Alimentación del niño prematuro o de bajo peso al

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AlimentAción
Ación
ción del niño premAturo
A
Aturo
Módulo 4
Alimentación del niño prematuro
o de bajo peso al nacer
Cuarta entrega del curso que desarrollará los factores fundamentales de la
alimentación en niños prematuros o con bajo peso al nacer. La prevalencia
de estas consultas, sumado al gran abanico de productos nutricionales en
la farmacia, requieren de una actualización a medida. En la edición 202
(noviembre 2012), el cuestionario de evaluación.
Por Lic. Delia Rodríguez Lubary *
etApAs. En la alimentación del niño prematuro o de bajo peso al nacer se pueden mencionar diferentes etapas:
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1. Alimentación Inicial o durante los primeros
días de vida: inmediatamente después del nacimiento debe iniciarse un soporte nutricional
adecuado, con el fin de reducir el catabolismo
que se desarrolla a partir del primer día de vida,
debido a la deprivación nutricional.
Apenas nace el niño prematuro, recibe alimentación parenteral y, lo más tempranamente posible, pequeños volúmenes de leche materna por
vía enteral. Es decir, una alimentación enteral
mínima (AEM).
La cantidad de leche administrada durante la
AEM es de 5 a 24ml/kg peso/día. Se inicia lo antes posible (primer o segundo día de vida), durante tres a cuatro días, con una progresión posterior aproximada de 10 a 20ml/kg/día. Cuando
el niño es un prematuro extremo o presenta alguna comorbilidad la progresión, será más lenta.
La AEM generalmente consta de calostro, si es
de la propia madre, si no, se utiliza leche materna de un banco de leche materna, o como última
opción leche de fórmula para prematuros.
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El calostro contiene factores de crecimiento y
antiinflamatorios y anticuerpos de alto peso molecular. Su administración durante los primeros
días de vida facilita la transición de la nutrición
intra a la extrauterina. La leche materna de madres con niños prematuros es más concentrada
en proteínas que la de aquellas cuyos niños han
nacido a término.
Beneficios de la AEM:
• Estimula la actividad de enzimas intestinales
(como la lactasa).
• Contribuye a la maduración de la motilidad
intestinal (acelera el vaciamiento gástrico y la
motilidad intestinal).
• Estimula la secreción de hormonas tróficas
gastrointestinales.
• Disminuye la permeabilidad intestinal.
• Mejora la capacidad de absorción de nutrientes.
• Acorta el tiempo hasta alcanzar la alimentación
enteral completa
2. Alimentación durante la etapa intermedia o
de transición: en esta etapa, se administra leche
materna fortificada y/o fórmula para prematuros,
especialmente diseñada para este período.
La Academia Americana de Pediatría destaca las
ventajas de la leche materna, señalando que es la
alimentación de elección para todos los niños, incluyendo a los prematuros o de bajo peso al nacer.
La alimentación completa a base de leche materna mantiene los beneficios de la misma en la
AEM y se agregan los siguientes beneficios:
• Mejora la capacidad de respuesta inmunológica.
• Disminuye la incidencia de Enterocolitis Necrotizante (ECN).
• Disminuye la incidencia de sepsis hospitalaria
y otras infecciones.
• Disminuye las re-internaciones en los primeros
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dos años de vida.
• Disminuye la retinopatía del prematuro.
• Beneficios emocionales.
• Mejora la salud en la vida adulta.
Sin embargo, se debe tener en cuenta que la
leche humana NO alcanza a cubrir los requerimientos específicos de algunos nutrientes en los
niños prematuros o de bajo peso al nacer, especialmente para aquellos niños con muy bajo
peso o extremo bajo peso. Estudios de investigación han demostrado que niños con menor peso
(<1500g) alimentados exclusivamente con leche
humana presentan deficiencias nutricionales e
inadecuada tasa de crecimiento durante el período hospitalario y en el período de post alta.
La leche materna no llega a cubrir las necesidades de proteínas, minerales (sodio, magnesio,
calcio, fósforo, hierro, zinc y manganeso) y vitaminas.
En un metaanálisis publicado por Cochrane se
concluyó que la fortificación de la leche materna con multicomponentes en relación a la leche
humana exclusiva presentaba una ventaja estadísticamente significativa a corto plazo en la ganancia de peso, crecimiento lineal y crecimiento
cefálico, sin eventos adversos significativos.
Se ha demostrado que la variable que más afecta
el crecimiento y ganancia de peso en niños prematuros es la proteína, por lo que el principal objetivo de la suplementación de la leche materna es
el aporte extra de proteínas. Hay diferentes tipos
de fortificadores. Algunos contienen la proteína
parcialmente hidrolizada, para facilitar la digestión proteica, y sus fracciones (caseína/proteína
de suero) están adaptadas a la etapa del niño.
El agregado de grasas en un fortificador de leche
humana debe acompañarse de cantidades suficientes de sustancias antioxidantes, ya que este
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do diferentes fórmulas infantiles para los niños
pretérmino o de bajo peso al nacer. La principal
característica de estas fórmulas es que tienen
una mayor concentración de proteínas que una
fórmula de inicio para un niño nacido a térmi
término. Las fórmulas para prematuros contienen de
ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga
(LCP’s), ya que por su madurez enzimática estos niños no llegan a sintetizar cantidades suficientes de este tipo de grasas, cruciales para un
adecuado desarrollo neurológico y visual.
Con estas fórmulas se busca cubrir las recomendaciones de macro y micronutrientes, conteniendo cantidades suficientes y necesarias de
sustancias antioxidantes, cantidades variables de
lactosa y diferentes tipos de grasas.
Algunas fórmulas contienen sustancias prebióticas que contribuyen a mejorar el perfil bacteriano intestinal (aumento de bifidobacterias),
con efectos beneficiosos comprobados en niños
prematuros, como reducción del tiempo de vaciamiento gástrico y logrando heces de menor
consistencia. Además, los cambios observados
en la flora microbiana brindarían más beneficios a nivel inmunológico. El agregado de nucleótidos a las fórmulas también contribuiría a
la maduración inmunológica y gastrointestinal,
optimizando el crecimiento.
El niño permanecerá internado hasta alcanzar condiciones de alta. La Sociedad Argentina de Pediatría ha descrito criterios de alta para niños prematuros, por ejemplo: un patrón de ganancia de peso
sostenido en la última semana (15 g/kg/día).
3. Alimentación luego del alta Hospitalaria, postalta: en la etapa inmediata al alta, el niño sigue
requiriendo un aporte calórico-proteico más elevado que el indicado para los primeros seis meses
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tipo de grasas son muy inestables del punto de
vista químico. Pueden sufrir reacciones de oxidación, polimerización, isomeración, etc, que
afectan el valor nutritivo de la leche humana a la
que han sido agregados. Las reacciones de oxidación implican pérdida de ácidos grasos esenciales, destrucción de vitaminas y disminución
del valor biológico de la proteína.
La leche humana aporta pequeñas cantidades de
Fe, pero éste es altamente biodisponible (40 al
60%), ya que se encuentra unido a la lactoferrina.
A pesar de esto, el niño prematuro debe recibir
suplemento de Fe para cubrir sus requerimientos.
Se debe tener en cuenta que el agregado de Fe a
la leche materna inhibe la capacidad antibacteriana de esta última, por lo que idealmente la suplementación se haría aparte de la toma. Por otro
lado, esta suplementación debería evitarse en niños que reciben frecuentes transfusiones, ya que
un exceso de hierro puede ser nocivo, debido a
que no hay un mecanismo de excreción de Fe
que proteja del exceso. El Fe es un pro-oxidante
muy potente que podría aumentar el riesgo de
infección y disminuir la biodisponibilidad de
otros nutrientes como el zinc.
En caso de no disponer de leche de la propia
madre o que ésta no sea suficiente en cantidad,
también se puede recurrir a la leche humana de
banco. Esta leche ha sido pasteurizada y congelada, lo que provoca cambios en su composición
química, y por lo tanto en sus propiedades, pero,
a pesar de estos cambios, conserva otros nutrientes con función biológica muy importante, por lo
que sigue considerándose una buena alternativa
para la alimentación del niño prematuro.
Cuando tampoco se dispone de leche humana de
bancos de leche se utilizan fórmulas infantiles
diseñadas para prematuros. Existen en el merca-
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de vida de un niño con peso normal. El objetivo
en esta etapa es alcanzar el crecimiento “recuperacional” o “catch up”. Los niños con extremo o
muy bajo peso suelen presentar déficits acumulativos de energía, proteínas, minerales y otros nutrientes, lo que lleva a un aumento en los requerimientos nutricionales por kg de peso.
El déficit acumulado de nutrientes al momento
del alta contribuye a una falla severa a moderada del crecimiento del niño prematuro. Si el
catch up de crecimiento no se alcanza durante
las primeras semanas, la posibilidad de alcanzarlo sería limitada. Este período crítico sería de
aproximadamente un año para el desarrollo de
la circunferencia craneana y de los primeros tres
años para la talla.
Para la alimentación post alta del niño pretérmino o de bajo peso a nacer se prescribe: leche
humana con o sin fortificador o fórmulas de pretérmino diseñadas para niños prematuros.
En el año 2006, el Comité de Nutrición del ESPGHAN señala que si este grupo de niños reciben fórmula, ésta tener valores nutricionales
intermedios entre una para prematuros hospitalizados y una estándar de inicio, en cuanto a
su contenido de proteínas, minerales, elementos
traza y LCPs, al menos hasta alcanzar una edad
gestacional de 40 semanas, pero posiblemente
hasta aproximadamente 52.
Tsang y Col sostienen que hay evidencia suficiente para considerar que generalmente el niño
pretérmino no logra recuperar su estado nutricional al momento del alta, por lo tanto recomiendan, para aquellos niños que no son amamantados, el uso de una fórmula de pretérmino hasta
dos semanas de edad corregida o una fórmula
“post-alta” durante el primer año de vida.
El monitoreo del crecimiento pre y post alta
debe basarse en mediciones frecuentes de peso,
talla y circunferencia craneana, y de ese modo
evitar tanto la subalimentación como la sobrealimentación.
* Licenciada en Nutrición
Dto. de Asuntos Médicos Nutricia- Bagó.
Docente de la Escuela de Licenciados en Nutrición UBA
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