comprender las infecciones vaginales por hongos

Otorga créditos para la recertificación profesional
AF EN INFECCIONES VAGINALES . MÓDULO 1 .
COMPRENDER LAS INFECCIONES
VAGINALES POR HONGOS
PRIMERA ENTREGA DEL CURSO QUE DESARROLLARÁ ESTA MOLESTA PATOLOGÍA DE
FRECUENTE PRESENCIA EN LAS MUJERES. SERÁN CUATRO MÓDULOS ESPECIALES. EN
UNA QUINTA ENTREGA (DOSIS 213, NOVIEMBRE 2013), EL CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN.
Dr. Alfredo Gaete *
La infección vaginal por hongos es:
~ Una infección de la vagina y/o la
vulva causada por hongos.
~ Una de las afecciones ginecológicas más frecuentes que afectan a
las mujeres (1).
~ Reconocida por picazón, ardor y,
a veces, secreción vaginal espesa,
blancuzca, similar a “queso cottage”.
La infección vaginal por hongos
puede causar malestar emocional
y molestia física considerables a la
mujer, que puede sentirse avergonzada o encontrar dificultad para
conversar sobre sus síntomas.
Existen muchas opciones diferentes
para el tratamiento de la infección
vaginal por hongos, por lo tanto, es
importante que la mujer se encuentre bien informada acerca de cuál
es la más apropiada para ella.
Información clave
El objetivo de este curso es suministrar a los farmacéuticos una guía de
referencia amplia que cubra los aspectos claves de la infección vaginal
por hongos en términos de su causa,
caracterización y manejo efectivo.
La Infección vaginal por hongos
también se conoce como candidiasis vulvovaginal, candidosis
vulvovaginal o micosis vaginal. La
candidiasis también se refiere a infecciones por levadura en otras partes del cuerpo, tal como en la boca.
La infección puede afectar tanto la
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vagina (interna) como la vulva (externa), produciendo picazón, inflamación y secreción vaginal.
Muchas mujeres se avergüenzan por
tener infección vaginal por hongos,
pero en realidad es extremadamente
frecuente, ya que afecta al 70-75% de
las mujeres, por lo menos una vez durante sus vidas (2). En los Estados Unidos se informan aproximadamente
13 millones de casos por año (3).
Aunque la infección vaginal por
hongos no pone en peligro la vida,
puede causar molestia considerable y trastornos psicológicos.
Se dispone de muchas opciones de
tratamiento, incluyendo comprimidos orales, comprimidos
intravaginales y cremas internas y externas. La mayoría de los casos de infección vaginal por hongos pueden
tratarse rápida y sencillamente con
medicamentos de venta libre obtenidos exclusivamente en la farmacia.
MITOS Y VERDADES
Mito: la infección vaginal por hongos es una enfermedad de transmisión sexual.
Verdad: La infección vaginal por
hongos no se adquiere normalmente
por el coito, aunque puede trasmitirse entre los miembros de la pareja (4).
Mito: La infección vaginal por hongos está ligada a la mala higiene.
Verdad: la infección vaginal por
hongos no es causada por la mala
higiene. De hecho, el excesivo lavado, ducha vaginal o el uso de jabones con fragancia pueden alterar el
ambiente natural de la vagina.
Mito: una mujer con infección vaginal por hongos sufrirá este trastorno durante toda su vida
Verdad: la mayoría de los casos de
infección vaginal por hongos se tratan fácilmente con medicamentos
de venta libre.
Mito: existe riesgo de infertilidad en
mujeres con antecedentes de infección vaginal por hongos recurrente.
Verdad: no existe relación entre la
infección vaginal por hongos recurrente y la infertilidad.
DESCRIPCIÓN Y ETIOLOGÍA
La infección vaginal por hongos se
define como vaginitis sintomática
(inflamación de la vagina), que con
frecuencia involucra a la vulva, causada por infección con la levadura
cándida (5).
La cándida albicans es, por amplio
margen, la causa más frecuente de
la infección vaginal por hongos (85-
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90% de los casos) (5). Se caracteriza
por picazón vulvar, irritación e inflamación de la vagina y la vulva y, a
veces, secreción anormal.
Información clave
• La Infección vaginal por hongos es
la segunda causa más frecuente de
vaginitis, después de la vaginosis
bacteriana (5).
• Aproximadamente tres cuartos de
las mujeres experimentarán un episodio de esta enfermedad al menos
una vez en su vida.
• Aproximadamente 5-8% experimentarán episodios recurrentes de
infección vaginal por hongos (6).
• La infección vaginal por hongos no
es una enfermedad de transmisión
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sexual, pero es importante decirle
a la paciente que si es sexualmente
activa, puede trasmitirla a su pareja.
Los factores de riego incluyen:
~ Embarazo.
~ Diabetes mal controlada.
~ Antibióticos sistémicos.
La infección vaginal por hongos afecta con mayor frecuencia a las mujeres
jóvenes en edad fértil (2), pero también tiene lugar en mujeres posmenopáusicas. La incidencia aumenta
con el inicio de la actividad sexual,
pero no es clara la asociación con tipos diferentes de anticonceptivos.
La infección vaginal por hongos
recurrente se define comúnmente
como cuatro o más episodios sintomáticos por año.
Si la paciente ha sido diagnosticada
previamente con infección vaginal
por hongos y reconoce los síntomas, entonces puede obtener medicación de venta libre directamente del farmacéutico.
IDENTIFICACIÓN
DE SINTOMATOLOGÍA
Los síntomas incluyen:
~ Picazón vulvar, a menudo el sínto-
ma que
la define.
~ Ardor vulvar.
~ Secreción vaginal, no
siempre presente y usualmente
sin olor.
~ Dolor o molestia durante el coito
(dispareunia).
~ Dolor o molestia al orinar (disuria).
Información clave:
• Los signos usuales de la infección
vaginal por hongos son prurito agudo (picazón) y secreción vaginal.
• La presentación clínica de la infección vaginal por hongos varía
desde la secreción vaginal blanca
copiosa con gran número de células de levadura a poca o ninguna
secreción con prurito severo y menos células de levadura (2).
• No siempre se presenta inflamación vulvovaginal, pero frecuentemente incluye eritema, grietas
vulvares y/o edema, excoriación
(abrasión de la piel) de la vulva y
lesiones satélites.
• La secreción vaginal varia en su
naturaleza y consistencia y no está
siempre presente:
• Es típicamente blanca y sin olor,
pero puede ser acuosa.4
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- Es importante decir a la paciente
que el tipo y cantidad de secreción
vaginal depende de dónde está en
su ciclo menstrual y cambia a lo largo del tiempo.
• El ardor, irritación vaginal, ardor
vulvar, dispareunia y disuria externa son síntomas comunes (2).
Los síntomas de la infección vaginal
por hongos son a menudo peores
la semana anterior al ciclo menstrual de la mujer (2).
Desde la farmacia, se debe recomendar a la paciente que experimenta síntomas similares a los de la
infección vaginal por hongos que
consulte con su médico si:
~ Es la primera vez que ella tiene infección vaginal por hongos
~ Es menor de 16 años o mayor de 60.
~ Tiene sangrado menstrual anormal
o secreción con manchas de sangre.
~ Tiene dolor en la zona inferior
del abdomen.
~ Ha tenido dos casos de infección
vaginal por hongos en los últimos
seis meses.
- Sus síntomas no muestran signos
de mejoría después de siete días de
tratamiento. g
* Asesor Médico Bayer
REFERENCIAS:
1) Mardh PA, Rodrigues AG, Genc M, et al. Facts and myths on recurrent vulvovaginal candidosis–a review on
epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, pathogenesis and therapy. Int J STD AIDS 2002;13:522–39.
2) Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet 2007;369:1961–71.
3) Xu J, Schwartz K, Bartoces M, et al. Effect of antibiotics on vulvovaginal candidiasis: a MetroNet study. J Am
Board Fam Med 2008;21:261–8.
4) World Health Organization. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. http://whqlibdoc.
who.int/publications/2003/9241546263.pdf. Accessed 13 June 2012.
5) Spence D. Candidiasis (vulvovaginal). Clin Evid (Online) 2010;pii:0815.
6) Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal
candidiasis. N Engl J ed 2004;351:876–83.
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Otorga créditos para la recertificación profesional
AF EN INFECCIONES VAGINALES POR HONGOS . MÓDULO 2 .
CAUSA, DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL Y FACTORES DE RIESGO
SEGUNDA ENTREGA DEL CURSO QUE DESARROLLARÁ ESTA MOLESTA PATOLOGÍA DE
FRECUENTE PRESENCIA EN LAS MUJERES. SERÁN CUATRO MÓDULOS ESPECIALES. EN
UNA QUINTA ENTREGA (DOSIS 213, NOVIEMBRE 2013), EL CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN.
Dr. Alfredo Gaete *
HONGOS: LA CAUSA FUNDAMENTAL
~ Se piensa que la infección vaginal
por hongos sintomática se debe al
crecimiento excesivo de levadura, que
normalmente coloniza la vagina (5).
~ C. albicans es la causa en 85-90%
de los casos de infección vaginal
por hongos (5).
~ Todavía no se comprende bien el
mecanismo por el cual se desarrolla
la Infección vaginal por hongos.
Información clave:
~ Aunque la Infección Vaginal por
Hongos se atribuye a una levadura
única (monomicrobiana), su causa
se debe a múltiples factores.
~ Los hongos pueden adherirse a
las células epiteliales de la vagina
en cantidades significativas.
~ Aproximadamente, el 20% de las
mujeres tienen especies de cándida
viviendo en su vagina de forma inofensiva, sin mostrar signos de síntoma alguno (2).
• Sin embargo, ciertas condiciones
pueden hacer que las colonizaciones
asintomáticas se vuelvan infecciones
vaginales por hongos sintomáticas.
~ El epitelio vaginal es colonizado
usualmente por flora vaginal normal (lactobacilli) que mantiene el
pH vaginal entre 3,8 y 4,47.
• Esta flora puede desempeñar un rol
en la defensa contra la infección (7).
• Los cambios en esta flora pueden
provocar el crecimiento excesivo de
especies de cándida y el desarrollo
de la infección vaginal por hongos.
~ Las causas de ese crecimiento
excesivo incluyen el uso de antibióticos que suprimen la flora normal
de la vagina, los altos niveles de
hormona en el embarazo o los estados inmunocomprometidos, tales como VIH/SIDA.
Información complementaria:
~ El principal patógeno causante
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de la infección vaginal por hongos
es C. albicans, pero con menor frecuencia pueden encontrarse involucradas otras especies de cándida.
~ Otros hongos ocasionalmente
implicados incluyen C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C.
kefyr, C. Guilliermondii y Saccharomyces cerevisiae.
~ La C. glabrata y otras especies
no albicans afectan al 10-20% de
las mujeres (2), sin embargo, no se
han efectuado estudios clínicos en
estas especies, debido a que las infecciones son muy poco frecuentes.
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~ Ha habido preocupación respecto
a que la incidencia de la infección vaginal por hongos causada por cepas
no albicans está aumentando (2).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los síntomas típicos de la infección
vaginal por hongos (prurito agudo
y secreción vaginal) también pueden asociarse a otras afecciones (2).
La infección vaginal por hongos
puede confundirse erróneamente
con enfermedades no causadas por
hongos, tales como vaginosis bac-
teriana (por ejemplo, gardnerella
vaginalis) y tricomoniasis (trichomonas vaginalis).
Es importante que la mujer reconozca que tiene infección vaginal
por hongos en vez de una infección
de transmisión sexual.
Información clave:
~ La vaginosis bacteriana es la infección más frecuente causante de
secreción vaginal anormal (40-50%
en mujeres premenopáusicas) (8-9).
~ La picazón no es frecuente y la
secreción es blanca, homogénea y
con mal olor (9).
~ La Infección Vaginal por Hongos
es la segunda causa más frecuente
de secreción vaginal (20-25% de
los casos) (9).
• La secreción no siempre es un
síntoma de la infección vaginal
por hongos, pero si está presente,
puede ser espesa, blanca y similar a
“queso cottage” (2-8).
~ La tricomoniasis es la tercera causa
más frecuente de secreción vaginal
en mujeres premenopáusicas (9).
• Asociada con la picazón y secreción vaginal, que es profusa,
espumosa, gris verdosa y con
mal olor (8-9) .
~ Sus síntomas son diferentes a
los de la infección vaginal por
hongos previa.
~ La secreción es liviana, con feo
olor u olor a pescado.
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Información complementaria:
~ Otras afecciones que pueden
confundirse con la infección vaginal por hongos incluyen (9):
• Infecciones tales como clamidia,
gonorrea, herpes genital y cistitis.
• Afecciones crónicas no infecciosas,
por ejemplo, secreción fisiológica
normal, irritantes, eczema o psoriasis
vulvar, alergia e irritación mecánica.
~ La secreción fisiológica normal también puede confundirse con la infección vaginal por hongos, pero ésta no
debe picar, doler o ser profusa (9).
~ Las fluctuaciones hormonales
durante la pubertad y el embarazo
también pueden causar cambios
en la secreción de la mujer (7).
~ Aunque es posible que dos o más infecciones coexistan, esto no es frecuente
con la infección vaginal por hongos (9).
FACTORES DE RIESGO
La infección vaginal por hongos es
extremadamente frecuente y puede afectar a cualquier mujer, pero
algunos grupos son más susceptibles que otros.
Un número de factores de riesgo
aceptados incluye:
• Embarazo.
• Antibióticos.
• Diabetes mal controlada.
Existe prueba inconclusa de que estén
involucrados otros factores de riesgo,
tales como los anticonceptivos, la conducta sexual y la ropa ajustada.
Información clave:
~ El embarazo puede predisponer
a las mujeres a padecer infección
vaginal por hongos dado que los
altos niveles de hormonas de la re-
producción
aumentan el
contenido de glucógeno en los tejidos vaginales (2).
• El estrógeno también aumenta la
adherencia de hongos a las células
epiteliales de la vagina (2).
~ La infección vaginal por hongos
se presenta en aproximadamente
en el 30% de las mujeres que están
con terapia antibiótica en curso (ya
sea sistémica o intravaginal) (2).
• Se piensa que los antibióticos predisponen a las mujeres a la infección
vaginal por hongos al matar la flora
bacteriana protectora, lo que produce un crecimiento excesivo de especies de cándida en la vagina.
• En especial, se piensa que las especies de lactobacillus proveen resistencia a la colonización y preven-
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ción de la germinación.
~ La colonización vaginal
es más frecuente en los
diabéticos que en los no
diabéticos, pero sólo predispone a las mujeres a la
infección vaginal por hongos sintomática, en situaciones en que la diabetes
no está controlada (2).
• Esto se debe probablemente a la glucosuria y
el aumento de concentraciones de glucosa en
las secreciones vaginales,
lo que favorece el crecimiento de los hongos (11).
Información complementaria:
~ Los factores de riesgo posibles
incluyen:
• Anticonceptivos.
• Conducta sexual.
• Ropa ajustada.
• Higiene e higienización femenina.
~ Los anticonceptivos, especialmente
anticonceptivos orales combinados,
aumentan el riesgo de la infección vaginal por hongos, pero con frecuencia,
los estudios realizados tienen debi-
lidades metodológicas o
datos conflictivos (2).
~ Existe evidencia leve
para apoyar la afirmación de que la conducta
sexual aumenta el riesgo
de infección vaginal por
hongos (9).
~ En un pequeño estudio observacional se
encontró que el uso de
ropa ajustada o el uso
de toallitas protectoras
fueron factores de riesgo para la infección vaginal por hongos (12).
~ Existe poca o ninguna
evidencia de que las toallas higiénicas,
los tampones y la ducha vaginal puedan causar o aumentar el riesgo de la
infección vaginal por hongos (1-9). g
* Asesor Médico Bayer
REFERENCIAS:
2) Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet 2007;369:1961–71.
5) Spence D. Candidiasis (vulvovaginal). Clin Evid (Online) 2010;pii:0815.
7) Mitchell H. Vaginal discharge–causes, diagnosis, and treatment. BMJ 2004;328:1306–8.
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female_genital/making_a_diagnosis. Accessed 13 June 2012 Am 1990;74:1573–602.
11) Eschenbach DA. Vaginal infection. Clin Obstet Gynecol 1983;26:186–202.
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antifungal therapy: results of a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2004;190:644–53.
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Otorga 1 crédito para la recertificación profesional
Código: 2.01.06 DO-04913-1113-0
AF EN INFECCIONES VAGINALES POR HONGOS . MÓDULO 3 .
COMPLICADA VS. NO COMPLICADA
RECURRENTE - EMBARAZO
TERCERA ENTREGA DEL CURSO QUE DESARROLLARÁ ESTA MOLESTA PATOLOGÍA DE
FRECUENTE PRESENCIA EN LAS MUJERES. SERÁN CUATRO MÓDULOS ESPECIALES. EN
UNA QUINTA ENTREGA (DOSIS 213, NOVIEMBRE 2013), EL CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN.
Dr. Alfredo Gaete *
La infección vaginal por hongos
puede clasificarse en complicada o
no complicada. Esta clasificación se
basa en la presentación clínica, la
microbiología, los factores huésped
y la respuesta a la terapia. La selección y duración del tratamiento
depende de la clasificación de la infección vaginal por hongos, la preferencia del paciente y el estado de
las hormonas de la reproducción.
Información clave:
Infección vaginal por hongos
no complicada es:
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~ Infección en mujeres premenopáusicas o posmenopáusicas saludables sin patologías subyacentes.
~ Menos frecuente en mujeres
posmenopáusicas, lo que puede
deberse en parte a la disminución de estrógeno y el aumento
de atrofia vaginal. Por lo tanto, el
estado de la terapia de reemplazo
de hormonas (TRH) podría afectar
la elección del tratamiento.
~ Esporádica o no frecuente (menos
de cuatro episodios por año). (2)
~ Usualmente leve a moderada,
pero aun así requiere tratamiento.
~ Probablemente debido a C .albicans.
~ No asociada a factores de riesgo,
tales como embarazo, diabetes mal
controlada, inmunidad comprometida o debilitamiento. (2)
~ Tratada generalmente con
cualquier terapia corta de agente
antimicótico.
Infección Vaginal por Hongos
complicada es:
~ Infección recurrente (cuatro o más
episodios por año), es infección crónica más que esporádica. (13)4
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~ Infección durante el embarazo.
Aproximadamente, un tercio de las
mujeres embarazadas son portadoras de C. albicans, 60-90% de las
cuales son sintomáticas. (14)
~ Usualmente, es más seria y asociada a tasas de respuesta clínica
más bajas. (13)
~ Infección con especies Cándida no
albicans, especialmente C. glabrata. (2)
~ Presente en mujeres con condiciones médicas subyacentes
debilitantes (por ejemplo, diabetes no controlada), o en aquellas que reciben tratamientos inmunosupresores.
~ Frecuentemente tratadas con
regímenes más intensos, evaluadas individualmente y seguidas de
terapia de mantenimiento. Deben
evitarse las terapias de dosis única
y de corta duración.
INFECCIÓN VAGINAL POR
HONGOS RECURRENTE
- Se define como cuatro o más episodios documentados de infección
vaginal por hongos por año.
- Afecta hasta al 5-8% de las mujeres premenopáusicas. (2)
- Crea una carga psicológica pesada.
- El tratamiento exitoso implica reducir los síntomas clínicos, seguido
de regímenes supresores de mantenimiento con ketoconazol, clotrimazol o fluconazol. (2)
Información clave:
¿Cuál es la causa?
~ Factores huésped de suscepti-
bilidad que son complejos y poco
comprendidos.
~ El estrés es una de las causas
principales de la infección vaginal por hongos recurrente: un
estudio concluyó que los factores psicosociales, especialmente
el estrés, son las causas primarias de la infección vaginal por
hongos. (15)
~ Los factores causales, tales
como usar ropa interior sintética
o ropa ajustada, pueden ser difíciles de rastrear.
~ Existe un vínculo entre la alergia
y la infección vaginal por hongos
recurrente:
- La infección vaginal por hongos
recurrente está asociada a rinitis
alérgica perenne. (17)
Información Complementaria
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tenimiento semanal,
ya sea con fluconazol
oral o clotrimazol intravaginal.
¿Cuál es el impacto en
la calidad de vida?
~ La morbilidad psicológica se encuentra
asociada con la infección vaginal por hongos crónica (21)
~ Un tercio de las mujeres tomadas como
muestra en una encuesta de Infección Vaginal
por Hongos comentaron que las hacía sentirse ineptas, no saludables,
doloridas e incapaces de socializar o
tener una relación. (21)
Factores psicológicos asociados con la candidiasis
vaginal recurrente. Adaptado de Irving et al. Sex
Transm Infect 1998. (21)
- Los antihistamínicos también
pueden ser útiles para tratar el prurito persistente. (2)
- Otro abordaje alternativo es el uso
de hiposensibilización sistémica,
mediante antígenos de Cándida
¿Cómo se trata?
~ Es generalmente aceptado que el
tratamiento debe enfocarse hacia
la reducción de síntomas clínicos
(supresión), seguido de hasta:
- Seis meses de terapia de mantenimiento con fluconazol o
clotrimazol. (2,6)
- Tratamiento profiláctico intermitente con un comprimido intravaginal de clotrimazol (20)
~ Se recomienda terapia de man-
EMBARAZO
La infección vaginal por hongos es
más frecuente durante el embarazo (22). Aproximadamente, una
de cada tres mujeres embarazadas
portan C. albicans, de las cuales 6090% serán sintomáticas. (14)
Durante el embarazo, sólo pueden
usarse tratamientos tópicos sin
aplicador, dado que los tratamiento orales pueden no ser seguros o
efectivos. (22)
Información clave:
~ Las recurrencias de la infección vaginal por hongos son frecuentes
durante el embarazo. (2)
- Casi la mitad de las mujeres embarazadas con infección vaginal por
hongos sintomática tienen la probabilidad de tener más de un episodio en el mismo embarazo. (14)
~ El embarazo favorece el desarrollo
y colonización de especies de Cándida, debido a que:
- Los altos niveles de hormonas de
la reproducción y un aumento en el
contenido de glucógeno del tejido
vaginal, lo que provee una buena
fuente de energía. (2)
- El estrógeno, que también aumenta la adherencia de los hongos a las
células epiteliales de la vagina. (2)
~ Se aconseja el tratamiento con
azoles tópicos, tales como clotrimazol o miconazol durante al menos
siete días. (4,13,23)
~ No deben usarse antimicóticos
orales tales como fluconazol o
itraconazol.
~ Los comprimidos vaginales pueden insertarse manualmente para
evitar daño en el cuello uterino y
pueden usarse cremas externas
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para aliviar los síntomas vulvares.
~ El clotrimazol posee una gran
cantidad de información de seguridad, se considera seguro en
el segundo y tercer trimestre (de
acuerdo a ensayos con humanos) y
es probablemente seguro en el primer trimestre. (24)
~ El clotrimazol no es teratogénico:
- Un estudio retrospectivo de casos
y controles basado en una población de 18.515 casos en embarazo
y 32.804 controles en embarazo no
mostró asociación alguna entre anormalidades fetales y clotrimazol. (25)
Información complementaria:
~ El clotrimazol posee efecto protector para los nacimientos pretérmino:
- En un estudio retrospectivo de
38.151 niños recién nacidos, 8,1% de
los cuales nacieron de mujeres tratadas con clotrimazol, existió una reducción de los nacimientos pretérmino y de pesos bajos al nacer (26):
- Los autores concluyeron que este
efecto “puede atribuirse al efecto beneficioso del clotrimazol en
la restauración de la colonización
anormal de los órganos genitales
femeninos y su efecto antibacteria-
no o antiprotozoico conocido”. (26)
~ Los imidazoles son efectivos, pero
en el embarazo pueden ser necesarios tratamientos más largos.
~ Una revisión de Cochrane concluyó que: (22)
- Los imidazoles fueron más efectivos que la nistatina cuando se trató
la infección vaginal por hongos durante el embarazo.
- El tratamiento de cuatro días de
duración fue menos efectivo que
el de siete días. g
* Asesor Médico Bayer
REFERENCIAS:
(2) Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet 2007;369:1961–71.
(4) World Health Organization. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. http://whqlibdoc.who.int/
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OPCIONES DE TRATAMIENTO
ÚLTIMA ENTREGA DEL CURSO QUE DESARROLLARÁ ESTA MOLESTA PATOLOGÍA DE
FRECUENTE PRESENCIA EN LAS MUJERES. SERÁN CUATRO MÓDULOS ESPECIALES. EN
LA PRÓXIMA EDICIÓN (DOSIS 213, NOVIEMBRE 2013), EL CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN.
Dr. Alfredo Gaete *
El tratamiento antimicótico para la
infección vaginal por hongos puede ser tópico u oral, y se presenta
en una variedad de diferentes formulaciones, por ejemplo, comprimidos intravaginales/óvulos blandos, cremas internas y externas y
comprimidos orales.
~ Los antimicóticos tópicos incluyen
clotrimazol, miconazol, econazol, sertaconazol, butoconazol y nistatina.
~ Los antimicóticos orales incluyen
fluconazol e itraconazol.
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Información clave:
~ La infección vaginal por hongos
debe tratarse con un antimicótico
intravaginal (por ejemplo, clotrimazol, econazol o miconazol) o
antimicótico oral (por ejemplo,
fluconazol).
~ Para los síntomas vulvares puede
usarse una crema imidazol externa
(por ejemplo, clotrimazol), además
del tratamiento intravaginal u oral.
~ Aconseje a la mujer que vuelva
a la farmacia si los síntomas no se
resolvieron en siete días.
Los tratamientos orales y los intravaginales son igualmente
efectivos para tratar la infección vaginal por hongos.
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~ Si se sospecha que una mujer padece una infección seria, tal como
eritema vulvar extensivo, edema,
excoriación o agrietamiento, puede
necesitar ver a su médico.
~ Dé consejos generales para la
higiene femenina que incluyan evitar los irritantes locales tales como
jabones y gel de ducha y el uso de
ropa sintética ajustada.
Información complementaria:
~ El clotrimazol fue el primer imidazol desarrollado para tratar infecciones micóticas y se describió
ya en 1969 (28). Se ha usado como
molécula de referencia en muchos
ensayos clínicos para el desarrollo
de nuevos azoles.
~ El clotrimazol trabaja inhibiendo la
biosíntesis del ergosterol, un constituyente esencial de la membrana
citoplasmática del hongo (28).
~ El clotrimazol tiene actividad de
amplio espectro y es un tratamiento
efectivo recomendado por las directivas de la OMS y los CDC (Centers
for Diseases Control and Prevention
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- Centros para el Control y Prevención de Enfermedades) (4,13).
~ En un estudio de 3784 pacientes
con infección vaginal por hongos,
el tratamiento con clotrimazol resultó en una tasa de cura del 77,7%,
mientras que los pacientes restantes mejoraron los síntomas (20).
~ El clotrimazol tiene una capacidad de sensibilización leve.
Información clave:
~ La infección interna por levadura
puede tratarse con un comprimido oral, comprimido/óvulo intravaginal o crema interna, mientras
que cualquier irritación externa, tal
como picazón o ardor, puede suavizarse con una crema externa.
LA MEJOR ELECCIÓN
Hay una amplia variedad de opciones de tratamientos disponibles
para tratar la infección vaginal por
hongos. La disponibilidad de un
amplio rango de tratamientos permite a cada mujer tomar una decisión informada sobre el tratamiento más apropiado.
El tratamiento más apropiado para
cada mujer depende del tipo de infección vaginal por hongos, las
condiciones subyacentes y
las preferencias personales de cada mujer.
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~ En más del 77% de los casos, la Infección vaginal por hongos es tanto
vaginal como vulvar (31).
~ Los síntomas de la infección vaginal
por hongos se manifiestan principalmente en la vulva, por lo tanto hay necesidad de tratar la irritación externa.
~ Los comprimidos orales son menos
complicados, más convenientes y no
interfieren con el coito. Sin embargo, este tratamiento no es adecuado para todas las mujeres y no está
aconsejado durante el embarazo.
~ Para casos no complicados, es
probable que sea suficiente un tratamiento de uno o tres días.
~ Sin embargo, los casos complicados pueden requerir tratamientos
más prolongados, esto es, un tratamiento de seis días.
Información complementaria:
~ Para la infección vaginal por hongos recurrente, el uso prolongado
de cremas tópicas puede causar
irritación y puede preferirse el mantenimiento con tratamientos orales.
~ Los comprimidos orales pueden
usarse para la infección vaginal por
hongos aguda o recurrente.
~ El comprimido oral debe ingerirse entero y la crema externa debe
entonces aplicarse en la vulva y el
área que la rodea (frotando suavemente), dos a tres veces por día.
~ El tratamiento con la crema externa debe continuarse hasta la desaparición de los síntomas.
~ La crema externa también puede
usarse para tratar el pene de la pareja y debe aplicarse dos a tres veces
por día durante una a dos semanas.
OTROS TRATAMIENTOS
A pesar de la disponibilidad de tratamientos efectivos de venta libre,
muchas mujeres todavía usan terapias alternativas.
Otros tratamientos disponibles incluyen nifuratel y productos con
ingredientes múltiples, que combinan antibióticos y corticoides
con antimicóticos.
Existen numerosos remedios case-
ros automedicados, no probados,
tales como:
- Yogur.
- Ajo.
- Ducha vaginal. Por ejemplo, vinagre en agua (32).
Información clave:
~ No hay evidencia suficiente de
que las terapias alternativas sean
efectivas para tratar la infección vaginal por hongos, y la información
que apoya el uso de los probióticos
es conflictiva (33).
~ El nifuratel es un antimicrobiano
que se usa todavía en preparaciones de ingredientes múltiples para
tratar la infección vaginal por hongos en algunas partes del mundo.
Sin embargo, existen pocos estudios comparativos con clotrimazol
y es frecuentemente combinado
con nistatina, lo que resulta menos
efectivo que clotrimazol (4).
~ La infección vaginal por hongos
se trata con frecuencia con productos combinados incluyendo ingredientes activos tales como anti-
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bióticos, antisépticos y corticoides,
pero su uso no está avalado por
directiva internacional alguna de la
OMS o de los CDC:
- La OMS no recomienda el uso de
antibióticos o corticoides, por ser
factores predisponentes para la infección vaginal por hongos (4).
- El diagnóstico puede ser ayudado por signos tales como el color
y el olor de la secreción, eliminando, por lo tanto, la necesidad de
estos productos.
- Los productos combinados conllevan el riesgo de causar efectos
secundarios innecesarios y pueden
inducir resistencia microbiana.
Información complementaria:
~ Se afirma que los compuestos
naturales tales como aceite de “tea
tree” y los remedios caseros automedicados, tales como yogur y ajo
tienen propiedades antimicóticas,
pero la evidencia es con frecuencia
anecdótica y lo que es exitoso para
un paciente no garantiza el éxito
para otro (32).
- La recolonización de lactobacillus (mediante yogur o cápsulas) muestra potencial como
tratamiento para la infección vaginal por hongos y los eventos
adversos son poco frecuentes (32).
- El ajo es antimicótico a 37º C pero
las reacciones alérgicas, quemaduras químicas y olores desagradables pueden ser un efecto secundario del uso tópico prolongado.
- Es necesario desarrollar ensayos
de eficacia y seguridad bien diseñados sobre medicamentos caseros,
antes de que puedan considerarse alternativas serias a las terapias
convencionales.
~ Una declaración consensuada de
expertos clínicos concluyó que los
factores dietéticos poseen un rol limitado en el manejo de la infección
vaginal por hongos (34). g
* Asesor Médico Bayer
REFERENCIAS:
(4) World Health Organization. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. http://whqlibdoc.who.int/
publications/2003/9241546263.pdf. Accessed 13 June 2012.
(13) Workowski KA, Berman S. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010;59:1–110.
(20) Roth AC, Milsom I, Forssman L, Wahlen P. Intermittent prophylactic treatment of recurrent vaginal candidiasis by postmenstrual
application of a 500 mg clotrimazole vaginal tablet. Genitourin Med 1990;66:357–60.
(28) Haller I. Mode of action of clotrimazole: implications for therapy. Am J Obstet Gynecol 1985;152:939–44.
(31) Becker N, Gessner U. Gyno Canesten bei Vaginalmykosen. Therapeutische Erfahrungen bei 3784 Patientinnen. HAUT 1996;7:3061–70.
(32) Watson C, Calabretto H. Comprehensive review of conventional and non-conventional methods of management of recurrent
vulvovaginal candidiasis. Aust N Z J Obstet Gynaecol.
(33) Falagas ME, Betsi GI, Athanasiou S. Probiotics for prevention of recurrent vulvovaginal candidiasis: a review. J Antimicrob
Chemother 2006;58:266–72.
(34) Sobel JD, Faro S, Force RW, et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations.
Am J Obstet Gynecol 1998;178:203–11.
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