pdf

Rupturas del manguito rotador: correlación entre grado de
vascularización histológico de los bordes de la ruptura y el
estado muscular en RM
Poster no.:
S-1539
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica
Autores:
J. A. Narváez García, J. Armengol, E. Romero Pijoan, M. De
Albert De Delás-Vigo, P. A. Vera Aguila, C. Masuet; L´Hospitalet
de Llobregat, Barcelona/ES
Palabras clave:
RM, Músculo esquelético tejidos blandos
DOI:
10.1594/seram2012/S-1539
Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente
a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método
de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la
versión en PDF de las presentaciones.
Página 1 de 37
Objetivos
Correlacionar el grado de vascularización histológica en los bordes de las rupturas del
manguito rotador (MR) en pacientes intervenidos, con el estado muscular en la RM
preoperatoria.
Material y método
Estudio prospectivo de 25 pacientes incluidos de forma consecutiva, que presentaban
ruptura del manguito rotador en "U", con indicación de tratamiento quirúrgico.
Todos los pacientes habían sido estudiados con RM, pero varios de los pacientes fueron
remitidos a nuestro hospital desde otros centros, por lo que no todos los estudios se
realizaron con la misma técnica. En todos los casos se disponía de cortes en secuencias
T1 y T2 o T2 con supresión grasa, en planos axial, coronal oblicuo y sagital oblicuo, con
grosor de 4-5 mm.
Evaluación de la RM
De forma preoperatoria se analizaron los estudios de RM, valorándose los siguientes
parámetros:
- Medidas de la ruptura en dos planos (transversal y AP), en cortes coronal oblicuo y
sagital oblicuo en secuencias potenciadas en T2 +/- T2 con supresión grasa (Figuras 1-4)
- Grado de atrofia muscular del supraespinoso, aplicando el método de Thomazeau
(Thomazeau H, et al. Acta Orthop Scand 1996;67:264-8); consiste en calcular en un corte
sagital realizado a la altura o en proximidad a la espina de la escápula, el porcentaje del
área de la fosa supraespinosa ocupado por el músculo supraespinoso (Figuras 5 a 15).
Cuando el vientre muscular del supraespinoso ocupaba más de 60% del área de la fosa
supraespinosa se consideró que no había atrofia o que ésta era leve (estadio 1) (Figuras
6-8). Cuando el músculo del supraespinoso ocupaba menos del 60%, pero más del 40%
de la fosa se consideró cómo atrofia moderada (estadio 2) (figuras 9-11, mientras que sí
ocupaba menos del 40% de la fosa, se consideró como atrofia severa (estadio 3) (Khoury
V, et al. AJR Am J Roentgenol 2008;190:1105-1111) (Figuras 12-14).
Página 2 de 37
- Grado de atrofia de los vientres musculares del supraespinoso, infraespinoso y
subecapular con una escala semicuantitativa: grado 0 = no atrofia, grado 1 = atrofia leve,
grado 2 = atrofia moderada, y grado 3 = atrofia severa.
- Grado de infiltración grasa de los vientres musculares del supraespinoso, infraespinoso
y subescapular aplicando la escala de Goutallier (Goutallier D, et al. Clin Orthop Relat
Res 1994;304:78-83). Esta escala se diseñó originalmente para evaluar imágenes de
TC (Goutallier), pero es fácil su aplicación en imágenes de RM (Khoury V, et al. AJR
Am J Roentegenol 2008;190:1105-1111), y consiste en evaluar el contenido graso del
vientre muscular en secuencias potenciadas en T1. La escala de Goutallier se modificó,
simplificándose en los siguientes grados:
- Grado 0 = músculo normal, sin contenido graso (Figura 5)
- Grado 1 = degeneración grasa leve, identificánd.ose algunas bandas de alta señal en
T1 (Figura 15 y 17).
- Grado 2 = igual proporción de grasa y de tejido muscular (Figura 18).
- Grado 3 = mayor contenido grado que de tejido muscular (Figuras 16 y 19).
Se realizó una doble lectura por parte de dos radiólogos con especialización en músculoesquelético, con lectura de consenso en caso de discrepancia.
Técnica quirúrgica
La técnica quirúrgica fue la misma en todos los pacientes, practicándose acromioplastia
ántero-inferior según ténica de Neer y reparación del manguito rotador.
En el momento de la cirugía se realizó una biopsia de los márgenes de ruptura en toda
su extensión de unos 2 mm de grosor (Figuras 20 y 21). La biopsia se realizó con bisturí
frío para no alterar las características del tejido.
Estudio anatomopatólogico
Sobre el material biopsiado se ha realizado estudio inmunohistoquímico del antígeno
relacionado con el Factor VIII ("Factor VIII-Related Antigen o Factor VIII-RA"). Los
Página 3 de 37
anticuerpos contra el Factor VIII-RA marcan las células endoteliales de los vasos
sanguíneos y linfáticos normales.
Con esta técnica inmnuohistoquímica, se ha realizado histomorfometría, determinando el
número de vasos/mm2 en tres zonas diferentes de la muestra biópsica: anterior, vértice
y posterior (Figura 22).
Se compararon los resultados obtenidos, con los de dos muestras obtenidas en cadáver
sin lesión macroscópica del manguito rotador (Figuras 23 y 24). En este especímen de
cadáver, se realizó la misma técnica de inmunohistoquímica e histomorfometría, para
valorar el número de vasos/mm2 en tres zonas diferntes: anterior, vértice y posterior
(Figura 25).
Estudio estadístico
Estudio estadístico: t de Student, U de Mann-Whitney, chi cuadrado, correlación de
Pearson, test de Kolmogorov-Smirnov y estudio de regresión logística binaria.
Images for this section:
Página 4 de 37
Fig. 1: Corte coronal oblicuo en secuencia potenciada en T2 con supresión grasa que
demuestra una ruptura de espesor completo del tendón del supraespinoso.
Página 5 de 37
Fig. 2: Corte coronal oblicuo en secuencia potenciada en T2 con supresión grasa.
Medida transversal de la ruptura tendinosa del supraespinoso.
Página 6 de 37
Fig. 3: Corte sagital oblicuo en secuencia potenciada en TSE T2 que demuestra una
ruptura de espesor completo del tendón del supraespinoso.
Página 7 de 37
Fig. 4: Corte sagital oblicuo en secuencia potenciada en TSE T2. Medida AP de la ruptura
del tendón del supraespinoso.
Página 8 de 37
Fig. 5: Corte sagital oblicuo en secuencia potenciada en TSE T2. El vientre muscular
del supraespinoso tiene un tamaño normal, y ocupa prácticamnente la totalidad de la
fosa supraespinosa.
Página 9 de 37
Fig. 6: Corte sagital oblicuo en secuencia TSE T2 sobre la fosa supraespinosa. Se ha
calculado el área de la fosa supraespinosa.
Página 10 de 37
Fig. 7: Corte sagital oblicuo en secuencia TSE T2 sobre la fosa supraespinosa. Se ha
calculado el área del músculo supraespinoso.
Página 11 de 37
Fig. 8: Corte sagital oblicuo en secuencia TSE T2 sobre la fosa supraespinosa. Se
visualizan las áreas de la fosa supraespinosa y del músculo supraespinoso. El índice de
Thomazeau se calcula así: área del músculo supraespinoso(9,91 cm2)/área de la fosa
supraespinos(12,94 cm2) = 0,76. Los valores comprendidos entre 1 y 0,6 se valoran
como un estadio I, que corresponde a un músculo normal o con atrofia leve.
Página 12 de 37
Fig. 9: Corte sagital oblicuo en secuencia potenciada en T2. Área de la fosa
supraespinosa: 6,45 cm2.
Página 13 de 37
Fig. 11: Corte sagital oblicuo en secuencia potenciada en T2. Índice de Thomazeau:
área del músculo supraespinoso(2,12 cm2)/área de la fosa supraespinosa(6,45 cm2) =
0,33. Los valores inferiores a 0,4 se valoran como un estadio III, que corresponde a un
músculo con atrofia severa.
Página 14 de 37
Fig. 10: Corte sagital oblicuo en secuencia potenciada en T2. Área del músculo
supraespinoso: 2,12 cm2.
Página 15 de 37
Fig. 12: Corte sagital oblicuo en secuencia potenciada en T2. Cálculo del área de la fosa
supraespinosa: 7,61 cm2.
Página 16 de 37
Fig. 13: Corte sagital oblicuo en secuencia potenciada en T2. Cálculo del área del
músculo supraespinoso: 1,23 cm2.
Página 17 de 37
Fig. 14: Corte sagital oblicuo en secuencia potenciada en T2. Índice de Thomazeau:
área del músculo supraespinoso(1,23 cm2)/área de la fosa supraespinosa(7,61 cm2) =
0,16. Los valores inferiores a 0,4 se valoran como un estadio III, que corresponde a un
músculo con atrofia severa.
Página 18 de 37
Fig. 15: Infiltración grasa del ms. supraespinoso grado 1 en la escala de Goutallier.
Corte coronal oblicuo en secuencia potenciada en T1. Se identifican signos de atrofia del
músculo supraespinoso, con cambios de infiltración grasa incipiente en forma de áreas
lineales de señal grasa.
Página 19 de 37
Fig. 16: Goutallier grado 3. Corte coronal oblicuo en secuencia potenciada en T1. Se
identifican signos de atrofia del músculo supraespinoso, con cambios de infiltración grasa
que corresponde a un grado 3 en la escala de Goutallier: mayor proporción de grasa que
de fibras musculares. Esta imagen ilustra este grado de la escala, y corresponde a un
paciente no incluido en nuestra serie.
Página 20 de 37
Fig. 17: Degeneración grasa grado 1 de Goutallier en el ms. infraespinoso Corte coronal
oblicuo en secuencia potenciada en T1. El músculo infraespinoso tiene un tamaño
normal, pero muestra cambios de degeneración grasa incipiente, en forma de algunas
estrías de señal aumentada.
Página 21 de 37
Fig. 18: Degeneración grasa grado 2 de Goutallier en el ms. infraespinoso. Corte coronal
oblicuo en secuencia potenciada en T1. Se identifican signos de atrofia del músculo
infraespinoso, con cambios de infiltración grasa que corresponden a un grado 3 en la
escala de Goutallier: mayor proporción de grasa que de fibras musculares.
Página 22 de 37
Fig. 19: Infiltración grasa del infraespinoso: grado 3 de la escala de Goutallier. Cortes
coronal oblicuo en secuencia T1 y sagital oblicuo en secuencia TSE T2 que muestran
una severa infiltración grasa, con alta señal en ambas secuencias, del vientre muscular
del infraespinoso.
Página 23 de 37
Fig. 20: Imagen de la cirugía en el momento de obtener la biopsia de los márgenes de
ruptura del manguito rotador.
Página 24 de 37
Fig. 21: Biopsia quirúrgica de unos 2 mm de grosor de los márgenes de ruptura del
manguito rotador.
Página 25 de 37
Fig. 22: Biopsia quirúrgica de los márgenes de la ruptura del manguito rotador. Se
señalan las porciones correspondientes al supraespinoso (círculo blanco), subescapular
(círculo azul) e infraespinoso (círculo amarillo).
Página 26 de 37
Fig. 23: Especímen de cadáver sobre el que tomó la muestra de manguito rotador (grupo
control).
Página 27 de 37
Fig. 24: Especímen de cadáver del manguito rotador empleado como control.
Página 28 de 37
Fig. 25: Especímen de cadáver del manguito rotador obtenido como control. Se señalan
las porciones correspondientes al supraespinoso (círculo blanco), subescapular (círculo
azul) e infraespinoso (círculo amarillo).
Página 29 de 37
Resultados
Se realizó tratamiento quirúrgico a los 25 pacientes, 18 mujeres y 7 hombres, con edades
comprendidas entre 47 y 70 años (edad media: 59,2 años).
Estudio de RM
Tamaño de la ruptura
Las rupturas del manguito rotador fueron en un 18% de casos pequeñas (< 2 cm), en un
62% medianas (de 2 a 5 cm) y en 20% restante grandes (>5 cm).
Atrofia muscular (Figura 26)
El músculo supraespinoso era de tamaño normal o mostraba atrofia leve (el área del
músculo del supraespinoso ocupa >60% de la fosa supraespinosa) en un 56% de casos,
y mostraba atrofia moderada (área del ms. supraespinoso entre el 60 y el 40% de la
fosa supraespinosa) o severa (área del ms. supraespinoso <40% de la fosa) en un 44%
de casos.
El músculo infraespinoso era de tamaño normal o mostraba atrofia leve en un 96% de
casos, y atrofia moderada o severa en el 4% restante.
El músculo subescapular tenía tamaño normal o mostraba atrofia leve en un 96% de
casos, y atrofia moderada o severa en el 4% restante.
Infiltración grasa muscular (Figura 26)
El músculo supraespinoso no presentaba infiltración grasa en un 8% de casos, y
mostraba infiltración grasa leve en un 62% y moderada en un 32% de casos.
El músculo infraespinoso no mostraba infiltración grasa en un 16% de casos, y
presentaba infiltración grasa leve en un 32%, moderada en un 44% y severa en un 8%
de casos.
Página 30 de 37
El músculo subescapular no tenía cambios de infiltración grasa en un 84% de casos, y
mostraba infiltración adiposa leve en un 12% y severa en un 4% de casos.
Estudio anatomopatológico
Todos los pacientes intervenidos tenían mayor número de vasos en los bordes de la
ruptura que los especímenes de control obtenidos de cadáver sin lesión macroscópica.
En los especímenes de control (obtenidos de cadaver), se encontraron 8,5 vasos/mm2
en la zona posterior, 4,5 vasos/mm2 en el vértice, y 6,9 vasos/mm2 en la zona anterior
(Figura 27)
El número medio de vasos en las muestras de nuestra serie ha sido de 29,89 vasos/mm2
en la zona posterior (infraespinoso), 49,33 vasos/mm2 en el vértice (supraespinoso) y
38,25 vasos/mm2 en la zona anterior (subescapular) (Figura 28)
Correlación grado de vascularización de la ruptura tendinosa con variables de la
RM pre-quirúrgica
Se demostró una tendencia, que no alcanzó significación estadística (p>0,05), entre:
1) mayor grado de atrofia y de infiltración grasa del músculo supraespinoso en RM y
menor número de vasos en el vértice/borde anterior de la ruptura,
y 2) mayor grado de atrofia e infiltración grasa del músculo infraespinoso por RM y mayor
vascularización en el borde posterior de la ruptura.
Images for this section:
Página 31 de 37
Fig. 26: Resultados de la RM pre-quirúrgica: grado de infiltración grasa de los vientres
musculares (escala de Goutallier) y grado de atrofia muscular.
Página 32 de 37
Fig. 27: Grado de vascularización en especímenes de cadáver (grupo control)
determinada mediante técnicas de inmunohistoquímica y morfometría.
Página 33 de 37
Fig. 28: Grado de vascularización de los bordes de la ruptura del manguito rotador
determinada mediante técnicas de inmunohistoquímica y morfometría.
Página 34 de 37
Fig. 29: Relación entre grado de vascularización del borde de ruptura del tendón y grado
de atrofia muscular del supraespinoso (método de Thomazeau).
Página 35 de 37
Fig. 30: Relación entre grado de vascularización del borde de ruptura del tendón y grado
de atrofia muscular del infraespinoso.
Página 36 de 37
Conclusiones
La resección de los márgenes de la ruptura del manguito rotador se ha propuesto como
un paso previo a la reparación quirúrgica de la lesión.
En nuestra serie, los márgenes de la ruptura muestran mayor grado de vascularización
que el observado en especímenes normales de cadáver de la misma edad, por lo que
no sería necesario resecarlos antes de la reparación quirúrgica.
En nuestro trabajo el supra- e infraespinoso muestran una relación inversa entre grado de
vascularización histológica de la ruptura tendinosa y severidad de la atrofia e infiltración
grasa muscular en RM. Esta relación no alcanza significación, pero sí una tendencia
estadística, presumiblemente por el pequeño tamaño muestral.
Esta diferente respuesta vascular en el tendón roto ante la atrofia y/o infiltración grasa
del infraespinoso podría explicar el mejor resultado de las reparaciones quirúrgicas del
manguito rotador con plastia de infraespinoso frente a la plastia de subescapular, y abre
las puertas a investigaciones ulteriores a este respecto.
Página 37 de 37