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Rupturas del manguito rotador: correlación hallazgos en RM y estado funcional en pacientes intervenidos Poster no.: S-1536 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: J. A. Narváez García, J. Armengol, E. Romero Pijoan, P. A. Vera Aguila, M. De Albert De Delás-Vigo, C. Masuet; L´Hospitalet de Llobregat, Barcelona/ES Palabras clave: RM, Músculo esquelético tejidos blandos DOI: 10.1594/seram2012/S-1536 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. 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Página 1 de 24 Objetivos El objetivo de este trabajo es analizar y correlacionar los hallazgos en la RM preoperatoria con los resultados clínicos, en pacientes intervenidos por ruptura completa del manguito rotador (MR). Material y método Estudio prospectivo de 25 pacientes incluidos de forma consecutiva, que presentaban ruptura del manguito rotador en "U", con indicación de tratamiento quirúrgico. Todos los pacientes habían sido estudiados con RM, pero varios de los pacientes fueron remitidos a nuestro hospital desde otros centros, por lo que no todos los estudios se realizaron con la misma técnica. En todos los casos se disponía de cortes en secuencias T1 y T2 o T2 con supresión grasa, en planos axial, coronal oblicuo y sagital oblicuo, con grosor de 4-5 mm. Evaluación de la RM De forma preoperatoria se analizaron los estudios de RM, valorándose los siguientes parámetros: - Medidas de la ruptura en dos planos (transversal y AP), en cortes coronal oblicuo y sagital oblicuo en secuencias potenciadas en T2 +/- T2 con supresión grasa (Figuras 1-4) - Grado de atrofia muscular del supraespinoso, aplicando el método de Thomazeau (Thomazeau H, et al. Acta Orthop Scand 1996;67:264-8); consiste en calcular en un corte sagital realizado a la altura o en proximidad a la espina de la escápula, el porcentaje del área de la fosa supraespinosa ocupado por el músculo supraespinoso (Figuras 5 a 15). Cuando el vientre muscular del supraespinoso ocupaba más de 60% del área de la fosa supraespinosa se consideró que no había atrofia o que ésta era leve (estadio 1) (Figuras 6-8). Cuando el músculo del supraespinoso ocupaba menos del 60%, pero más del 40% de la fosa se consideró cómo atrofia moderada (estadio 2), mientras que sí ocupaba menos del 40% de la fosa, se consideró como atrofia severa (estadio 3) (Khoury V, et al. AJR Am J Roentgenol 2008;190:1105-1111) (Figuras 9-11). Página 2 de 24 - Grado de atrofia de los vientres musculares del supraespinoso, infraespinoso y subecapular con una escala semicuantitativa: grado 0 = no atrofia, grado 1 = atrofia leve, grado 2 = atrofia moderada, y grado 3 = atrofia severa. - Grado de infiltración grasa de los vientres musculares del supraespinoso, infraespinoso y subescapular aplicando la escala de Goutallier (Goutallier D, et al. Clin Orthop Relat Res 1994;304:78-83). Esta escala se diseñó originalmente para evaluar imágenes de TC (Goutallier), pero es fácil su aplicación en imágenes de RM (Khoury V, et al. AJR Am J Roentegenol 2008;190:1105-1111), y consiste en evaluar el contenido graso del vientre muscular en secuencias potenciadas en T1. La escala de Goutallier se modificó, simplificándose en los siguientes grados: - Grado 0 = músculo normal, sin contenido graso (Figura 5) - Grado 1 = degeneración grasa leve, identificánd.ose algunas bandas de alta señal en T1 (Figura 12 y 14). - Grado 2 = igual proporción de grasa y de tejido muscular (Figura 15). - Grado 3 = mayor contenido grado que de tejido muscular (Figuras 13 y 16). Se realizó una doble lectura por parte de dos radiólogos con especialización en músculoesquelético, con lectura de consenso en caso de discrepancia. Técnica quirúrgica La técnica quirúrgica fue la misma en todos los pacientes, practicándose acromioplastia ántero-inferior según ténica de Neer y reparación del manguito rotador (Figura 17). Estado funcional El estado funcional del hombro se evaluó en todos los pacientes de forma pre- y postoperatoria mediante el test de Constant-Murley valorado por un médico rehabilitador. El test de Constant-Murley es una escala genérica, simple de utilizar y de interpretar y, según sus autores, se puede aplicar con independencia del diagnóstico o condición patológica del hombro. Incluye cuatro parámetros: dolor, actividades de la vida diaria, rango de movilidad y fuerza. Cada parámetro tiene una puntuación individual cuya suma total máxima es de 100 puntos (tabla 1). A mayor puntuación, mejor función. Página 3 de 24 Images for this section: Fig. 1: Corte coronal oblicuo en secuencia potenciada en T2 con supresión grasa que demuestra una ruptura de espesor completo del tendón del supraespinoso. Página 4 de 24 Fig. 2: Corte coronal oblicuo en secuencia potenciada en T2 con supresión grasa. Medida transversal de la ruptura tendinosa del supraespinoso. Página 5 de 24 Fig. 3: Corte sagital oblicuo en secuencia potenciada en TSE T2 que demuestra una ruptura de espesor completo del tendón del supraespinoso. Página 6 de 24 Fig. 5: Corte sagital oblicuo en secuencia potenciada en TSE T2. El vientre muscular del supraespinoso tiene un tamaño normal, y ocupa prácticamente la totalidad de la fosa supraespinosa. Página 7 de 24 Fig. 4: Corte sagital oblicuo en secuencia potenciada en TSE T2. Medida AP de la ruptura del tendón del supraespinoso. Página 8 de 24 Fig. 7: Corte sagital oblicuo en secuencia TSE T2 sobre la fosa supraespinosa. Se ha calculado el área de la fosa supraespinosa. Página 9 de 24 Fig. 6: Corte sagital oblicuo en secuencia TSE T2 sobre la fosa supraespinosa. Se ha calculado el área del músculo supraespinoso. Página 10 de 24 Fig. 8: Corte sagital oblicuo en secuencia TSE T2 sobre la fosa supraespinosa. Se visualizan las áreas de la fosa supraespinosa y del músculo supraespinoso. El índice de Thomazeau se calcula así: área del músculo supraespinoso(9,91 cm2)/área de la fosa supraespinos(12,94 cm2) = 0,76. Los valores comprendidos entre 1 y 0,6 se valoran como un estadio I, que corresponde a un músculo normal -como en este caso- o con atrofia leve. Página 11 de 24 Fig. 9: Corte sagital oblicuo en secuencia potenciada en T2. Cálculo del área de la fosa supraespinosa: 7,61 cm2. Página 12 de 24 Fig. 10: Corte sagital oblicuo en secuencia potenciada en T2. Cálculo del área del músculo supraespinoso: 1,23 cm2. Página 13 de 24 Fig. 11: Índice de Thomazeau: área del músculo supraespinoso(1,23 cm2)/área de la fosa supraespinosa(7,61 cm2) = 0,16. Los valores inferiores a 0,4 se valoran como un estadio III, que corresponde a un músculo con atrofia severa. Página 14 de 24 Fig. 12: Infiltración grasa del ms. supraespinoso grado 1 en la escala de Goutallier. Corte coronal oblicuo en secuencia potenciada en T1. Se identifican signos de atrofia del músculo supraespinoso, con cambios de infiltración grasa incipiente, en forma de áreas lineales de señal Página 15 de 24 Fig. 13: Degeneración grasa grado 3 de Goutallier del ms. supraespinoso. Corte coronal oblicuo en secuencia potenciada en T1. Se identifican signos de atrofia del músculo supraespinoso, con cambios de infiltración grasa que corresponde a un grado 3 en la escala de Goutallier: mayor proporción de grasa que de fibras musculares. Esta imagen ilustra este grado de la escala, y corresponde a un paciente no incluido en nuestra serie. Página 16 de 24 Fig. 14: Degeneración grasa grado 1 de Goutallier en el ms. infraespinoso Corte coronal oblicuo en secuencia potenciada en T1. El músculo infraespinoso tiene un tamaño normal, pero muestra cambios de degeneración grasa incipiente, en forma de algunas estrías de señal aumentada. Página 17 de 24 Fig. 15: Degeneración grasa grado 2 de Goutallier en el ms. infraespinoso. Corte coronal oblicuo en secuencia potenciada en T1. Se identifican signos de atrofia del músculo infraespinoso, con cambios de infiltración grasa que corresponden a un grado 3 en la escala de Goutallier: mayor proporción de grasa que de fibras musculares. Página 18 de 24 Fig. 16: Infiltración grasa del infraespinoso: grado 3 de la escala de Goutallier. Cortes coronal oblicuo en secuencia T1 y sagital oblicuo en secuencia TSE T2 que muestran una severa infiltración grasa, con alta señal en ambas secuencias, del vientre muscular del infraespinoso. Página 19 de 24 Fig. 17: Imagen de la cirugía en el momento de suturar la ruptura del manguito rotador. Fig. 19: Tabla 1. Parámetros el test de Constant-Murley. Página 20 de 24 Resultados Se realizó tratamiento quirúrgico a los 25 pacientes, 18 mujeres y 7 hombres, con edades comprendidas entre 47 y 70 años (edad media: 59,2 años). Estudio de RM Las rupturas fueron en un 18% de casos pequeñas (< 2 cm), en un 62% medianas (de 2 a 5 cm) y en 20% restante grandes (>5 cm). Tamaño de la ruptura Las rupturas del manguito rotador fueron en un 18% de casos pequeñas (< 2 cm), en un 62% medianas (de 2 a 5 cm) y en 20% restante grandes (>5 cm). Atrofia muscular (figura 18) El músculo supraespinoso era de tamaño normal o mostraba atrofia leve (el área del músculo del supraespinoso ocupa >60% de la fosa supraespinosa) en un 56% de casos, y mostraba atrofia moderada (área del ms. supraespinoso entre el 60 y el 40% de la fosa supraespinosa) o severa (área del ms. supraespinoso <40% de la fosa) en un 44% de casos. El músculo infraespinoso era de tamaño normal o mostraba atrofia leve en un 96% de casos, y atrofia moderada o severa en el 4% restante. El músculo subescapular tenía tamaño normal o mostraba atrofia leve en un 96% de casos, y atrofia moderada o severa en el 4% restante. Infiltración grasa muscular (Figura 18) El músculo supraespinoso no presentaba infiltración grasa en un 8% de casos, y mostraba infiltración grasa leve en un 62% y moderada en un 32% de casos. Página 21 de 24 El músculo infraespinoso no mostraba infiltración grasa en un 16% de casos, y presentaba infiltración grasa leve en un 32%, moderada en un 44% y severa en un 8% de casos. El músculo subescapular no tenía cambios de infiltración grasa en un 84% de casos, y mostraba infiltración adiposa leve en un 12% y severa en un 4% de casos. Índice de Constant El índice de Constant medio preoperatorio fue 58,77% y el postoperatorio fue 82,10%. Análisis estadístico La edad del paciente se relaciona de forma directamente proporcional con la atrofia del ms. supraespinoso (p<0,023). El grado de atrofia muscular del supraespinoso se relaciona de forma directamente proporcional con el tamaño de la ruptura tendinosa de > 5 cm (p<0,026), y con el grado de degeneración grasa muscular (p<0,01). El estado funcional (Constant) preoperatorio no se correlaciona con la atrofia muscular en RM, pero existe una relación inversamente proporcional entre la atrofia muscular del supraespinoso y el Constant postoperatorio (p<0,001). La infiltración grasa (Goutallier) del supra- e infraespinoso se correlaciona negativamente con el índice de Constant postoperatorio (p: 0,034 y 0,038). Images for this section: Página 22 de 24 Fig. 18: Resultados de la RM pre-quirúrgica: grado de infiltración grasa de los vientres musculares (escala de Goutallier) y grado de atrofia muscular. Página 23 de 24 Conclusiones En las rupturas del manguito rotador, el tamaño de la ruptura tendinosa, la atrofia y la infiltración grasa muscular del supraespinoso están directamente relacionados. El tamaño de la ruptura tendinosa mayor a 5 cm y los grados de atrofia y de infiltración grasa muscular avanzados, detectados en RM, se asocian con un peor resultado funcional post-quirúrgico. Nuestros datos coinciden con lo descrito en la literatura. Dada la importancia pronóstica de estas alteraciones musculares detectadas en RM, es importante que el radiólogo recoja en sus informes no sólo el tamaño y localización de la ruptura del manguito rotador, sino también el grado de atrofia y de infiltración grasa muscular. El conocimiento de los métodos de valoración de la atrofia muscular, especialmente del ms. supraespinoso, y de las escalas de cuantificación de la infiltración grasa de los vientres musculares más comúmente empleados facilitará la comunicación con cirujanos ortopedas y médicos rehabilitadores. Página 24 de 24
