Fracturas de la extremidad inferior del húmero

Isa Jornadas· 150·156,2001
Fracturas de la extremidad inferior del húmero
DRA. S. MEDINA MACÍAS; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. OJEDA CASTELLANO;
DR. M. ALMENARA MARTÍNEZ; DR. J. A. MEDINA HENRÍQUEZ
Se corresponde con las fracturas que se localizan por debajo de la inserción
distal del músculo braquial, limite inferior de dicha inserción que tiene forma
de un ángulo abierto hacia abajo, a un dedo de distancia de la fosita coronoidea.
Anatomía
La paleta humeral (forma de horquilla con dos ramas asimétricas), apIanada de adelante hacia atrás, comprende:
- La metáfisis inferior del húmero con dos columnas o pilares divergentes
hacia la base en el plano frontal que terminan en apófisis laterales:
• el epicóndilo lateral, donde se inserta el ligamento colateral radial y
los músculos epicondíleos (extensores y supinadores)
• el epicóndilo medial, de más grueso volumen, donde se insertan en su
cara anterior los músculos epicondíleos mediales (flexo res y pronadores) y en su borde inferior el ligamento colateral ulnar, protegiendo al
nervio ulnar o cubital posterior (que se encuentra en el canal epitrocleoolecraniano).
- La epífisis inferior del húmero correspondiente a las superficies articulares constituidas por la tróclea, medial, y el cóndilo lateral.
Epidemiología
Afectan por igual a ambos sexos y no existe predominancia en la afectación
de uno u otro lado. En cuanto a la edad, existen dos picos de frecuencia:
- Uno comprendido entre los 20 y 30 años, constituido en su mayoría por
hombres y relacionado con traumatismos violentos: accidentes de la vía
pública o caídas de grandes alturas, siendo frecuente las lesiones asociadas (heridas de la piel, politraumatismo).
- Otro comprendido entre los 60 y 80 años de edad, con predominancia
en el sexo femenino, debido en la mayoría de los casos a una ca ída
simple.
Clasificación
Por tanto, los dos pilares sostienen el macizo articular, en el cual:
- Hacia fuera, se encuentra el cóndilo (capitellum), más o menos esférico,
que se articula con la cúpula radial , y cuya superficie articular es exclusivamente anterior e inferior.
- Hacia dentro, se encuentra la tróclea, que tiene forma de polea asimétrica
y es totalmente cartilaginosa. Como los pilares, está constituida por
hueso esponjoso denso. Su garganta oblicua y espiral se articula con la
cavidad sigmoidea mayor del cúbito.
- Entre ambos, está el canal condilotroclear o zona conoidea que se articula
con el reborde de la cúpula radial.
Por último, la divergencia de los pilares delimita una zona central débil, la
fosita del olecranón hacia atrás, las fositas supracondíleas y coronoidea hacia
delante. La cápsula se inserta sobre la metáfisis bien por encima de estas fositaso
La vascularización es muy rica gracias a las numerosas anastomosis entre
el sistema nutricio, perióstico y capsular, disposición que explica por qué raramente se producen necrosis avasculares postraumáticas, pese a la frecuencia
de fracturas con minutas.
Las arterias epifisarias nacen de cuatro pedículos principales:
- un pedículo medial que se inicia en la arteria colateral interna e inferior;
- un pedículo lateral que comienza en la arteria braquial profunda;
- y dos pedículos, anterior y posterior, que nacen en las redes anastomóticas que unen los dos precedentes hacia delante y hacia atrás de la paleta.
Biomecánica
El codo es una articulación sin carga corporal que combina la flexo/extensión y la pronosupinación.
La epífisis inferior del húmero es el soporte del eje de flexo/extensión del
codo, con una amplitud de Oa 1400 con variaciones de 100 según el sexo, el
tipo morfológico y las masas musculares. Se trata de un eje que no es horizontal sino moderadamente oblicuo, orientado hacia abajo y hacia adentro, y
150
que produce un valgo fisiológico de 6 a 100 con la extensión completa .
Inversamente, el antebrazo pasa en posición neutra a 80 0 de flexión, hasta
alcanzar entre 6 y 80de varo hacia el final de la flexión.
La amplitud de la movilidad depende de la libertad de las fositas, pero también del desvío del ángulo fisiológico de 30 a 450 de la paleta en relación con
el eje diafisario. Habitualmente se considera que el sector funcional va de 15 a
1150.
El polimorfismo de las fracturas de la paleta humeral ha dado luga r a
numerosas clasificaciones, que en su mayoría, son clasificaciones puramente
anatómicas, realizadas en función del tipo y del nivel del trazo de fractura.
El grado de conminución del foco es el principal criterio de las clasificaciones más utilizadas:
Clasificación de Risenborouhg y Radin (modificada
por la Orthopaedic Trauma Association (AAOS)
- Tipo 1: fractura sin desplazamiento
- Tipo 11: fractura con separación y/o rotación
- Tipo 111: fractura con conminución articular
Clasificación de Risenborouhg y Radin:
- Tipo 1: fractura sin desplazamiento
- Tipo 11: fractura separación sin desplazamiento
- Tipo 111: separación con rotación de los fragmentos en el plano frontal
- Tipo IV: fractura conminuta con gran separación de los cóndilos
Clasificación de la AO/ASIIF (Müller y Allogbwer)
A. Fractura extraarticular
A 1. Avulsión apofisaria (epicondileas)
1. Epicóndilo lateral
2. Epicóndilo medial (epitróclea), no incarcerado
3. Epicóndilo medial incarcerado
A 2. Metafisaria (supracondilea) simple
1. Oblicua hacia abajo y hacia dentro
2. Oblicua hacia abajo y hacia fuera
3. Transversa
A3. Metafisaría (supracondilea) multifragmentaria
1. Con fragmento en cuña intacto
2. Con fragmento en cuña fracturado
3. Compleja
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Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.c. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
B. Fractura articular parcial
B 1. Sagital lateral (del cóndilo lateral incluyendo el capitellum)
1. dapitellum
2. Transtroclear simple
3. Transtroclear multifragmentaria
B 2. Sagital medial (del cóndilo medial incluyendo la tróclea)
1. Transtroclear simple, a través del lado medial (Milch 1)
2. Transtroclear simple, a través del surco
3. Transtroclear multifragmentaria
B 3. Frontal (fracturas tangenciales incluyendo la tróclea y el capitel/um)
1. Capitellum
2. Tróclea
3. Capitellum y tróclea
C. Fractura articular completa (supra e intercondíleas o bicondíleas)
C 1. Articular simple, metafisaria simple (fractura en Y o T, desplazada o no
(supra e intercondílea simple)
1. Con desplazamiento leve
2. Con desplazamiento notable
3. Epifisaria en T
C 2. Articular simple, metafisaria multifragmentaria (conminución
supracondílea)
1. Con fragmento en cuña intacto
2. Con fragmento en cuña fracturado
3. Compleja
C 3. Articular compleja, multifragmentaria (conminución articular y/o
fragmentos amontonados)
1. Metafisaria simple
2. Metafisaria en cuña
3. Metafisaria compleja
Nomenclatura usual (Figura 1, 2, 3, 4, 5)
- Fracturas extraarticulares
• Supracondíleas (15-20%)
• Parcelarias extraarticulares (epicondíleas)
- Lateral
- Medial
- Fractura articular completa supra e intercodílea o bicondílea (25-55%)
- Fracturas parcelarias articulares
• Unicondíleas
- Lateral
- Medial
• Articulares
- Capitellum
- Tróclea
El esquema usado habitualmente es el siguiente:
Fracturas extraarticulares
Son las fracturas que tienen mejor pronóstico.
Fracturas supracondíleas: se corresponden con el 15 al 20% de las
fracturas distales del húmero en el adulto. Son más infrecuentes después
de que se ha cerrado la fisis, y sólo cerca del 20% aparecen en su jetos
mayores de 20 años.
Figura 1. Supracondílea
Figura 2. Epicondílea
Figura 3. Supraintercondílea
Figura 4. Unicondilea
En la mayoría de los casos, el trazo
es oblicuo:
• en el plano frontal termina a nivel
de una columna (lateral);
• en el plano sagital, hacia abajo y
hacia atrás, pero la línea de fractura también puede ser transversal (transcondílea o fractura cuya
línea de fractura pasa a través de
las columnas supracondíleas
medial y lateral), en espiral, con
tercer fragmento o con conminución. Son frecuentes las formas Figura 5. Capitellum, Tróclea
no desplazadas, y el trazo de fractura es muy variable y afecta a las fositas o a una amplia zona por encima
de ellas .
En el adulto, son más frecuentes tras una caída sobre la mano extendida
(mecanismo de hiperextensión) pero también se pueden ver después de un
traumatismo directo o después de una caída sobre el codo flexionado.
Se clasifican según el mecanismo de producción en;
Fracturas supracondíleas por extensión: son las más frecuentes. En
ellas el fragmento distal y anterior hasta el fragmento proximal y posterior, y
el fragmento distal se desplaza posteriormente y hacia arriba debido a la tracción que ejerce el tríceps, y el fragmento piOximal se desplaza hacia delante,
característica anatómica importante debido a que ese desplazamiento anterior
se suele asociar algún tipo de complicación vascular o nerviosa (arteria humeral y nervio mediano o radial)
En una lesión aguda puede aparecer un síndrome compartimental anterior
y se debe considerar de forma especial cuando existe un déficit funcional del
nervio radial dado que este nervio es el que probablemente más frecuentemente se lesione.
Para su reducción, se emplea la tracción longitudinal con el fin de vencer la
tracción de los tendones del tríceps y bíceps. El antebrazo debe estar ligeramente extendido, y conforme se realiza la tracción, debe manipularse el fragmento distal hacia su sitio. Solamente una vez que se ha alineado correctamente los fragmentos de la fractura y se ha restablecido la longitud adecuada
se debe comenzar la flexión del codo.
La estabilidad del codo se mantiene gracias a una maniobra de flexión, y el
grado de flexión vendrá limitado por la inflamación y la necesidad de mantener la circulación, pudiendo ser necesario flexionar el codo más de 90° para
estabilizar ciertas lesiones por extensión, evitando la flexión externa que
puede comprometer el retorno venoso o agravar la insuficiencia arteria de la
arteria humeral (hay que valorar el pulso radial).
Fracturas supracondíleas por flexión: el fragmento distal se desplaza
hacia delante y el extremo proximal está más cerca de la piel posterior, por lo
que esta fractura suele ser abierta con más frecuencia.
Estas fracturas son difíciles de tratar debido a la dificultad para ejercer presión
sobre el fragmento distal de la fractura (por su proximidad al paquete vasculoner-
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Fracturas de la extremidad inferior del húmero
vioso), por lo que la mayoría de los autores recomiendan convertirlas en una
lesión por extensión mediante el desplazamiento posterior del fragmento distal.
Fracturas parceladas extraarticulares o epicondíleas: raras en el
adulto. Su trazo es sagital y separa el epicóndilo medial o lateral del resto de
la metáfisis.
Las más frecuentes son las del epicóndilo medial, las cuáles pueden estar
asociada a una luxación posteroexterna del codo.
El mecanismo de la fractura, en el adolescente y en el niño, consiste en una
lesión por avulsión estrés en varo o valgo), pues el epicóndilo y la epitróclea
son el origen humeral de los ligamentos medial y lateral, respectivamente, o
bien por un traumatismo directo, más frecuente en el epicóndilo medial porque es más prominente.
El grado de desplazamiento es muy variable debido a la distinta influencia
de los músculos que aquí se insertan.
Fracturas supra e intercondíleas o bicondílea
(articular completa)
Son las fracturas más frecuentes (25 al 55%).
La lesión afecta a las dos columnas, asociando un trazo supracondíleo de
altura variable y un trazo intercondíleo que desprende habitualmente la parte
externa de la tróclea (La línea de fractura comienza en el surco de la tróclea y
continúa por la fosa olecraniana. Se completa con el cizallamiento a través de
las co lumnas supracondíleas medial y lateral).
Para que se produzca una fractura en T. en V, o en Y es necesario que se genere
una fuerza axial a través del surco o eje longitudinal de la parte proximal del cúbito
y a través de la tróclea. Así. la fractura puede ser resultado de fuerzas indirectas
ejercidas sobre el antebrazo como consecuencia de una caída sobre la mano
extendida con el codo extendido. De igual forma, un golpe directo sobre el olecranón con codo flexionado 90° también puede originar esta fractura.
Para su reducción de realiza una tracción longitudinal a lo largo del eje
mayor del húmero con el codo flexionado a 90° acompañado de compresión
manual de los fragmentos condíleos lateral y medial.
Dentro de estas fracturas, Lecestre y Dupo , individualizaron dos formas
que aunque son raras, plantean dificultades terapéuticas:
- Fracturas diafisoepifisarias: su trazo es supracondíleo, en espiral, y
asciende hasta alcanzar la diáfisis. Los fragmentos articulares se desplazan mucho y a veces son comninutos.
- Fracturas que atraviesan las columnas: son complejas, presentando tres
trazos principales:
• un trazo más o menos horizontal a lo largo de una columna, que aísla
un grueso fragmento epicondíleo más a menudo lateral que medial;
• un trazo casi frontal que separa las superficies articulares;
• y un trazo sagital que vuelve a producir una hendidura en el precedente a nivel de la tróclea.
Estas fracturas se reconocen por el muñón de columna que permanece
intacto.
Fracturas parcelarias articulares
Dentro de estas fracturas, en primer lugar hay que distinguir entre las fracturas
articulares en las que no existen inserciones de tejidos blandos, y las fracturas condíleas mediales o laterales que incluyen el grupo muscular de los flexores o extensores. Por otro lado, dentro de las fracturas del cóndilo lateral se debe distinguir
entre las fracturas del cóndilo que aparecen en un plano sagital (fracturas condíleas) y las fracturas que aparecen en un plano coronal (fracturas del capitellum).
Fracturas unicondíleas de trazo sagital: son las más frecuentes: cóndilo lateral (3 al 10%) o medial (1 al 5%).
ja el cóndilo externo a consecuencia de una fuerza valguizante del codo u
olecranón que golpea la tróclea a consecuencia de una fuerza varizante
del codo, generalmente consecuencia de una caída sobre la mano extendida
- Una fuerza indirecta, o mecanismo de avulsión, transmitida a través de
los ligamentos colaterales por un estrés en valgo (cóndilo medial) o en
varo (cónd ilo lateral). Esta fuerza indirecta obliga al antebrazo al varo o al
valgo, y la resistencia ligamentaria y muscular producen la fractura.
• El fragmento del cóndilo lateral separado de la metáfisis engloba el
cóndilo, el epicóndilo lateral y la parte externa de la tróclea . Con frecuencia se asocia con una fractura de la cabeza radial o del olecranón .
• La fractura del cóndilo medial afecta al epicóndilo medial o epitróclea y
aliado interno de la tróclea. Se observa sobre todo en el adolescente.
Mileh, dependiendo del número de superficies articulares involucradas, cl asifica las fracturas laterales y mediales en dos tipos:
- Fracturas laterales:
• Tipo 1: incluye el cóndilo
• Tipo 11: incluye el cóndilo y la parte más lateral de la tróclea
- Fracturas mediales:
• Tipo 111: incluye la parte medial de la tróclea
• Tipo IV: incluye ambas partes de la tróclea
Esta clas ificación también tiene en cuenta la implicación de los tejidos
blandos, observando que las fracturas tipo 11 implican la rotura del lig amento colateral opuesto (en el lado intacto de la articulación), provocando una inestabilidad del cúbito respecto al húmero o inestabilidad del
codo, por lo que estas fracturas tienden a ser inestables si incluyen la
zona medial o lateral de la articulación. Por el contrario, las fracturas tipo
I se caracterizan por presentar los ligamentos colaterales intactos.
Generalmente no es necesario reparar este ligamento, después de la fijación quirúrgica del cóndilo del otro lado, porque la inmovilización durante 2 a
3 semanas favorece una cicatrización adecuada para permitir la movilización.
Fracturas articulares de trazo esencialmente frontal: se corresponden con menos del 2% de las fracturas de la paleta humeral.
El trazo, prácticamente frontal y levemente oblicuo hacia abajo y hacia
atrás, separa un fragmento variable de superficie articular, que se desplaza
hacia delante y hacia arriba, dando de frente un aspecto de doble contorno.
Según el tamaño del fragmento, se distinguen tres tipos:
• La fractura del capitellum o Hahn-Steinthal tipo I o de la eminencia capitata, que es la más pequeña
• La fractura de Hahn-Steinthal tipo 11, que afecta al cóndilo, pero además a
la zona conoidea y la parte externa de la tróclea.
• La fractura diacondílea de Kocher es la forma completa, que concierne a
toda la superficie articular hasta la parte interna de la tróclea.
Estas lesiones pueden estar asociadas a una fractura de la cabeza radial,
una luxación de codo o un esguince del ligamento lateral interno, o incluso a
una fractura del olecranón o del pico de la apófisis coronoides.
Las fracturas del capitellum se pueden originar por tres mecanismos:
1. Un estrés indirecto que provoca avulsión (por una hiperextensión del
codo que provoca una tensión de la cápsula)
2. Un traumatismo directo (sobre el codo o traumatismo directo sobre el
codo en flexión)
3. Una fuerza transmitida a través de la cabeza radial, como mecanismo más
frecuente, bien por una caída sobre el antebrazo parcialmente flexionado,
abducido y pro nado, o bien por una caída sobre la mano extendida con el
codo en extensión.
Se pueden originar por:
- Una fuerza directa, o mecanismo de impactación, transmitida a través de
la superficie articular que provoca una carga axial: cabeza del radio empu-
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El tratamiento que se prefiere en las fracturas del capitellum, es la reducción y fijación interna con tornillos AO de rosca corta o con tornillos de
Herbert.
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Fracturas de la extremidad inferior del húmero
Las fracturas de la tróclea, salvo cuando se asocian a una fractura del capitellum, son las menos frecuentes de las fracturas del codo. El tratam iento consiste en retirar los fragmentos más pequeños y fijar los grandes en los sujetos
mayores, pues una lesión extensa de la superficie articular provocará rigidez y
dolor en la articulación.
Diagnóstico
• hasta un 8% de luxaciones de codo, en su mayoría posteriores, siendo frecuente su asociación con las fracturas unicondíleas yepicondíleas.
• es particular la asociación de una fractura del capitellum y de la cabeza
radial, debida a un mecanismo de percusión que se produce al caer sobre
la mano en pronación, siendo su frecuencia del 10 al 31% según las
series. Hay que investigar la posible lesión asociada del ligamento lateral
interno (8/13), pues su pronóstico es desfavorable.
Codo agrandado y doloroso con impotencia funcional, edema y hematoma
rápidamente evidentes y que dan lugar a una tumefacción que oculta el
saliente del olecranón y dificulta la palpación de los puntos de referencia, que
son normales (línea de Hunter que en extensión alinea los epicóndilos y el
olecranón, y el triángulo de Nélaton en flexión), y deformidad del codo (que
puede evocar erróneamente una luxación, recordando su extrema rareza en el
niño de corta edad). La equimosis es mucho más tardía .
Es importante hacer un balance de las lesiones asociadas con finalidad
terapéutica y pronóstica: estado de la piel abertura cutánea frecuente en el
adulto y rara en el niño), lesiones nerviosas, fracturas superpuestas, etc.
Hay que hacer una exploración cuidadosa vascular y neurológica tanto sensitiva como motora, especialmente en el niño.
Radiología
Nos permite establecer el tipo de fractura y las lesiones asociadas, lo que
permite establecer la estrategia terapéutica.
Se requieren incidencias estrictas de frente y de perfil, difíciles de obtener
en urgencias debido a la extensión limitada por el dolor y el edema, por lo
que la estrategia terapéutica se establecerá mejor con las placas de buena
calidad obtenidas en la sala de operaciones, con anestesia, tras haberse efectuado una reducción por tracción.
Lesiones asociadas
Son reflejo de la violencia del traumatismo responsable de la fractura y son
particularmente frecuentes.
Complicaciones locales
- Las fracturas abiertas, que cursan con abertura de la piel, son frecuentes
en el adulto: 25 - 33%, generalmente estadios 11 y 111 de la clasificación de
Cauchoix y Dupare.
Hay que prestar especial atención a las contusiones amplias y a los desprendimientos subcutáneos que agravan el pronóstico.
- En el adulto las lesiones vasculares son excepcionales, menos del 1%.
Lesiones nerviosas
- Afectan sobre todo al nervio radial, cuya lesión aparece generalmente
después de una fractura diafisoepifisaria supra e intercondílea alta.
- El nervio cubital, es el más expuesto, sobre todo en las fracturas del epicóndilo medial, y es el más frecuentemente dañado durante la cirugía.
La mayoría se tratan de lesiones benignas, que retroceden espontáneamente después del tratamiento.
- La lesión del nervio mediano es excepcional y únicamente se ha observado en el niño.
Lesiones traumáticas escalonadas
Las lesiones supe rpuestas en el mismo miembro representan globalmente del 2 al 15% de los casos. Estas lesiones a menudo complican el
tratamiento y las consecuencias de la operación, dificultando la rehabilita ción .
• fracturas de la diáfisis humeral 2,5%, de antebrazo 4%, del olecranón 6%,
de la muñeca, luxaciones de hombro
El tratamiento de las fracturas de la paleta humeral se ha tornado esencialmente quirúrgico, pues el material del que se dispone actualmente permite
responder a las exigencias de un buen resultado funcional: reducción anatómica de las superficies articulares y osteosíntesis estable, que permite llevar a
cabo una rehabilitación temprana.
Tratamiento ortopédico
Inmovilización con yeso
Yeso braquioantebraquial con el codo en 90° de flexión y en pronación neutra, manteniéndolo contra el cuerpo, durante 6 semanas.
Se indica en las fracturas extraarticulares no desplazadas, supracondíleas y
unicondíleas. Los resultados obtenidos son buenos, ya que el riesgo de rigidez es bajo.
(La reducción manual bajo anestesia, seguida de yeso, ha perdido sentido,
ya que es extremadamente dificil de practicar en estos casos por el edema
que presenta el codo, nunca es anatómica y siempre es inestable).
Rehabilitación inmediata. Se obtiene resultados aceptables a costa de una
flexión de 10 a 45°.
El remodelado de las extremidades se lleva a cabo a través del movimiento:
al principio el codo se reeduca exclusivamente en flexión actúa a partir del tercer o el cuarto día. Entre las sesiones, se vuelve a poner en una férula en flexión inicial de 120% avanzando progresivamente hasta la extensión.
Este método puede conservar una indicación en las fracturas complejas de
las personas de edad si el grado de conminución articular vuelve ilusoria toda
esperanza de reducción correcta.
Tracción
Consiste en la reducción por tracción transitoria seguida de yeso, o continua durante 6 semanas, por encima de la cabeza, o vertical, o lateral.
Este método de tratamiento actualmente está en desuso, pues sus resultados han sido muy contradictorios: a veces buenos en las fracturas supracondíleas, siempre mediocres en las fracturas articula res y a consta de una incomodidad y un prolongado período de hospitalización.
Actualmente estaría indicada principalmente en las fracturas tipo 111, que
poseen fragmentos tan conminutos que no permiten la fijación rígida ni la
movilización precoz, y en individuos que por las lesiones asociadas han de
permanecer un tiempo prolongado en cama .
Reducción y osteosíntesis quirúrgica
Está indicada en las fracturas extraarticulares con desplazamiento y en las
fracturas articulares (principalmente supra e intercondíleas), que siempre presentan un desplazamiento.
Vía de acceso (Figura 6)
Aparte de las fracturas sagitales unicondíleas, que pueden sintetizarse por
una vía selectiva medial o latera, la vía de acceso que se prefiere es medianoposterior, centrada en el olecranón, y sólo este abordaje permite una amplia
exposición de la paleta humeral, respetando las inserciones musculares sobre
las dos tuberosidades.
(La vía transtricipital en V (V invertida en la confluencia musculoaponeurótica del tríceps) proporciona una exposición articular mediocre y, además, la
sutura del tríceps es fuente de rigidez, pues limita la movilización postoperatoria y se adhiere a la cara posterior del húmero).
El abQrdaje anterior de Henry se emplea cuando exista compromiso neurovascular, para la exploración del paquete vasculonervioso, aunque con esta
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Tratamiento
Clínica
DRA. S. MEDINA MACÍAS; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. OJEDA CASTELLANO; DR. M. ALMENARA MARTÍNEZ; DR. J. A. MEDINA HENRÍQUEZ
- Las avulsiones del epicóndilo medial, se sintetizan por uno o mejor
dos tornillos de tracción o de compresión , usando tornillos de espo njosa de rosca corta de 4,0 mm o de cortical de 3,5 mm. La rotura de
los fragmentos se puede evitar pasando primero una broca de 2,5
mm.
- En las fracturas metafisarias transversas u oblicuas se usan placa s
DCP de 3,5 mm modelada o dos placas de tercio de caña. Según la
configuración de la fractura, la placa se coloca en la parte dorsal del
hueso o a cada lado. Frecuentemente se necesitan tornillos de tracción adicionales.
- Las fracturas unicondíleas deben reducirse anatómicamente y sintetiza rse
con dos tornillos de tracción o de compresión de esponjosa de rosca corta
de 4 mm o de cortical de 3,5 mm. Los fragmentos más grandes pueden
requerir una estabilización adicional con una placa pequeña,
- En las fracturas más complejas que afectan a la tróclea y el capitellum
humeral, la reconstrucción de la tróclea y el capitellum o de la superficie
articular son los pasos más importantes de la osteosíntesis.
Figura 6. Vía de abordaje de Medianoposterior.
vía de abordaje no se consigue una exposición adecuada para realizar la fijación por lo que este abordaje anterior normalmente se combina con un
segundo abordaje para conseguir la estabilidad.
Material y principios de osteosíntesis (Figura 7)
- A diferencia de los niños, en los
que las fracturas se fijan en la
mayoría de los casos con agujas
de Kirschner, en el adulto, la osteosíntesis con alambre sólo es
aceptable de forma transitoria
para mantener la reducción de los
fragmentos articula res.
- Las placas posteriores (una placa
simple, dos placas en V o una
placa en y) se utilizaron durante
mucho tiempo, pero tienen poca
resistencia en flexo-extensión, a
veces son difíciles de adaptar a la
anteposición de la epífisis porque
el mantenimiento de los clavos
sagitales es deficiente, y requieren una inmovilización frontal
asociada, con tomillos, del trazo
intercondíleo.
Figura 7.
- El montaje más estable se obtiene Tratamiento quirúrgico
mediante la combinación de dos
placas, principalmente cuando
existe una conminución de la columna interna, o en las seudoartrosis.
- Pueden obtenerse buenos resultados con la utilización de tornillos aislados, transversales o en forma de triángulo, principalmente en las fracturas parcelarias sagitales, aunque debe evitarse debido a la falta de rigidez
del montaje, sobre todo ante un trazo supracondíleo alto.
-.Las placas externas premoldeadas son un gran progreso, pues la rigidez
de la placa de Lecestre, en forma de canal bien adaptada a la morfología
de la columna externa, es superior a las placas no premoldeadas del tipo
tercio de tubo de la AO. La disposición de los agujeros y su forma permiten reconstruir la epífisis de una sola vez.
Fracturas extraarticulares del húmero distal
Es rara en el adulto pero bastante frecuente en el niño, en el que se tratan
conservadora mente o mediante enclavado con agujas de Kirschner. La osteosíntesis está especialmente indicada en el adulto debido a la tendencia al
retraso de consolidación .
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Se utilizan agujas de Kirschner de 1,25 mm para la reducción y fijación temporal, introduciéndose la primera aguja desde el plano de fractura hacia fuera y a través del fragmento radial, utilizándolo como palanca para la reducción. Una vez que
la tróclea y el capitellum están alineados anatómicamente, la aguja se pasa en sentido retrógrado al fragmento cubital. Utilizando esta aguja como guía de la dirección, se introduce un tomillo de esponjosa de 4 mm de rosca corta (broca de 2,5
mm) de forma paralela, desde el fragmento radial al cubital. La aguja de Yirschner
sirve como guía para un tornillo canulado adicional (broca canulada de 3,5 mm,
tornillo canulado de 3,5 mm y roscado en toda su longitud).
Una vez que los fragmentos articulares están reducidos con precisión y sintetizados con seguridad con uno o dos tornillos, se debe fijar el bloque articular a la metáfisis o diáfisis del húmero, para lo que se utilizaran placas de
cinco a siete agujeros, realizando previamente la reducción con agujas de
Kirschner: en el lado radial de la metáfisis se utilizaran preferiblemente, placas
de reconstrucción de 3,5 mm, que se colocaran mejor en la superficie dorsa l y
plana del epicóndilo; en el lado cubital son de elección las placas de tercio de
caña, que se acoplan bien a la cresta del epicóndilo medial.
- En caso de importante conminución de la región intermedia de la supe rficie articular, se debe introducir injerto de esponjosa entre la tróclea y el
capitellum humeral, injerto que no debe comprimirse, por lo que se utiliza
un tornillo de rosca larga de cortical de 3,5 mm o de esponjosa de 4 mm,
- En caso de que el hueso sea de buena calidad y las líneas de fracturas
nítidas, el capitellum humeral se puede sintetizar con dos tornillos de tracción solamente, aunque de todas maneras es necesario colocar al menos
una placa como soporte.
Postoperatorio
El objetivo primordial del tratamiento quirúrgico, es la rehabilitación precoz
después de la osteosíntesis.
Debe iniciarse hacia el 4° día después de la intervención, en cuanto lo permita la disminución del edema y el estado de la piel.
Se basa en la flexo-extensión activa del codo y la pronosupinación, teniendo que incluir también el hombro, la muñeca y los dedos.
Se proscribe toda movilización pasiva forzada, sobre todo en extensión .
Entre las sesiones se mantiene una férula posterior sintética durante 3 ó 4
semanas, o más tiempo en los pacientes de edad con osteoporosis.
Resecciones óseas
Ablación del capitellum
Esta exéresis evita la eventual necrosis avascular del fragmento, raramente
observada.
Aunque a veces se obtiene un buen resultado funcional, en la mayoría de los
casos son mediocres a mediano plazo, sobre todo cuando se retarda la escisión.
El riesgo de inestabilidad de las secuelas del codo en valgo se incrementa
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Fracturas intraarticulares del húmero distal
Fracturas de la extremidad inferior del húmero
• Por lo tanto, la resección de entrada debe reservarse para los fragmentos
de pequeño tamaño y/o comninutos .
• La reducción con foco abierto produce los mejores resultados, siempre y
cuando sea anatómica, siendo las osteosíntesis más estable con tomillos
(fijación a partir de la cara posterior desprovista de cartílago) que con
alambres.
Resección artroplástie
Puede ser necesaria en las fracturas intercondíleas complejas con conminución articular severa, en las que se descarta toda posibilidad de síntesis.
Consiste en la ablación de los fragmentos epifisaños libres. La paleta humeral se remodela y se vuelve a colocar sin interposición en la cavidad signoidea
del olecranón. Su estabilidad queda asegurada por las dos columnas que, si
es necesario, se sintetizan.
Tras la resección artroplástica, cuando los fragmentos quedan demasiado
apretados, hay peligro de anquilosis; cuando quedan demasiado flojos, hay
peligro de que el codo quede colgante, lo que es mal tolerado.
Artroplastia
Sus indicaciones se corresponden con casos especiales, con una excepción el
reemplazo precoz de la epífisis por una prótesis humeral simple, y también todavía plantea muchos interrogantes la artroplastia total en el estadio de secuela.
Evolución
Habitualmente, la consolidación se realiza al cabo de 45 a 60 días, pero a
menudo este período se prolonga, sea cual sea el tratamiento, en las fracturas
abiertas o en las fracturas conminutas.
Aunque a veces es dificil confirmar la consolidación, la rehabilitación no
debe postergarse, pues es preciso evitar la gran complicación de este tipo de
lesión, como es la rigidez.
Todos los autores insisten en la necesidad de una inmovilización de corta
duración y de una rehabilitación prolongada debido a la lentitud con que se
recupera la movilidad.
Complicaciones
Se han establecido con mucha precisión, de forma que todos los elementos
articulares o periarticulares, cuando se alteran, pueden contribuir a disminuir
la movilidad:
- daño de las superficies cartilaginosas: callo vicioso escalonado, cuerpo
extraño intraarticular, abrasión o pérdida de sustancia cartilaginosa
- vicio de rotación en la interlínea por defecto de reducción o desplazamiento secundario
- ocupación de las fositas supraarticulares (coronoidea y olecraneana)
- retracción de las partes blandas periarticulares (cápsula, fondos de sacos
sinoviales, -ligamentos laterales)
- adherencias del tríceps a la cara posterior del húmero (vía transtricipital)
- retracción muscular, con predominio de los flexo res
Las osificaciones periarticulares son también una fuente de rigidez:
- ya sean pequeñas, situadas en el espesor de IJ cápsula o en las fositas,
formando un tope;
- Obien más grandes, densas y bien delimitadas, situadas hacia delante, en
el músculo braquial.
La anquilosis, habitualmente fibrosa u ósea periarticular, debida a una
verdadera fusión de las superficies articularesl destruidas, aparece en
casos particulares (grandes fragmentos abiertos V/o complicaciones sépticas severas).
I
La indicación de una artrólisis de codo únicamer te debe decidirse tras la
consolidación de la fractura, en casos de rigidez rcentuada y en personas
cuya actitud permite esperar una eficaz particiPaCi¡ n en la rehabilitación. Es
indispensable una interlínea articular normal o ce cana a lo normal, lo que
limita esta técnica a los traumatismos de la paleta que no se acompañan de
modificaciones óseas demasiado importantes. La ayoría de los autores prefieren utilizar una doble vía lateral.
Complicaciones nerviosas
Su frecuencia varía según las series y las técnicas quirúrgicas.
Nervio cubital
Es el nervio más frecuentemente dañado.
Dos elementos pueden favorecer la aparición de uma parálisis cubital :
- la disección demasiado amplia del nervio
- el roce interno del material
Rigidez
Es la complicación más frecuente y más temida, pues las fracturas de la
paleta humeral son la primera causa de rigidez de codo (21 al 45%).
En la rigidez de codo, la pronosupinación raramente resulta limitada, por lo
que la mayoría de las veces, se define por la amplitud de la flexo-extensión.
Numerosos factores pueden influir en la aparición de rigidez:
Tipo de fractura
Las fracturas extraarticulares son aquéllas en las que se consiguen los
mejores resultados, al contrario de las fracturas complejas, bajas, con conminución articular: fracturas supracondíleas, frecuente en las fracturas del capitellum y en las del epicóndilo medial, en contraste con su poca incidencia.
Lesiones asociadas
- Frecuente cuando existe una abertura del foco de fractura
- Fracturas asociadas a una luxación de codo
- Lesiones superpuestas del miembro superior
Modalidades de tratamiento
La rigidez es mucho más frecuente tras el tratamiento ortopédico, a condición ~" ;"e la rehabilitación puede iniciarse precozmente tras la intervención
quirúrgica.
Toda complicación postoperatoria (infección, pseudoartrosis) o toda osteosíntesis defectuosa (montaje precario o insuficiente), debido a la inmovilización suplementaria que requieren, originan rigidez.
Condiciones locales
Por tanto, es imperativo proponer un tratamiento preventivo de estas parálisis, consistente en proteger el nervio en la osteof íntesis (no disección profunda, no separador agresivo, humidificación regular)
El nervio no debe ser transpuesto de entrada. I
La evolución de esta parálisis es bastante destavorable: más de una de
cada dos parálisis cubitales dejan secuelas.
I
Nervio radial
Su afección es más rara en el período postoperatorio, pero no olvidemos
que el nervio más frecuente lesionado tras el traumatismo.
Su parálisis aparece generalmente después de una fractura diafisoepifisaria
supra e intercondílea alta, aunque también tras una osteosíntesis de una fractura parcelaria.
Su pronóstico es mucho más favorable puesto que se curan casi siempre
sin secuelas y sin una nueva intervención quirúrgica.
Las otras afecciones nerviosas, del nervio mediano o mixtas, fundamentalmente cubitorradiales, se encuentran raramente en el período postoperatorio.
Complicaciones sépticas
La infección profunda es poco frecuente y una complicación temible que
compromete seriamente el pronóstico.
La abertura de la piel prácticamente duplica el riesgo séptico. Otros factores
predisponentes son: el retardo en la estabilización del foco, la duración de la
intervención y las modalidades de osteosíntesis (placas).
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mucho por la resección asociada de la cabeza radial, y fundamentalmente por
la existencia de una lesión asociada del LLl.
DRA. S. MEDINA MACÍAS; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. OJEDA CASTELLANO; DR. M. ALMENARA MARTÍNEZ; DR. J. A. MEDINA HENRÍQUEZ
Los cuadros encontrados son variados: desde la supuración superficial
hasta la artritis masiva precoz que requiere la extracción del material y a veces
de un fijador externo.
Las consecuencias siempre son graves: rigidez casi constante, seudoartrosis, intervenciones múltiples, etc.
Son más frecuentes tras el tratamiento conservador, aunque también pueden aparecer tras el desplazamiento secundario de unas fractura tratada quirúrgicamente.
Seudoartrosis
Aparece raramente tras el tratamiento ortopédico.
Las fracturas parcelarias (epicóndilo medial o lateral) tienen los índices de
seudoartrosis más altos.
El índice de seudoartrosis aséptica postoperatoria es bajo.
En el 75 al 90% de los casos, es consecuencia de un montaje inadecuado:
persistencia de una separación interfragmentaria, insuficiente rigidez del
material, o una colocación defectuosa, siendo importante la estabilidad del
montaje inicial.
También aumentan el índice de seudoartrosis, la abertura del foco, las
lesiones superpuestas o los fragmentos complejos. Por otro lado, ciertas localizaciones altas de la línea de fractura acarrean un deterioro de la síntesis y
desembocan en una seudoartrosis. La seudoartrosis a veces es dificil de confirmar en esta articulación sin carga corporal, así con bastante frecuencia la
rotura del material es la que nos permite comprobar su presencia. La indicación quirúrgica se establece sobre todo por el dolor, al igual que por la disminución de la fuerza, la inestabilidad y la rigidez.
La intervención quirúrgica consiste en hacer un injerto de tejido esponjoso
extraído de la cresta ilíaca, asociado a un cambio de material, asegurando un
montaje sólido por medio de dos placas.
Esta nueva intervención permite obtener la consolidación en 2 ó 3 semanas
y la ausencia de dolor en más del 90% de los casos, a costa de una rigidez
habitual.
- La fractura más frecuente de la extremidad inferior del húmero en el adulto, es la
articular completa (supraintercondílea o bicondílea) (25-55%), a diferencia de los
niños, en los que las más frecuentes son las supracondíleas extraarticulares.
- Presentan una mayor frecuencia de fracturas abiertas y menor frecuencia de
lesiones vasculares, al contrario que en el niño, siendo el nervio radial el
más frecuentemente lesionado tras el traumatismo y el nervio cubital el más
expuesto durante la cirugía, tratándose generalmente de lesiones que se
resuelven espontáneamente.
- El tratamiento de estas fracturas es esencialmente quirúrgico, consistiendo en la
reducción anatómica de las superficies articulares y en una osteosíntesis estable
que nos permita una movilización precoz, principal objetivo del tratamiento.
- La osteosíntesis se realiza combinando placas y tomillos, siendo el montaje
más estable la combinación de dos placas, a diferencia del niño, en el que el
tratamiento quirúrgico se basa fundamentalmente en la utilización de agujas
de Kirschner
- Su complicación más frecuente y temida es la rigidez de codo, de forma que
las fracturas de la extremidad inferior del húmero son la primera causa de
rigidez de codo (21 -45%)
Bibliografía
Callos viciosos
Pueden deberse:
- a defectos de reducción;
- a un desplazamiento secundario;
- a antiguas lesiones descuidadas. La desviación sagital o frontal de los
ejes se debe sobre todo a los trazos supracondíleos, aunque los vicios
de rotación de la interlínea son más frecuentes y a la larga se soportan
mal.
Asimismo, son fuente de rigidez los callos que forman un tope, con ocupación y osificación de las fositas olecranianas o coronoideas, así como los escalones articula res.
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XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA
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Conclusiones