SAINT JOSEPH MERCY HEALTH SYSTEM

SAINT JOSEPH MERCY HEALTH SYSTEM
SERVICIOS FINANCIEROS AL PACIENTE - DEPARTAMENTO
CONTABLE DE PACIENTES
Asunto: Programa de asistencia
financiera de apoyo de McAuley
Fecha de entrada en vigencia:
10/01/2006 Fecha de revisión: 6/30/2014
11/25/14 06/04/15 02/01/16
ASUNTO:
N.º DE POLÍTICA 4-13.1A
Política de asistencia financiera de Saint Joseph Mercy Health System
Objetivo:
Trinity Health, incluido el Saint Joseph Mercy Health System (St. Joseph Mercy Ann Arbor, St. Joseph
Mercy Chelsea y St. Joseph Mercy Livingston) es una comunidad de personas que brindan servicios de
forma conjunta en el espíritu del evangelio como una presencia sanadora compasiva y transformadora
dentro de nuestras comunidades. En línea con nuestros Valores principales, en particular el de compromiso
con aquellas personas pobres, brindamos atención a las personas necesitadas y otorgamos una
consideración especial a las personas más vulnerables, incluidas las que no pueden pagar y las que
tienen recursos limitados, lo que hace que les resulte extremadamente difícil saldar los gastos de
atención de salud incurridos. Nos comprometemos a lo siguiente:
•
•
Brindar acceso a servicios de atención de salud de calidad con compasión, dignidad y respeto
por las personas a quienes brindamos servicios
Cuidar a todas las personas, independientemente de su capacidad para pagar los servicios
•
Ayudar a los pacientes que no pueden pagar parte o toda la atención que reciben
¿Quién puede solicitar la asistencia financiera?
La asistencia financiera es para cualquier persona que no tenga los recursos para pagar la totalidad de los servicios
necesarios por razones médicas.
Servicios cubiertos
El programa de asistencia financiera de St. Joseph Mercy cubre todos los servicios necesarios
por razones médicas que cobre y facture el hospital.
Saint Joseph Mercy Health System no se niega a brindar atención necesaria por razones médicas o
de emergencia. Proporcionamos asistencia financiera a las personas con bajos ingresos que reúnan los
requisitos y a aquellas con gastos de atención de salud especial que vivan en nuestra área de servicios,
independientemente de su edad, raza, origen étnico, religión, cultura, idioma, discapacidad física o mental,
nivel socioeconómico, sexo, orientación sexual, expresión o identidad de género, u origen de pago.
A los pacientes que reúnen los requisitos para recibir asistencia financiera no se les cobra más que
lo que se factura generalmente por los servicios recibidos.
Servicios no cubiertos
•
•
•
•
Cirugía estética
Servicios a pacientes que reúnen los requisitos para participar en programas de asistencia
del condado, estatales, federales y otros similares
Servicios que un paciente reciba fuera de su red de seguro
Los honorarios médicos/profesionales se facturan por separado y no están cubiertos por el programa
de asistencia financiera de St. Joseph Mercy
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SAINT JOSEPH MERCY HEALTH SYSTEM
SERVICIOS FINANCIEROS AL PACIENTE - DEPARTAMENTO
CONTABLE DE PACIENTES
Asunto: Programa de asistencia
financiera de apoyo de McAuley
Fecha de entrada en vigencia:
10/01/2006 Fecha de revisión: 6/30/2014
11/25/14 06/04/15 02/01/16
N.º DE POLÍTICA 4-13.1A
Nos reservamos el derecho a suspender la asistencia financiera a las personas que no residan en el área
de servicios para todos los servicios electivos que no sean de emergencia.
Requisitos para recibir asistencia financiera de St. Joseph Mercy
Las personas que cumplan con las pautas de ingresos y cantidad de miembros familiares según el nivel
de federal de pobreza hasta el 400 %. (Consultar Apéndice).
Se requiere completar una solicitud de asistencia financiera junto con las siguientes verificaciones
de sus ingresos brutos familiares mensuales y patrimonio neto.
Comprobante de sus ingresos o los de su cónyuge de un mes:
• Recibos de pago, compensación por desempleo, formularios de ganancias/pérdidas (si trabaja
de forma independiente), indemnización laboral, Seguro Social, Seguridad de Ingreso Suplementario,
asistencia pública, pago para veteranos, beneficios para supervivientes, ingresos de pensión o
jubilación, intereses, dividendos, rentas, regalías, ingresos de propiedades, fideicomisos, pensión
alimenticia, manutención de menores y otros ingresos varios.
Comprobante de patrimonio:
• Estados de cuentas corrientes/de ahorro de los últimos 60 días para todas las cuentas
• Certificados de depósito, mercados monetarios
• Cualquier inversión que genere ingresos mensuales
Impuestos:
• Una copia de su formulario W2 más reciente o declaración de impuestos completa
¿Cómo funciona el programa de asistencia financiera de St. Joseph Mercy?
Si se aprueba la ayuda financiera, recibirá un descuento en su factura del hospital que varía del 20 % al
100 %, según su nivel de ingresos familiares, su estado de seguro y el saldo que adeude al hospital por
los servicios que recibió en Saint Joseph Mercy Health System.
Obligación del paciente cuando solicita o recibe asistencia financiera de St. Joseph Mercy
•
•
•
•
•
Cumplir con el proceso de solicitud para cualquier programa estatal o del condado disponible
si reúne los requisitos.
Colaborar para proporcionar la información financiera solicitada y otro tipo de información que
se use para determinar la elegibilidad.
Pagar el saldo que debe pagar el paciente por los servicios recibidos. Asesores financieros
pueden ayudarlo a establecer un plan de pago.
Realizarse un seguimiento médico periódico según las indicaciones del médico.
Comportarse con dignidad y respeto. A los pacientes que demuestren un comportamiento abusivo
o ilegal en nuestro campus se les puede denegar la elegibilidad para recibir asistencia financiera.
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SERVICIOS FINANCIEROS AL PACIENTE - DEPARTAMENTO
CONTABLE DE PACIENTES
Asunto: Programa de asistencia
financiera de apoyo de McAuley
Fecha de entrada en vigencia:
10/01/2006 Fecha de revisión: 6/30/2014
11/25/14 06/04/15 02/01/16
N.º DE POLÍTICA 4-13.1A
¿Dónde puedo obtener una solicitud de asistencia financiera?
Las solicitudes para recibir asistencia financiera de St. Joseph Mercy se pueden obtener en todas
las ubicaciones de registro o en línea en www.stjoeshealth.org/FA. También puede realizar la solicitud
por teléfono llamando a nuestro Departamento de Asesoramiento Financiero al 734-712-2009.
Apéndice I
Family
Size
Income
1
2
3
4
5
6
7
8
133%
Healthy
Michigan
$15,800.40
$1,316.70
$21,306.60
<200%
201%-400%
Annual
Monthly
Annual
HHS Poverty
Guidelines Annual
Income
$11,880
$990.00
$16,020
$23,760
$1,980.00
$32,040
$47,520
$3,960.00
$64,080
Monthly
Annual
Monthly
Annual
Monthly
Annual
$1,335.00
$20,160
$1,680.00
$24,300
$2,025.00
$28,440
$1,775.55
$26,812.80
$2,234.40
$32,319.00
$2,693.25
$37,825.20
$2,670.00
$40,320
$3,360.00
$48,600
$4,050.00
$56,880
$5,340.00
$80,640
$6,720.00
$97,200
$8,100.00
$113,760
Monthly
Annual
Monthly
Annual
Monthly
Annual
Monthly
$2,370.00
$32,580
$2,715.00
$36,730
$3,060.83
$40,890
$3,407.50
$3,152.10
$43,331.40
$3,610.95
$48,850.90
$4,070.91
$54,383.70
$4,531.98
$4,740.00
$65,160
$5,430.00
$73,460
$6,121.67
$81,780
$6,815.00
$9,480.00
$130,320
$10,860.00
$146,920
$12,243.33
$163,560
$13,630.00
FR Doc. 2016–01329 Filed 1–22–16; 8:45 am
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