Ginecología: Perforación uterina post

Ginecología: Perforación uterina post-legrado. Condena
por alta prematura
Tribunal:
Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Minas de Paz
y Tributaria de Mendoza
Fecha:
15 de mayo de 2015
Partes:
“B.A.A.C/M.A.R/daños y perjuicios”
Fuente:
Microjuris.com MJ-JU-M-92930-AR | MJJ92930
Resumen
La Cámara Civil de Mendoza confirmó la sentencia que acogió parcialmente la
demanda de daños y perjuicios por mala praxis médica, al considerar que resultó
prematura el alta dada a la actora el mismo día de la cirugía, sobre todo porque la
misma residía en otra localidad (San Juan). Según el Tribunal, la perforación de
útero y colon generada a la reclamante constituía un riesgo previsible de la
extirpación de pólipos practicada, por lo que debió el profesional interviniente
extremar las medidas necesarias para asegurarse de que la paciente se retiraría a
su domicilio en óptimas condiciones de salud. La paciente evolucionó con un
cuadro de sepsis por peritonitis fecal que derivó en la extirpación del útero y ambos
ovarios, decisión tomada por otro equipo quirúrgico en San Juan.
Los hechos
Paciente de 35 años, con antecedentes de cesárea previa que se sometió a un
legrado para extirpar pólipos en una clínica de Mendoza en agosto de 2003. El
procedimiento fue realizado de manera ambulatoria, sin que se registraran en el
parte quirúrgico complicaciones intraoperatorias. El consentimiento informado
habría sido verbal y no se firmó ningún documento. La paciente fue dada de alta a
las pocas horas y regresó a su provincia (San Juan). Ya en su lugar de residencia,
evolucionó con dolor y fiebre, constatándose perforación del útero y del intestino a
nivel sigmoideo, que originó un cuadro de sepsis por peritonitis fecal. Ante la
gravedad del cuadro, fue intervenida en San Juan por un nuevo equipo quirúrgico,
que tomó la decisión de extirpar el útero y ambos ovarios. El examen anatomopatológico de la pieza reveló adherencias, atribuidas a la cesárea anterior.
Evolucionó favorablemente, aunque con pérdida de su capacidad reproductiva.
Inició demanda por daños y perjuicios contra todos los profesionales involucrados
(en Mendoza y en San Juan). El ginecólogo no presentó defensa, y la sentencia de
RESUMEN FALLO
#1
primera instancia lo condenó como co-causante de los daños de la mujer. “Con los
antecedentes (entre ellos el domicilio de la paciente en San Juan)… la decisión de
otorgarle el alta a la paciente el mismo día de la cirugía, la considero equivocada
por prematura, ya que en un caso como el que finalmente ocurrió el médico que la
operó no podía evolucionarla y tratarla, ya que un cuadro de peritonitis impide el
traslado desde San Juan a Mendoza.” El juez de primera instancia fundó además
gran parte de su sentencia en la ausencia de consentimiento informado.
La apelación del Ginecólogo
Los principales argumentos del ginecólogo fueron:
•
La sentencia se fundó en un hecho no alegado al demandar (la actora en
ningún momento hizo referencia a la ausencia del consentimiento). Se violó
así su derecho a la defensa.
•
Para la paciente no era desconocido el riesgo de una perforación uterina, ya
que se había sometido anteriormente al mismo procedimiento a los fines de
su embarazo precedente.
•
Aún en el caso de que se hubiera omitido el consentimiento, no es dable
pensar que, informada de él, negara su sometimiento a la técnica.
•
En el caso concreto, la información que se pudo suministrar a la paciente
nunca podría haber llegado a referirse a la posible pérdida de sus órganos
reproductivos y al resto de las consecuencias sufridas por la actora, porque
no responden a los riesgos típicos de la intervención a que fue sometida.
•
El fallo ignoró las conclusiones periciales del médico cirujano O. de M.,
sobre que todas las secuelas son consecuencia inmediata de la técnica que
se utilizó en San Juan.
•
Aún en el caso de constatarse la infracción, sólo se lo podía hacer
responsable por la violación al derecho de autonomía o por las daños que
tuvieran relación causal adecuada con la perforación uterina, pero no por
los hechos de los terceros no previsibles, como fue el abandono del paciente
de su tratamiento por él y su sometimiento a otros tratantes que obraron
fuera de las reglas del arte.
•
No se consideró su diligencia especial y las precauciones tomadas con la
paciente, como
lo fue la realización de una ecografía transvaginal
prequirúrgica con el objeto de optimizar las condiciones de seguridad en
lugar de utilizar el método tradicional de tacto vaginal para pre-determinar la
situación del útero.
RESUMEN FALLO
#2
•
No tenía forma de saber que la paciente presentaba la adherencia que
recién se reveló al examen anatomopatológico. El haber sido sometida a una
cesárea no implica por sí mismo la presencia de adherencias epiploicas e
intestinales. Se trató de una complicación en el proceso de cicatrización de
la cesárea y que no tiene una manifestación sintomática.
•
El alta médica no fue temprana. Se trataba de una cirugía ambulatoria, que
transcurrió sin evidenciar la iatrogenia que se había producido. En el
protocolo quirúrgico consta que hubo una adecuada hemostasia y además la
paciente tenía parientes estrechamente vinculados al área de salud atentos
a su evolución.
•
El fallo sostuvo erróneamente que la responsabilidad contractual cubre las
consecuencias inmediatas y mediatas y condenó así por consecuencias que
no siguen el curso natural y ordinario de la perforación uterina.
•
El decisorio contiene una concepción equivocada, según la cual la cirugía
realizada por él en Mendoza se combina con otro hecho (el tratamiento en
San Juan), y los daños ocasionados por la segunda se imputan como
consecuencia mediata de la primera. La consecuencia estuvo mal calificada
como mediata, porque para que tuviera tal carácter debía vincularse con un
hecho previsible, y no se podía prever que otro equipo quirúrgico iba a ser
tan poco conservador de la integridad corporal de la paciente, extirpando
innecesariamente el útero mediante un método en desuso.
•
No puede hablarse de una concausa. Existió una verdadera ruptura del
nexo, cuando en forma imprevisible se optó por no someter a la paciente al
tratamiento infectológico, sino a una anexohisterectomía y un cierre por
segunda, que muestran aptitud para desatar una nueva cadena causal que
deriva en los daños reclamados.
•
Para el caso de que su conducta fuera una concausa, el fallo omitió
determinar cuál fue la contribución causal entre el daño producido por su
causa y el que provino del hecho de un tercero por quien no debe responder.
La opinión de los peritos
Las principales observaciones de los peritos fueron:
•
La perforación del útero es un riesgo asociado o frecuente en este tipo de
operaciones. En el caso de la actora, este riesgo se extiende a la perforación
del colon por las adherencias generadas por la cesárea anterior.
•
Es posible que durante la cirugía no se advierta la perforación.
RESUMEN FALLO
#3
•
El proceso de peritonitis luego de la perforación de útero y colon se
desarrolla en 6 hs. aproximadamente, pero a veces puede ser bloqueado por
el mismo organismo por la formación de un plastrón constituido por epiplón o
intestino involucrados, con una red de fibrina que demora la aparición de la
sintomatología o la minimiza.
•
Si bien la perforación
anexohisterectomía total.
•
Hubo un error táctico-estratégico en la toma de decisión de los pasos a
seguir a partir del cuadro peritonítico. En la segunda intervención se podría
haber tomado una conducta más conservadora que hubiese permitido
conservar los órganos reproductivos de la paciente.
•
Si bien una perforación uterina no es indicación para la extirpación del útero,
el ginecólogo que efectúa la extirpación del útero y ovarios habla de “útero
friable”, hecho corroborado por la anatomía patológica. . La histerectomía en
estos casos se ha seguido usando por razones de temor, seguridad,
prevención y para evitar una segunda intervención.
•
No existía base científica para la extirpación de los ovarios.
era
un
riesgo
previsible,
no
lo
era
la
La sentencia de Cámara
La Cámara acogió parcialmente la demanda por daños y perjuicios, al considerar
que el alta resultó prematura y que la perforación era una consecuencia previsible
de la cirugía, lo que obligaba a extremar el control postoperatorio. La perforación no
debía considerarse como condición del daño sino como causa, aunque fuere
parcial. Principales argumentos:
•
Si bien es cierto que la ausencia de consentimiento informado coadyuva con
la culpa que se le reconoce al primer ginecólogo…lo cierto es que la omisión
de requerirlo, delineada en la sentencia de grado no fue alegada por el
propio pretensor een su escrito inaugural. Nada le imputó el actor al
demandado, con fundamento en la ausencia de consentimiento.
•
Por ello, mal podría el juez traer a colación un hecho no invocado por el
pretensor, bajo el principio de congruencia, que constituye una emanación
del principio dispositivo que preside nuestro proceso civil.
•
La extirpación del útero y colon generada a la actora constituía un riesgo
previsible de la operación de pólipos practicada, por lo que debió el
profesional interviniente extremar las medidas necesarias para asegurarse
de que la paciente se retiraría a su domicilio en óptimas condiciones de
salud.
RESUMEN FALLO
#4
•
No puede sostenerse seriamente que el demandado haya encontrado
tranquilidad en que algunos parientes de la actora son profesionales de las
ciencias médicas, ya que ello implicaría tanto como delegar en los mismos,
terceros a la relación contractual que lo unió con su paciente, los controles
postquirúrgicos, lo que resulta inadmisible.
•
Es indudable que la intervención del médico cirujano no se debe limitar a la
tarea que cumple en el quirófano en el acto operatorio, sino que debe
desplegar su actividad en los actos preparativos en el orden del dictamen
que conducirá al tratamiento quirúrgico, así como a los estudios
prequirúrgicos sobre el estado y condiciones de éste para someterse al
riesgo de la intervención. Luego de realizada la intervención, le incumbe al
cirujano personalmente o por delegación en sus colaboradores de su equipo
hacer el seguimiento postoperatorio del paciente hasta que su recuperación
permita darle el alta sanatoria o médica, en su caso.
•
El acierto en la decisión de grado encuentra apoyatura en las pericias
médicas rendidas que denotan la ruptura parcial del nexo causal entre el
obrar del galeno y las consecuencias por la que se reclama indemnización
en los presentes, tal como lo reflejara el juez a quo al fijar la cuantía
resarcitoria.
•
El supuesto de autos constituye una co-causación de daños, definido por la
doctrina como la derivación de daños “por la actuación concurrente, y
causalmente relevante de dos o más agentes que coadyuvan con su
conducta a la producción del daño.
•
El efecto práctico que tiene la declaración de co-causalidad es la limitación
de la cuantía resarcitoria a los daños que se encuentran relacionados
causalmente con el obrar médico, cuya responsabilidad se dilucida en los
presentes, criterio plasmado en el resolutivo en crisis.
•
Si bien resulta cierto que el fallo presenta una deficiencia de carácter
técnico, por cuanto debió fijar los totales indemnizatorios y atribuir
porcentuales en relación a lo que debía afrontar el galeno acconado y lo que
correspondía al obrar de terceros (los profesionales de San Juan), lo cierto
es que no existe perjuicio para el recurrente accionado, dado que la cuantía
se ha limitado a los daños que el juez inferior estimó como consecuencia de
su obrar.
•
Por lo expuesto, el recurso de apelación interpuesto por el demandado debe
ser rechazado.
RESUMEN FALLO
#5
Montos de sentencia
Lucro Cesante y pérdida de chance: $40.000
Daño emergente:
$25.000
Total:
$65.000 más intereses y costas de 12 años
RESUMEN FALLO
#6