEULOODWLRQ$)FDQSURGXFHHPEROLVPDQGUHPDLQVDVDQLPSRUWDQWFDXVHRIPRUELGLW\DQGPRUWDOLW\:HUHSRUWWKH
FDVHRIDSDWLHQWDGPLWWHGZLWKDKLVWRU\RISDOSLWDWLRQVDQGRSSUHVVLYHUHWURVWHUQDOSDLQ$)ZDVIRXQGDVVRFLDWHGZLWK(&*
FKDQJHVFRPSDWLEOHZLWKDFXWHP\RFDUGLDOLQIDUFWLRQ%LRPDUNHUV7URSRQLQ7DQG&.0%DQGPRWLOLW\GLVRUGHUVDVVHVVHGE\
HFKRFDUGLRJUDSK\FRQÀUPHGGLDJQRVLVDQGFRURQDU\DQJLRJUDSK\ZDVSHUIRUPHG$WRWDORFFOXVLRQRISRVWHULRUYHQWULFXODU
FRURQDU\DUWHU\EUDQFKZDVIRXQGZKLFKZDVVXFFHVVIXOO\WUHDWHGZLWKWKURPEXVDVSLUDWLRQUHHVWDEOLVKLQJFRURQDU\ÁRZ
:KLOH$)FDQEHFRPPRQO\DVVRFLDWHGZLWKDFXWHP\RFDUGLDOLQIDUFWLRQWKURPERHPEROLVPVHFRQGDU\WR$)SURGXFLQJWRWDO
coronary occlusion is rare. This clinical scenario should be considered before stenting.
+RUL]0HG
Key words: $WULDOÀEULOODWLRQP\RFDUGLDOLQIDUFWLRQWKURPERHPEROLVP6RXUFH0H6+1/0
1
0pGLFR&DUGLyORJR+RVSLWDO1DFLRQDO'DQLHO$OFLGHV&DUULyQ+1'$&&DOODR3HU~
Profesor de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres.
2
0pGLFR5HVLGHQWHGHFDUGLRORJtD²8QLYHUVLGDG1DFLRQDO0D\RUGH6DQ0DUFRV²+RVSLWDO$OFLGHV&DUULyQ+1'$&&DOODR3HU~
+RUL]0HG
,QIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRVHFXQGDULRDHPEROLVPRHQXQDSDFLHQWHFRQÀEULODFLyQ
auricular paroxística
INTRODUCCIÓN
/DÀEULODFLyQDXULFXODU)$HVODDUULWPLDFDUGLDFD
VRVWHQLGDPiVIUHFXHQWHHQODFOtQLFD/DSRVLELOLGDG
no solo de producir embolias cerebrales, sino
también sistémicas son sus consecuencias clínicas y
pronósticas más relevantes siendo una causa muy
importante de morbilidad y mortalidad.
Electrocardiograma: Fibrilación auricular, respuesta
ventricular alta. Segmento ST deprimido 1-2 mm en
GHULYDFLyQ99999\9)LJXUD
/D HFRFDUGLRJUDItD PXHVWUD KLSRTXLQHVLD
SRVWHURODWHUDO FRQ IUDFFLyQ GH H\HFFLyQ GHO 'LDJQyVWLFR,0$67QRHOHYDGR,$0671(
Se administra tratamiento con aspirina, clopidogrel,
HQR[DSDULQD SURSUDQRORO \ QLWURJOLFHULQD /D
paciente continúa dolor precordial, realizándose
XQD DQJLRJUDItD KDOOiQGRVH &RURQDULD GHUHFKD
dominante.
Figura 1.(OHFWURFDUGLRJUDPDTXHPXHVWUDXQULWPRGHÀEULODFLyQ
DXULFXODUFRQGHVQLYHOVLJQLÀFDWLYRGHOVHJPHQWR67HQGHULYDFLRQHV
SUHFRUGLDOHV 99 FRPSDWLEOHV FRQ LPDJHQ HQ HVSHMR LQIDUWR
póstero lateral STE.
/RVSDFLHQWHVFRQ)$WLHQHQGHDYHFHVHOULHVJR
de stroke y cerca del doble del riesgo de morir en
comparación con aquellos sin FA (1).
(O LQIDUWR DJXGR GH PLRFDUGLR ,0$ HV XQ IDFWRU
de riesgo establecido para la FA (2), presentándose
HQ XQ D GH SDFLHQWHV FRQ ,0 3RU RWUR
ODGR VH KDQ UHSRUWDGR FDVRV HVSRUiGLFRV GH ,0$
WURPERHPEyOLFR HQ SDFLHQWHV FRQ )$ (OOR
sugiere que la FA podría ser también un riesgo
LQGHSHQGLHQWHGH,0$
CASO CLÍNICO
Figura 2. &RURQDULRJUDItD TXH PXHVWUD OD REVWUXFFLyQ WRWDO GHO
ramo ventricular posterior de la arteria coronaria derecha.
2FOXVLyQWRWDODJXGDGHUDPRYHQWULFXODUSRVWHULRU
en tercio proximal (Figura 2). Se realiza angioplastia
con balón y aspiración de trombo recuperándose
ÁXMR7,0,)LJXUD
3DFLHQWH PXMHU GH DxRV FRQ DQWHFHGHQWHV
de hipertensión arterial, stroke isquémico e
hipertiroidismo. Admitida en la emergencia por
presentar palpitaciones una hora antes de ingreso
al cual se agrega dolor retro esternal opresivo
([DPHQItVLFR)UHFXHQFLDFDUGLDFDOSP
frecuencia respiratoria 20 rpm. Presión arterial
PP+J 6LQ ,QJXUJLWDFLyQ <XJXODU %RFLR
presente.
Murmullo vesicular de buen pasaje, sin estertores.
5XLGRV FDUGLDFRV DUUtWPLFRV GH EXHQD LQWHQVLGDG
VLQVRSORVDXGLEOHV3XOVRVVLPpWULFRVGHÀFLWDULRV
1R HGHPDV ([iPHQHV GH ODERUDWRULR 7URSRQLQD
7 QJUPO 9DORU 1RUPDO &.0% QJUPO 91 QJUPO
Horiz Med 2015; 15 (2):
Figura 3. &RURQDULRJUDItD TXH PXHVWUD ÁXMR UHVWDEOHFLGR7,0, en el ramo ventricular posterior luego de la angioplastia y trombo
aspiración.
$EULO-XQLR
Alex Gallegos Cazorla, Juan Carlos More Terán
DISCUSIÓN
El infarto agudo de miocardio con elevación del
VHJPHQWR 67 ,$067( UHODFLRQDGR DO HPEROLVPR
de las arterias coronarias se ha descrito como raro
con una prevalencia desconocida.
Debido a estos hallazgos en el material aspirado
)LJXUD TXH PRVWUy OD DFXPXODFLyQ GH JOyEXORV
URMRV\ÀEULQDSRGHPRVFRQMHWXUDUTXHHO,0$IXH
causado por embolismo coronario complicando la
FA.
/D LQIUHFXHQFLD GH HVWH VXFHVR VH KD UHODFLRQDGR
entre otras causas con:
D/DGLVFUHSDQFLDHQWUHHOFDOLEUHGHODDRUWD\HO
de las arterias coronarias,
E /D ORFDOL]DFLyQ GH ODV DUWHULDV FRURQDULDV HQ
la raíz de la aorta inmediatamente detrás de la
válvula aórtica y
(c) El hecho que el llenado coronario se da en
GLiVWROH
/RV WURPERV LQWUD DXULFXODUHV VH GHVDUUROODQ
mayormente en los pacientes con FA paroxística
R SHUPDQHQWH \ VROR VH KDQ UHSRUWDGR FDVRV
DLVODGRV GH ,0$67( HQ SDFLHQWHV FRQ )$ FDXVDGRV
por embolismo directo de trombos intra auriculares
1XHVWUD SDFLHQWH SUHVHQWy ,067( GHQWUR
del contexto de FA paroxística, los hallazgos
HOHFWURFDUGLRJUiÀFRV
LQLFLDOPHQWH
IXHURQ
LQWHUSUHWDGRVFRPRXQ,0671(SRUODGHSUHVLyQGHO
segmento ST en múltiples derivaciones anteriores.
Ello motivó que la trombolisis no fuera utilizada de
inmediato procediéndose a la angiografía coronaria
por la persistencia de los síntomas.
/RV KDOOD]JRV PXHVWUDQ OD SUHVHQFLD GH FRiJXOR
obstructivo total de la arteria coronaria derecha
&' HQ VX UDPR YHQWULFXODU SRVWHULRU GH DOOt OD
presencia del segmento ST deprimido como espejo
de la elevación ST en la cara posterior del ventrículo
izquierdo.
Se realizó una trombo aspiración durante el
SURFHGLPLHQWRFRQODUHVWDXUDFLyQGHOÁXMRFRURQDULR
7,0, VLQ SUHVHQFLD GH OHVLRQHV DWHURPDWRVDV
VLJQLÀFDWLYDV /RV FRQVWLWX\HQWHV SULQFLSDOHV GHO
trombo que se producen en las venas y las cámaras
FDUGLDFDV VRQ ORV JOyEXORV URMRV \ ÀEULQD SRU OR
tanto su apariencia macroscópica es roja.
+RUL]0HG
Figura 4. Trombo aspirado de la arteria ventricular posterior.
Similares hallazgos a los nuestros han sido reportados
con la trombo aspiración como tratamiento exitoso
(9).
Aunque el embolismo arterial coronario es
reconocido, existe poca información morfológica
que indique la causa del infarto de miocardio.
Un estudio reveló que los pacientes con infartos
HPEyOLFRV DUWHULDOHV UHSUHVHQWDURQ HO GH ODV
DXWRSVLDV/DPD\RUtDGHORVpPERORVDIHFWDURQOD
arteria coronaria izquierda con infartos usualmente
transmurales (10).
1XHVWURFDVRSUHVHQWyLQIDUWRDIHFWDQGRODFRURQDULD
derecha, lo que lo hace más inusual.
Debido a su localización distal los émbolos coronarios
pueden causar infartos con arterias coronaria
DQJLRJUiÀFDPHQWHQRUPDOHV/DHPEROLDFRURQDULD
puede producir signos y síntomas indistinguibles de
la enfermedad coronaria ateromatosa y alojarse en
arterias previamente normales (10).
,QIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRVHFXQGDULRDHPEROLVPRHQXQDSDFLHQWHFRQÀEULODFLyQ
auricular paroxística
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
%HQMDPLQ (- :ROI 3$ '·$JRVWLQR 5% 6LOEHUVKDW] + .DQQHO
:%/HY\',PSDFWRIDWULDOÀEULOODWLRQRQWKHULVNRIGHDWKWKH
)UDPLQJKDP+HDUW6WXG\&LUFXODWLRQ
%HQMDPLQ (- &KHQ 36 %LOG '( HW DO 3UHYHQWLRQ RI DWULDO
ÀEULOODWLRQUHSRUWIURPDQDWLRQDOKHDUWOXQJDQGEORRGLQVWLWXWH
ZRUNVKRS&LUFXODWLRQ
6FKPLWW-'XUD\**HUVK%-+RKQORVHU6+$WULDOÀEULOODWLRQLQ
acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence,
FOLQLFDOIHDWXUHVDQGSURJQRVWLFLPSOLFDWLRQV(XU+HDUW-*DUJ
5.-ROO\1
$FXWH P\RFDUGLDO LQIDUFWLRQ VHFRQGDU\ WR WKURPERHPEROLVP LQ D
SDWLHQWZLWKDWULDOÀEULOODWLRQ,QW-&DUGLROHH
6DNDL . ,QRXH . 1REX\RVKL 0 $VSLUDWLRQ WKURPEHFWRP\ RI D
massive thrombotic embolus in acute myocardial infarction caused
E\FRURQDU\HPEROLVP,QW+HDUW-
&KHQJ-72&DKLOO:-&RURQDU\HPEROLVP-$0$²
/DP<< 0D7. $OWHUQDWLYHV WR FKURQLF ZDUIDULQ WKHUDS\ IRU WKH
SUHYHQWLRQRIVWURNHLQSDWLHQWVZLWKDWULDOÀEULOODWLRQ,QW-&DUGLRO
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interés
3UL]HO.5+XWFKLQV*0%XONOH\%+&RURQDU\DUWHU\HPEROLVPDQG
P\RFDUGLDOLQIDUFWLRQ$QQ,QWHUQ0HG)HE
Correspondencia:
$OH[*DOOHJRV&D]RUOD
'LUHFFLyQ$Y/D0DULQD/D3HUOD&DOODR
7HOpIRQR
&RUUHRHOHFWUyQLFRJDOOHJRVFD]RUOD#KRWPDLOFRP
5HFLELGRGH(QHURGH
$SUREDGRGH$EULOGH
Horiz Med 2015; 15 (2):
$EULO-XQLR