Vena ácigos y lóbulo de la ácigos: Anatomía, variantes y patología.

Vena ácigos y lóbulo de la ácigos: Anatomía, variantes y
patología.
Poster no.:
S-1318
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
2
A. X. Martínez de Alegría Alonso , A. Arango Díaz , M. C.
3
1
1
Ageitos Casais , I. Couto Rodriguez , I. Sanz Falque , G. Tirapu
2 1
2
de Sagrario ; Santiago de Compostela/ES, Santiago De
3
Compostela/ES, Santiago/ES
Palabras clave:
Tórax, Anatomía, Venas / Vena cava, Radiografía convencional,
TC-Alta resolución
DOI:
10.1594/seram2012/S-1318
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Objetivo docente
El objetivo de esta presentación es revisar la anatomía de la vena ácigos y del lóbulo
de la ácigos, así como sus variantes normales y la patología congénita o adquirida de
dichas estructuras que podemos encontrar en los estudios de imagen.
Hemos intentado ofrecer una visión didáctica y mostrar ejemplos para enfatizar los
hallazgos radiológicos más importantes.
Revisión del tema
La vena ácigos da nombre a un complejo sistema vascular que discurre paralelo a la
vena cava inferior y recoge sangre procedente de la pared torácica y del mediastino.
Además, en ciertas patologías, funciona como vía alternativa para el retorno venoso en
su camino a la aurícula derecha.
ANATOMÍA:
En la mayoría de los casos se origina a nivel de L1-L2 tras la unión de las venas
subcostales y lumbar ascendente derechas. Penetra en el tórax por el hiato aórtico
del diafragma y asciende en íntima relación con la superficie derecha de los cuerpos
vertebrales hasta que aproximadamente en D4 se hace horizontal y aboca en la vena
cava superior, formando el "cayado de la ácigos". A lo largo de todo su recorrido recibe
aportes de venas intercostales y mediastínicas derechas, así como de la hemiácigos
y hemiácigos accesoria, que se localizan en el lado izquierdo de la columna vertebral
y drenan un territorio equivalente. En conjunto, constituyen "el sistema de la vena
ácigos" (Fig. 1 on page 15).
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Fig. 1: Esquema del sistema de la vena ácigos. En verde, la vena ácigos (nótese
su cayado a nivel craneal desembocando en la vena cava superior). En rojo, la vena
hemiácigos, y en azul, la vena hemiácigos accesoria.
Referencias: A. Arango Díaz; Radiodiagnóstico, Complexo Hospitalario Universitario
Santiago de Compostela, Santiago De Compostela, SPAIN
LA VENA ÁCIGOS EN LA RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX:
Debido a sus relaciones anatómicas, la vena ácigos se identifica en la radiografía simple
de tórax en dos localizaciones:
1.
A nivel del cayado, que aparece como una estructura en forma de
lágrima en la parte más caudal de la línea paratraqueal derecha. Resulta
prominente si la vena se ingurgita al soportar un mayor flujo del habitual
(Fig. 2 on page 16). Existen otras situaciones que pueden confundirse
con un agrandamiento del cayado de la ácigos: adenopatías, masas
pulmonares o mediastínicas, entre otras (Fig. 3 on page 17) .
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2.
La vena ácigos contribuye a formar el receso ácigo-esofágico, que se
identifica como una interfase vertical proyectada sobre la columna que
asciende ligeramente oblicua hacia la derecha hasta el espacio subcarinal.
Dicha interfase está producida por una lengüeta del lóbulo inferior del
pulmón derecho que se extiende medialmente y contacta con el esófago
y la vena ácigos, dividiendo el mediastino en dos zonas de diferente
densidad. Puede ser abombada por hernias de hiato o patologías más
graves como neoplasias pulmonares o mediastínicas (2)(Fig. 4 on page
18).
Fig. 2: A la izquierda, típica silueta del cayado de la vena ácigos en la parte caudal
de la línea paratraqueal derecha, justo en el ángulo de unión de la tráquea con el
bronquio principal derecho (Fig. a). A la derecha, paciente cardiópata con hipertensión
en cavidades derechas y vena ácigos prominente (Fig. b).
Referencias: A. Arango Díaz; Radiodiagnóstico, Complexo Hospitalario Universitario
Santiago de Compostela, Santiago De Compostela, SPAIN
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Fig. 3: A la izquierda, paciente con masa hiliar derecha que simula una dilatación del
cayado de la vena ácigos. Se comparan la RX del momento del diagnóstico (Fig. b)
con la previa de tres años antes (Fig. a). En el TC se señala dicha lesión (Fig. c).Tras
biopsia, se diagnosticó de carcinoma broncogénico. A la derecha, paciente con un
posible cayado de la vena ácigos prominente, un ensanchamiento mediastínico y un
signo del tercer mogol en la RX de tórax (Fig. d). Los hallazgos en la TC (Figs. e y f)
muestran que dichos signos corresponden a una gran masa mediastínica adyacente al
corazón. Su diagnóstico histopatológico fue de paraganglioma.
Referencias: A. Arango Díaz; Radiodiagnóstico, Complexo Hospitalario Universitario
Santiago de Compostela, Santiago De Compostela, SPAIN
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Fig. 4: A la izquierda,RX con receso ácigoesofágico normal y TC en que se visualiza
pulmón tras la parte derecha del mediastino (Fig. a y b). A la derecha, paciente
con masa que en la proyección PA borra el receso ácigoesofágico y en la lateral
aparece retrocardíaca. La TC confirma la naturaleza pulmonar de dicha lesión, que
correspondió a un carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (Figs. c, d y
e).
Referencias: A. Arango Díaz; Radiodiagnóstico, Complexo Hospitalario Universitario
Santiago de Compostela, Santiago De Compostela, SPAIN
Aparte de ser desplazada por masas adyacentes, la vena ácigos puede ser asiento de
patologías congénitas o adquiridas.
ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE LA VENA ACIGOS:
•
EL LÓBULO DE LA ÁCIGOS:
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Se trata una anomalía congénita que merece un estudio pormenorizado, ya que se
encuentra hasta en un 1% de las radiografías de tórax y puede dar lugar a imágenes
dudosas capaces de confundir al radiólogo.
Esta variante de la normalidad resulta de un fallo de la migración de la vena cardinal
posterior derecha, precursora de la ácigos, desde la pared torácica hasta su localización
normal en el ángulo traqueo-bronquial, por lo que se desarrolla un cayado localizado más
lateral de lo habitual. La ácigos arrastra consigo dos hojas de pleura parietal y visceral
que forman la "cisura de la ácigos", estructura similar a un meso por cuya parte caudal
discurre el cayado de la ácigos. La parte de pulmón medial a ella se denomina "lóbulo de
la ácigos", a pesar de que no es realmente un lóbulo pues carece de bronquio y arteria
pulmonar propios (3) (Fig. 5 on page 19) .
Fig. 5: En la parte superior, esquema del desarrollo embriológico normal de la vena
ácigos y la alteración de la migración del vaso que arrastra las cuatro hojas pleurales
y origina el lóbulo de la ácigos (Fig. a). En la parte inferior, la Fig. b presenta la típica
imagen del lóbulo de la ácigos en la RX de tórax. La RX de la Fig. c pertenece a la
misma paciente durante un proceso infeccioso, observándose una consolidación basal
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derecha y la cisura de la ácigos engrosada por acúmulo de líquido pleural. El corte de
TC (Fig. d) muestra el trayecto intrapulmonar del cayado de la vena ácigos.
Referencias: A. Arango Díaz; Radiodiagnóstico, Complexo Hospitalario Universitario
Santiago de Compostela, Santiago De Compostela, SPAIN
Su aspecto en la radiografía de tórax es bastante característico:
1.
2.
En la proyección PA, el lóbulo de la ácigos se sitúa en la zona apical
derecha, limitado en su lado interno por el mediastino y lateralmente por
la cisura de la ácigos. Esta se visualiza como una imagen lineal con la
silueta en forma de lágrima del cayado de la ácigos en su extremo caudal.
El punto en que la cisura de la ácigos se une con la pleura parietal apical se
denomina "trígono parietal" (Fig. 5 on page 19).
En la proyección lateral, a veces se puede ver la silueta del cayado en una
posición craneal a la habitual, así como el margen posterior de la vena cava
superior en los casos en que es intrapulmonar (2).
Ocasionalmente, en la TC puede observarse una prolongación de la cisura de la ácigos
caudal al cayado; y otras veces, además de la vena ácigos, también la vena cava superior
e incluso en tronco braquiocefálico tienen un trayecto intrapulmonar (2).
El lóbulo de la ácigos puede ser afectado por la misma patología que el resto
del parénquima pulmonar, pero en ocasiones se proyectan sobre él opacidades sin
relevancia clínica. En general, un lóbulo de la ácigos opaco por superposición de
estructuras mediastínicas se ve ligeramente más lucente en la parte inferior, imagen
diferente a la creada por neumonías o masas a ese nivel (4). A la inversa, en algunos
casos enfermedades difusas del parénquima pulmonar respetan el lóbulo de la ácigos
detenidas por la cisura (Fig. 6 on page 20).
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Fig. 6: En la parte superior, paciente con lóbulo de la ácigos opacificado por una
masa pulmonar, hallazgo confirmado en la TC, que correspondió histológicamente
a carcinoma epidermoide (Figs. a y b). En la parte inferior, RX de tórax con extensa
consolidación en el lóbulo superior derecho que respeta el lóbulo de la ácigos (Fig. c).
Compárese con el estudio del mismo paciente tras completar tratamiento antibiótico
(Fig. d).
Referencias: A. Arango Díaz; Radiodiagnóstico, Complexo Hospitalario Universitario
Santiago de Compostela, Santiago De Compostela, SPAIN
Existen dos entidades especiales: el "falso lóbulo de la ácigos" y el "lóbulo de la ácigos
evanescente". El falso lóbulo de la ácigos se produce cuando un paciente presenta
bullas, cicatrices o tractos fibrosos apicales que adoptan una morfología similar al lóbulo
y a la cisura de la ácigos (2). El lóbulo de la ácigos evanescente consiste en un lóbulo
de la ácigos cuya vena se ha desplazado desde la parte caudal de la cisura al mediastino
después de que el paciente haya sufrido un neumotórax. Éste, en la práctica totalidad
de los casos descritos, es de origen yatrogénico. Por eso se postula un posible papel
protector del lóbulo de la ácigos para el neumotórax espontáneo (5).
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•
CONTINUACIÓN DE LA VENA CAVA INFERIOR PORLA VENA ÁCIGOS
Y HEMÁCIGOS:
Esta malformación consiste en la ausencia de un segmento de la vena cava inferior,
concretamente entre su porción intrahepática y la desembocadura en la aurícula
derecha. Por tanto la sangre será canalizada por las venas ácigos y hemiácigos, que
aparecerán ingurgitadas y de gran calibre. En estos casos suelen asociarse otras
malformaciones, como síndromes de asplenia o poliesplenia (Fig. 7 on page 21), vena
cava inferior izquierda (Fig. 8 on page 22) o vena cava inferior doble (Fig. 9 on page
23) (1).
Fig. 7: Paciente con continuación de la VCI por la vena ácigos. En los cortes
coronales y axiales se observa la vena ácigos aumentada de calibre en su trayecto
ascendente (Fig. a) y a nivel del cayado (Fig. b). El paciente presentaba un síndrome
de heterotaxia con poliesplenia, estómago a la derecha, hígado de localización central
y drenaje directo de las venas hepáticas en la aurícula derecha (Fig. c).
Referencias: A. Arango Díaz; Radiodiagnóstico, Complexo Hospitalario Universitario
Santiago de Compostela, Santiago De Compostela, SPAIN
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Fig. 8: Ejemplo de continuación de la VCI por la vena ácigos en un paciente con VCI
izquierda. En la Fig. a se observa una masa paratraqueal derecha que corresponde a
una vena ácigos dilatada, tanto a nivel del cayado como en su trayecto ascendente,
como muestran los cortes de TC de la Figs. b y c. Dicha vena pasa al lado izquierdo
por detrás de la aorta (Fig. d) para drenar en una VCI izquierda (Fig. e).
Referencias: A. Arango Díaz; Radiodiagnóstico, Complexo Hospitalario Universitario
Santiago de Compostela, Santiago De Compostela, SPAIN
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Fig. 9: Ejemplo de continuación de la VCI por la vena ácigos en un paciente con
VCI doble. Las venas ácigos y hemiácigos drenan en una VCI derecha e izquierda
respectivamente (Fig. a) y se encuentran ingurgitadas en todo su trayecto (Fig. b). En
la Fig. c se observan las venas renales desembocando cada una en una VCI diferente.
La Fig. d muestra la VCI derecha y la vena ácigos hasta el cayado.
Referencias: A. Arango Díaz; Radiodiagnóstico, Complexo Hospitalario Universitario
Santiago de Compostela, Santiago De Compostela, SPAIN
•
DRENAJE ANÓMALO DE LAS VENAS PULMONARES:
Existen casos descritos de pacientes con comunicaciones anómalas entre las venas
pulmonares y la vena ácigos, de modo que esta se verá engrosada en el segmento distal
al punto de drenaje. Funcionalmente se produce un shunt izquierda-derecha, por lo que
en ocasiones se ha encontrado cardiomegalia, aumento de la vascularización pulmonar
e incluso edema como hallazgos asociados.
ANOMALÍAS ADQUIRIDAS DE LA VENA ÁCIGOS:
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•
HIPERTENSIÓN EN CAVIDADES DERECHAS:
Un incremento en la presión en las cavidades derechas cardíacas puede transmitirse
retrógramadamente al sistema venoso de la ácigos si alcanza un determinado nivel. En
este caso, encontraríamos las venas del sistema de la ácigos de un calibre superior al
normal.
Generalmente es causado por un fallo cardíaco derecho, aunque otras causas como
valvulopatías de larga evolución o situaciones de taponamiento cardíaco pueden
producirlo. Debido a que se trata de patologías muy frecuentes, es una de las causas
más comunes por las que encontramos en la RX de tórax signos de ingurgitación de
la ácigos.
•
OBSTRUCCIÓN DE LAS VENAS CAVA:
Aquellas situaciones que condicionan un aumento de resistencia al flujo por el sistema
de las venas cava también van a causar un incremento del retorno venoso por la ácigos
y hemiácigos.
La patología que cursa con mayor frecuencia con obstrucción de las cavas es tumoral,
bien sea por invasión directa, trombosis o compresión extrínseca. De este modo, la causa
más frecuente de obstrucción de la vena cava superior es el cáncer de pulmón, mientras
que en el caso de la cava inferior serían el hipernefroma, hepatocarcinoma y carcinomas
suprarrenales (3).
•
TROMBOSIS DE LA VENA ÁCIGOS:
Como todas las venas del organismo, la
albergar trombos en su interior, ya sea
localizaciones. Suelen cursar de manera
venosa secundaria que tiene el sistema
correctamente.
ácigos en determinadas patologías puede
formados in situ o procedentes de otras
silente, posiblemente por el papel de red
de la ácigos cuando las cavas funcionan
Por tanto, el diagnóstico generalmente es incidental en estudios realizados por otros
motivos.
Los casos encontrados en nuestro servicio corresponden a enfermos con patologías de
alto riesgo para generar trombos y émbolos (Fig. 10 on page 24).
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Fig. 10: Paciente con linfoma de Hodgkin con trombosis en sistema venoso
superior, a nivel de ambas yugulares (Fig. a), venas innominadas (Fig. b), VCS,
subclavia izquierda y venas ácigos (Fig. c) y hemiácigos (Fig. d). También, se
observa importante circulación colateral. Posiblemente todas estas alteraciones sean
complicación del implante de un catéter venoso central.
Referencias: A. Arango Díaz; Radiodiagnóstico, Complexo Hospitalario Universitario
Santiago de Compostela, Santiago De Compostela, SPAIN
•
AFECTACIÓN YATROGÉNICA:
Aunque poco frecuentes, algunos procedimientos invasivos, tanto diagnósticos como
terapéuticos, pueden complicarse afectando de algún modo la vena ácigos. Se
producirán sobre todo en casos relacionados con vías centrales o intervenciones sobre
la VCS por su proximidad anatómica, aunque no siempre es así (Fig. 11 on page 25).
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Fig. 11: Ejemplos de afectación yatrogénica de la vena ácigos. A la izquierda,
paciente con reservorio axilar derecho y catéter venoso central cuyo extremo ha
migrado a la vena ácigos. Nótese que en la RX PA aparece medial a su posición
habitual y que en la lateral presenta una forma en J anómala (Figs. a y b). La TC
realizada confirma esta disposición (Figs. c y d). A la derecha, paciente sometido a
vertebroplastia con cemento en que fragmentos de este material han embolizado hasta
la vena ácigos (Figs. e y f).
Referencias: A. Arango Díaz; Radiodiagnóstico, Complexo Hospitalario Universitario
Santiago de Compostela, Santiago De Compostela, SPAIN
Images for this section:
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Fig. 1: Esquema del sistema de la vena ácigos. En verde, la vena ácigos (nótese
su cayado a nivel craneal desembocando en la vena cava superior). En rojo, la vena
hemiácigos, y en azul, la vena hemiácigos accesoria.
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Fig. 2: A la izquierda, típica silueta del cayado de la vena ácigos en la parte caudal
de la línea paratraqueal derecha, justo en el ángulo de unión de la tráquea con el
bronquio principal derecho (Fig. a). A la derecha, paciente cardiópata con hipertensión
en cavidades derechas y vena ácigos prominente (Fig. b).
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Fig. 3: A la izquierda, paciente con masa hiliar derecha que simula una dilatación del
cayado de la vena ácigos. Se comparan la RX del momento del diagnóstico (Fig. b) con la
previa de tres años antes (Fig. a). En el TC se señala dicha lesión (Fig. c).Tras biopsia, se
diagnosticó de carcinoma broncogénico. A la derecha, paciente con un posible cayado
de la vena ácigos prominente, un ensanchamiento mediastínico y un signo del tercer
mogol en la RX de tórax (Fig. d). Los hallazgos en la TC (Figs. e y f) muestran que
dichos signos corresponden a una gran masa mediastínica adyacente al corazón. Su
diagnóstico histopatológico fue de paraganglioma.
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Fig. 4: A la izquierda,RX con receso ácigoesofágico normal y TC en que se visualiza
pulmón tras la parte derecha del mediastino (Fig. a y b). A la derecha, paciente con
masa que en la proyección PA borra el receso ácigoesofágico y en la lateral aparece
retrocardíaca. La TC confirma la naturaleza pulmonar de dicha lesión, que correspondió
a un carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (Figs. c, d y e).
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Fig. 5: En la parte superior, esquema del desarrollo embriológico normal de la vena
ácigos y la alteración de la migración del vaso que arrastra las cuatro hojas pleurales
y origina el lóbulo de la ácigos (Fig. a). En la parte inferior, la Fig. b presenta la típica
imagen del lóbulo de la ácigos en la RX de tórax. La RX de la Fig. c pertenece a la misma
paciente durante un proceso infeccioso, observándose una consolidación basal derecha
y la cisura de la ácigos engrosada por acúmulo de líquido pleural. El corte de TC (Fig.
d) muestra el trayecto intrapulmonar del cayado de la vena ácigos.
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Fig. 6: En la parte superior, paciente con lóbulo de la ácigos opacificado por una masa
pulmonar, hallazgo confirmado en la TC, que correspondió histológicamente a carcinoma
epidermoide (Figs. a y b). En la parte inferior, RX de tórax con extensa consolidación en
el lóbulo superior derecho que respeta el lóbulo de la ácigos (Fig. c). Compárese con el
estudio del mismo paciente tras completar tratamiento antibiótico (Fig. d).
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Fig. 7: Paciente con continuación de la VCI por la vena ácigos. En los cortes coronales y
axiales se observa la vena ácigos aumentada de calibre en su trayecto ascendente (Fig.
a) y a nivel del cayado (Fig. b). El paciente presentaba un síndrome de heterotaxia con
poliesplenia, estómago a la derecha, hígado de localización central y drenaje directo de
las venas hepáticas en la aurícula derecha (Fig. c).
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Fig. 8: Ejemplo de continuación de la VCI por la vena ácigos en un paciente con VCI
izquierda. En la Fig. a se observa una masa paratraqueal derecha que corresponde a
una vena ácigos dilatada, tanto a nivel del cayado como en su trayecto ascendente,
como muestran los cortes de TC de la Figs. b y c. Dicha vena pasa al lado izquierdo por
detrás de la aorta (Fig. d) para drenar en una VCI izquierda (Fig. e).
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Fig. 9: Ejemplo de continuación de la VCI por la vena ácigos en un paciente con
VCI doble. Las venas ácigos y hemiácigos drenan en una VCI derecha e izquierda
respectivamente (Fig. a) y se encuentran ingurgitadas en todo su trayecto (Fig. b). En la
Fig. c se observan las venas renales desembocando cada una en una VCI diferente. La
Fig. d muestra la VCI derecha y la vena ácigos hasta el cayado.
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Fig. 10: Paciente con linfoma de Hodgkin con trombosis en sistema venoso superior, a
nivel de ambas yugulares (Fig. a), venas innominadas (Fig. b), VCS, subclavia izquierda
y venas ácigos (Fig. c) y hemiácigos (Fig. d). También, se observa importante circulación
colateral. Posiblemente todas estas alteraciones sean complicación del implante de un
catéter venoso central.
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Fig. 11: Ejemplos de afectación yatrogénica de la vena ácigos. A la izquierda, paciente
con reservorio axilar derecho y catéter venoso central cuyo extremo ha migrado a la
vena ácigos. Nótese que en la RX PA aparece medial a su posición habitual y que en
la lateral presenta una forma en J anómala (Figs. a y b). La TC realizada confirma esta
disposición (Figs. c y d). A la derecha, paciente sometido a vertebroplastia con cemento
en que fragmentos de este material han embolizado hasta la vena ácigos (Figs. e y f).
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Conclusiones
Existe un amplio espectro de anomalías congénitas y adquiridas que pueden afectar a la
vena ácigos. Asimismo, diferentes variantes normales y patologías que asientan sobre
el lóbulo de la ácigos pueden dar lugar a imágenes confusas o de difícil interpretación.
Ser capaces de reconocerlas en la radiología simple es fundamental para aprovechar
las posibilidades que nos ofrece el MDTC como estudio complementario.
BIBLIOGRAFÍA:
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