ORIGINAL BREVE Utilidad diagnóstica del fragmento N

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ORIGINAL BREVE
Utilidad diagnóstica del fragmento N-terminal
del propéptido natriurético cerebral en los
pacientes ingresados en un servicio de cardiología
230.273
Marcos Farráis Villalba, Marcos Rodríguez Esteban, Silvia de las Heras,
María Facenda Lorenzo, María Ramos López y Estanislao Soriano Vela
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.
Santa Cruz de Tenerife. España.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: El fragmento N-terminal
del propéptido natriurético cerebral o tipo B (NTproBNP) se utiliza para el diagnóstico de pacientes
con sospecha de insuficiencia cardíaca (IC). Los valores de NT-proBNP inferiores a 300 pg/ml indican
un diagnóstico improbable de IC. Nuestro objetivo
ha sido determinar la validez de los puntos de corte
del NT-proBNP según la edad, propuestos en la bibliografía médica (inclusión/exclusión), en los pacientes ingresados en nuestro servicio.
PACIENTES Y MÉTODO: Hemos recogido de forma
prospectiva los datos de 90 pacientes que ingresaron en nuestro servicio con diagnóstico de IC (n
= 37) y de otras enfermedades (n = 39), y en quienes se determinó la concentración de NT-proBNP.
Se estudiaron la sensibilidad, la especificidad y los
valores predictivos de este análisis, así como la relación de los valores de dicho marcador con las variables clínicas y ecocardiográficas.
RESULTADOS: En los pacientes con IC el diámetro
ventricular era mayor y la fracción de eyección,
menor. La sensibilidad para el diagnóstico de exclusión fue del 97% y el valor predictivo negativo,
del 94%.
CONCLUSIONES: El punto de corte de exclusión propuesto (300 pg/ml) posee una alta sensibilidad y
valor predictivo negativo para el diagnóstico de IC
en los pacientes ingresados en nuestro servicio.
Palabras clave: NT-proBNP. Insuficiencia cardíaca.
Diagnóstico. Puntos de corte.
Diagnostic usefulness of N-terminal
brain natriuretic peptide in patients
admitted to a cardiology service
BACKGROUND AND OBJECTIVE: The N-terminal brain
natriuretic peptide (NT-proBNP) is a new tool for
the diagnosis of patients with evidence of heart failure (HF). The diagnosis of HF is improbable in patients with a level of NT-proBNP < 300 pg/ml. Our
objective is to determine the validity of the cut-off
points proposed by literature (inclusion/exclusion)
regarding the age for NT-proBNP in patients admitted to our service.
PATIENTS AND METHOD: We gathered consecutively
the data of 76 patients admitted to our service with
the diagnosis of HF (n = 37) and with other diseases
(n = 39), taking a sample of plasma to determine
NT-proBNP. We studied the sensitivity, specificity
and predictive values of this test, as well as the relation between the levels of that marker and the clinical and echocardiographic variables.
RESULTS: The ventricular diameter was larger and
the ejection fraction was lower in patients with HF.
Sensitivity for the diagnosis of exclusion reached a
value of 97% and the negative predictive value was
94%.
CONCLUSIONS: The cut-off point proposed for exclusion (300 pg/ml) shows high sensitivity and negative predictive value in the diagnosis of HF in patients admitted to our service.
Key words: NT-proBNP. Heart failure. Diagnosis.
Cut-off points.
El péptido natriurético cerebral o tipo B
(BNP) es una neurohormona cardíaca secretada en los ventrículos y liberada en
respuesta a la expansión de volumen, sobrecarga de presión e isquemia. Se sintetiza como prepropéptido de 134 aminoácidos que se rompe en proBNP (de 108
aminoácidos). Tras su liberación se divide
en el fragmento N-terminal (NT-proBNP)
y BNP (molécula biológicamente activa)1.
En la actualidad el NT-proBNP tiene su
principal utilidad diagnóstica en el paciente con disnea aguda en el área de urgencias2-5. Varios estudios han confirmado que sus valores son superiores en
pacientes con insuficiencia cardíaca (IC),
y se ha planteado la necesidad de establecer 2 valores de corte, uno para excluir
el diagnóstico de IC (rule out) y otro de inclusión (rule in). El estudio ICON, de carácter multicéntrico, en el que se incluyó
a 1.256 pacientes que acudieron al servicio de urgencias por disnea, estableció un
valor de NT-proBNP para exclusión de IC
de 300 pg/ml. El valor de inclusión se fijó
según la edad: 450 pg/ml para los pacientes menores de 50 años; 900 pg/ml
para pacientes de 50 a 75 años, y 1.800
pg/ml para los mayores de 75 años6.
Además de la edad, hay otros factores que
modifican los valores de este marcador.
Se ha comprobado que la insuficiencia renal, la hipertrofia ventricular, la hipertensión arterial, la isquemia miocárdica, la
miocarditis, la sepsis, la cirrosis hepática,
el síndrome de Cushing y el rechazo del
trasplante cardíaco aumentan las cifras de
NT-proBNP en ausencia de IC7, por lo que
constituyen situaciones que deben tenerse
en cuenta.
El objetivo de este estudio ha sido determinar la validez de los puntos de corte de
NT-proBNP según la edad, propuestos
en la literatura médica (inclusión/exclusión), en los pacientes ingresados en el
Servicio de cardiología de nuestro centro,
ya que se trata de un grupo heterogéneo
con una alta prevalencia de anomalías
cardíacas estructurales o funcionales, circunstancia que podría interferir en la validez diagnóstica del análisis.
Pacientes y método
Hemos recogido de forma prospectiva los datos clínicos, radiográficos, ecocardiográficos y analíticos de
90 pacientes que ingresaron de forma consecutiva
en el Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria entre el 24 de
mayo y el 31 de agosto de 2006. Se excluyó a los ingresados con diagnóstico de síndrome coronario agudo (infarto agudo de miocardio con onda Q, infarto
agudo de miocardio no Q y angina inestable). Estableció el diagnóstico de IC el cardiólogo responsable
del paciente a partir de criterios clínicos y de las
pruebas complementarias disponibles (electrocardiograma, radiografía de tórax y ecocardiograma8). Las
muestras de sangre utilizadas para la determinación
del NT-proBNP se extrajeron durante las primeras
72 h del ingreso en hospitalización. El resultado no
se reveló al médico responsable. Los valores de NTproBNP se determinaron por un análisis de electroquimioluminiscencia, con el analizador Elecsys 2010,
de Roche Diagnostics.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se basó en el estudio de la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos de
este test para el diagnóstico de IC, así como en la relación de los valores de dicho marcador con las variables clínicas y ecocardiográficas. Las concentraciones del NT-proBNP no se distribuyeron de forma
normal, por lo que se utilizó la mediana como valor
central. Las comparaciones entre grupos se realizaron con el test de la U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas y la prueba de la ␹2 para las dicotómicas. Las diferencias en los valores medios de
las variables cuantitativas que siguieron una distribución normal se analizaron con el test de la t de Student. Se empleó el programa informático SPSS 12.0.
Se consideraron estadísticamente significativos los
valores de p inferiores a 0,05.
Resultados
De los 90 pacientes ingresados, se llegó
al diagnóstico de IC en 37. En el resto (n
= 39) se estableció un diagnóstico final
diferente de IC (síncope-presíncope, taquicardia supraventricular –flutter-fibrilación auricular–, pericarditis y dolor torácico a estudio). Se excluyó a un total de 14
pacientes por problemas técnicos con el
análisis de la muestra extraída.
Correspondencia: Dr. M. Farráis
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.
Ctra. del Rosario, 145. 38010 Santa Cruz de Tenerife. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 12-11-2007; aceptado para su publicación el 28-2-2008.
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FARRÁIS VILLALBA M ET AL. UTILIDAD DIAGNÓSTICA DEL FRAGMENTO N-TERMINAL DEL PROPÉPTIDO NATRIURÉTICO CEREBRAL
EN LOS PACIENTES INGRESADOS EN UN SERVICIO DE CARDIOLOGÍA
TABLA 1
Características de los pacientes ingresados
Edad, media (años)
Sexo: varón
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
EPOC
Creatinina (mg/dl)
DdVI (mm)
FEVI
HVI
ICC (n = 37)
Sin ICC (n = 39)
p
67,7 ± 13,6
59%
51%
35%
5%
1,1 (0,4)
59,6 (9,2)
41,6 (15,1)
36%
63,9 ± 16,1
59%
56%
26%
7%
1,0 (0,3)
48,9 (5,3)
60 (7,9)
40%
NS
NS
NS
NS
NS
NS
< 0,001
< 0,001
NS
Valores expresados como media (desviación estándar) o porcentaje de pacientes. DdVI: diámetro diastólico del ventrículo izquierdo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HVI: hipertrofia
ventricular izquierda; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; NS: no significativo.
En la tabla 1 se muestran las características de ambos grupos. No se encontraron
diferencias estadísticamente significativas
en cuanto a edad, sexo, prevalencia de
hipertensión arterial, diabetes mellitus,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), hipertrofia ventricular izquierda o
cifras de creatinina. Como era previsible, el
diámetro ventricular fue significativamente
mayor en los pacientes con IC (valores medios [desviación estándar] de 59,6 [9,2]
frente a 48,9 [5,3] mm; p < 0,001), y la
fracción de eyección, menor (41,6 [15,1]
frente a 60 [7,9]; p < 0,001).
La mediana del NT-proBNP fue de 2.486
pg/ml (percentiles 5-95, 417-632.602)
para los pacientes con IC y de 456 pg/ml
(percentiles 5-95, 36-27.470) para los
pacientes sin IC (p < 0,001).
Por otro lado, se comparó, según los
puntos de corte propuestos en el estudio
ICON6 (NT-proBNP < 300 pg/ml para
descartar IC), a los pacientes no excluidos del diagnóstico de IC (n = 58) con
los excluidos (n = 18) (tabla 2). No hubo
diferencias significativas en cuanto al
sexo, presencia de hipertensión arterial,
EPOC, diabetes mellitus e hipertrofia ventricular izquierda. Sin embargo, los pacientes excluidos del diagnóstico de IC
tenían menor edad (56,7 [16] frente a
68,5 [16,1] años; p < 0,05), cifras inferiores de creatinina plasmática (0,9 [0,2]
frente a 1,1 [0,4] mg/dl; p < 0,05), menor diámetro telediastólico (50,3 [6,5]
frente a 55,2 [9,6] mm; p < 0,05) y mayor fracción de eyección (58,9 [11,4]
frente a 48,3 [15,4]; p < 0,01).
La sensibilidad para el diagnóstico de exclusión fue del 97% y el valor predictivo
negativo, del 94%, mientras que para la
inclusión se obtuvo una sensibilidad del
89%, un valor predictivo negativo del
86%, una especificidad del 64% y un valor predictivo positivo del 70%.
Discusión
A pesar de estar establecido el valor de
los péptidos natriuréticos en el estudio
del paciente con disnea aguda en el área
de urgencias6, cuando nos enfrentamos a
un grupo de pacientes con alta prevalencia de anomalías estructurales aparecen
TABLA 2
Características de los pacientes excluidos y no excluidos del diagnóstico
de insuficiencia cardíaca congestiva según los valores del fragmento N-terminal
del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP)
NT-proBNP
Edad, media (años)
Sexo: varón
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
EPOC
Creatinina (mg/dl)
DdVI (mm)
FEVI
HVI
No excluidos (n = 58)
Excluidos (n = 18)
p
68,5 (16,1)
53%
57%
29%
8%
1,1 (0,4)
55,2 (6,5)
48,3 (15,4)
42%
56,7 (16)
77%
44%
33%
0%
0,9 (0,2)
50,3 (6,5)
58,9 (11,4)
27%
< 0,05
NS
NS
NS
NS
< 0,05
< 0,05
< 0,001
NS
Valores expresados como media (desviación estándar) o porcentaje de pacientes. DdVI: diámetro diastólico del ventrículo izquierdo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HVI: hipertrofia
ventricular izquierda; NS: no significativo.
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Med Clin (Barc). 2008;131(19):737-8
factores que pueden influir en los valores
plasmáticos de dichos péptidos, lo que
complica el diagnóstico final.
En la muestra que hemos analizado encontramos diferencias entre los grupos.
Los pacientes con mayor diámetro telediástolico y menor fracción de eyección
presentaron valores plasmáticos superiores de NT-proBNP, hecho que se explica
por el aumento de presiones de llenado
en estos pacientes. Si utilizamos los valores de corte propuestos por la literatura
médica, la utilidad del punto de exclusión
(rule out) es muy alta; sin embargo, la validez de los puntos de inclusión es reducida. Este hecho puede tener menos importancia en nuestro ámbito, al poder
disponer de otras pruebas complementarias.
Somos conscientes de la limitación que
supone el tamaño de la muestra a la hora
de extraer conclusiones definitivas, pero
comprobamos que la determinación del
NT-proBNP es un análisis rápido, sencillo, accesible y con un potente valor predictivo negativo para descartar el diagnóstico de IC.
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