Carta de invitacion al estudio

Estimados compañeros
Por medio de la presente me dirijo a ustedes para presentarles un nuevo proyecto de investigación.
El presente estudio tiene por objetivo indagar en aquellos métodos de los que disponemos en
nuestras unidades de neonatología y que podrían ayudarnos a un diagnóstico precoz y preciso sobre
la persistencia del ductus arterioso en los recién nacidos prematuramente, patología que conlleva un
aumento de la morbi-mortalidad de esta población tan sensible a pequeños cambios
hemodinámicos.
Titulo del estudio: Estudio observacional de los métodos diagnósticos en recién nacidos pretérmino
con ductus arterioso persistente.
Código del estudio: EOMERNPTDAP15
Investigador principal: Yunior Dueñas Disotuar
Investigadores colaboradores del propio centro: César Perera Carrillo, José Ramón Castro Conde,
Sasa Bosicnik, Gabriela Blanco Palacios, Ana Aldea Perona.
Investigadores colaboradores del Hospital Universitario Virgen del Rocío: Begoña Manso García
Investigadores colaboradores del Hospital Universitario Nuestra Señora La Candelaria: Dolores
Sabina Romero Ramírez, Pedro Arango Sancho.
Financiación: El presente será un estudio autofinanciado por el investigador principal.
Periodo de estudio: Inicialmente comprenderá un periodo de 12 meses.
Fecha de aprobación: El 26 de Marzo de 2015, por el Comité Ético de Investigación Clínica del
Hospital Universitario de Canarias.
Justificación
El ductus arterioso permeable (DAP) en niños prematuros puede tener consecuencias clínicas
significativas cuando la resistencia vascular pulmonar disminuye continuamente durante los
primeros días y semanas de nacimiento (Hamrick SE, 2010) (Bancalari E, 2005). Esto lleva al
aumento del shunt de izquierda a derecha a través del DAP, con lo que aumentando el flujo
sanguíneo pulmonar que resulta en edema pulmonar y aumento de la precarga cardíaca. El DAP se
ha asociado con diversas enfermedades en los recién nacidos prematuros, incluyendo la displasia
broncopulmonar, enterocolitis necrotizante y la retinopatía de la prematuridad. Sin embargo, no está
claro si el mantener una actitud conservadora o la intervención farmacológica o quirúrgica para el
cierre del DAPhs (Ductus arterioso persistente hemodinámicamente significativo) representa un
mayor beneficio para los pacientes (Chiruvolu A, 2009) (Koch J, 2006).
La prevalencia de ductus arterioso persistente en los recién nacidos prematuros varía según la
referencia bibliográfica, pero se estima que este está presente en el 45% de los recién nacidos con
peso al nacer inferior a 1750gr y en alrededor del 80% de los recién nacidos con un peso inferior a
1200gr. Se puede encontrar un ductus arterioso persistente acompañado de insuficiencia cardiaca
congestiva en el 15% de los recién nacidos con un peso al nacer inferior a 1750gr y en el 40-50% de
los que tienen un peso al nacer inferior a 1500gr (Park, 2015).
Aunque la ecocardiografía es la prueba de oro para el diagnóstico, no siempre está fácilmente
disponible en las unidades de cuidados intensivos (Kwinta P, 2009) (Kluckow M, 2007). Esta
constituye la herramienta más eficaz para el diagnóstico del DAP, siendo sus objetivos la
caracterización anatómica y cuantificar la repercusión hemodinámica del mismo en la circulación
neonatal.
Definir el grado de repercusión que podría tener la persistencia del ductus en los neonatos por un
solo test diagnostico, resulta complejo debido a la variabilidad que puede haber entre un paciente y
otro e inclusive en un mismo paciente en dependencia del estado clínico del mismo. Esto ha llevado
que durante varios años se hayan estudiado varios parámetros que ayuden de una manera más fiable
en el diagnostico y elección del tratamiento adecuado para los neonatos con ductus arterioso
persistente con repercusión hemodinámica.
Mediante la ecografía 2D, con la ayuda del Doppler y el Doppler color podemos identificar
adecuadamente una estructura, determinar su tamaño y posición, las alteraciones anatómicas de las
estructuras analizadas y las variaciones de la normalidad (Roberts P, 2007) (Su B, 1997).
Estudios recientes han demostrado que las concentraciones en sangre de los péptidos natriuréticos
secretados por el corazón son útiles en el diagnóstico de un DAP con repercusión hemodinámica
(hsDAP) (Puddy VF, 2002) (Holmstrom H, 2001) (Sanjeev S, 2005) (Flynn PA, 2005). Los niveles
plasmáticos de péptido natriurético cerebral (BNP) y su precursor N-terminal, N-terminal del
péptido natriurético cerebral (NT-proBNP), son marcadores altamente sensibles para ayudar a un
médico previamente provisto de la información clínica y ecocardiográfica sobre si tratar una DAP y
también puede ser útil para guiar la terapia farmacológica (Ramakrishnan S, 2009) (Nuntnarumit P,
2009) (Czernik C, 2008) (Farombi-Oghuvbu I, 2008) (Hsu JH, 2010) (El-Khuffash AF, 2007).
El NT-proBNP presentan una sensibilidad del 90% y una especificidad del 84% para la detección
de la repercusión hemodinámica del ductus, pudiendo utilizarse la medida de este parámetro
bioquímico para disminuir la necesidad de una ecocardiografía para confirmar la evolución del
ductus, teniendo en cuenta que los valores de NT-proBNP no disminuyen en casos de persistencia o
empeoramiento clínico. Ante la limitación de recursos en las unidades de neonatología y la
necesidad del sistema sanitario de disminuir el uso de recursos, el NT-proBNP representa una
herramienta de gran valor, teniendo en cuenta que la determinación del mismo es 10 veces más
económico que la realización de una ecocardiografía (Madhulika Kulkarni, 2015). Por los motivos
anteriormente mencionados nos hemos planteado su análisis en aquellos casos en los que sea
posible su determinación, con la intención de que si la muestra total de pacientes en los que se
pueda recoger los datos de NT-proBNP es representativa, para establecer una significación
estadística, poder valorar su relevancia clínica y su utilidad en la ayuda de toma de decisiones en los
neonatos. Permitiéndonos establecer puntos de corte, y en un futuro conocer desde las primeras
horas de vida del paciente cual será la evolución más probable del ductus arterioso, permitiéndonos
tomar la decisión terapéutica más adecuada e individualizada.
Recogida y manejo de muestras
Se procederá a almacenar las muestras extraídas siempre y cuando coincidan con los días de vida
(DV) 0, 2, 4, 7, 14 y 28. Las muestras (1 ml) se centrifugarán a 3500 rpm durante 5 min. Una vez
centrifugada, se almacenará el suero en tubos Eppendorf a -80ºC hasta que se realicé la
determinación de las concentraciones de NT-proBNP, usando la técnica de inmunoensayo de tipo
sándwich por electroquimioluminiscencia disponible comercialmente (proBNP II; Roche
Diagnostics, Mannheim, Alemania) en un analizador Cobas e 611 (Roche Diagnostics). En aquellos
casos en los que vuestro hospital no disponga de Biobanco o laboratorio con unidades de
congelación a -80º, se congelará la muestra de suero en tubos Eppendorf a -20º hasta que el
investigador principal pueda desplazarse al hospital donde se encuentran almacenadas las muestras,
para proceder su transporte y conservación en el Biobanco del Hospital Universitario de Canarias.
Parámetros ecocardiográficos
Los parámetros que se medirán pasadas las 48 horas de vida sean: el diámetro transductal y la
velocidad del ductus. El índice del flujo en el tracto de salida del ventrículo izquierdo/flujo en la
arteria Mesentérica. El índice de flujo transmitral y el índice de flujo transtricuspideo. El diámetro
diastólico del ventrículo izquierdo. El patrón de flujo en la arteria pulmonar izquierda. Tomando en
cuenta el flujo diastólico y el índice de pulsatilidad. Tamaño del foramen oval permeable y
velocidad de flujo a través del FOP.
Almacenamiento de los datos
Para la recogida de datos se dispone de un cuaderno de recogida de datos y de una hoja de cálculo
de formato Excel para una correcta recolección y posterior análisis de los resultados.
Objetivos y finalidad del estudio
Los objetivos de este estudio serán analizar aquellos parámetros ecocardiográficos evaluados
habitualmente en los recién nacidos prematuros como parte del screening neonatal en los recién
nacidos menores de 32 semanas o menores de 1500 gr.
Objetivo principal
Evaluar qué parámetros ecocardiográficos y/o bioquímicos están relacionados con la indicación de
una intervención farmacológica y/o quirúrgica, en los RNPT con DPAhs, e identificar aquellos que
podrían permitirnos mantener una actitud expectante.
Objetivos secundarios
1. Buscar en los RNPT, mediante estudio ecocardiográfico durante los primeros 2-3 días de
vida, que parámetros ecocardiográficos se encuentran relacionados con el ductus arterioso
persistente.
2. Estudiar mediante ecocardiografía las alteraciones hemodinámicas inducidas por el DAP en
los prematuros.
3. Determinar el NT-proBNP en los recién nacidos prematuros para valorar si este puede
llegar a ser utilizado como una herramienta con valor diagnóstico y pronóstico.
4. Correlacionar los valores de NT-proBNP en los recién nacidos prematuros con los
parámetros ecocardiográficos y valorar si las elevaciones de NT-proBNP predicen un peor
pronóstico.
En caso de que se tuviese alguna duda adicional y/o sugerencia no duden en contactar con el
investigador principal. Agradeciendo su colaboración y el interés prestado en la lectura de esta carta
me despido.
Saludos
Yunior Dueñas Disotuar
Movil: 669960024
Email: [email protected]