Tema 26: Análisis (cualitativos) de la orina Sedimento urinario:

Tema 26:
Análisis (cualitativos) de la orina
Características generales
Formas de recogida
El elemental de orina
El sedimento urinario
Capítulo 32:
y sus principales alteraciones
Introducción a la patología del
sistema nefrourinario
Otros estudios
Análisis de orina
En análisis de orina por
antonomasia es:
Aspectos generales: color, olor
Estudio elemental
(“sistemático”) de orina
Elemental de orina y sedimento
Tema de hoy
(determinaciones bioquímicas
por “tira” o automatizado)...
Determinación de iones en orina
Estudios bioquímicos específicos (hormonales…)
Estudios microbiológicos
Urocultivo habitual (bacterias)
Cultivo para Mycobacterias
Determinación de antígenos microbianos
… y “sedimento urinario”
(examen microscópico de
la orina centrifugada”)
Sedimento urinario:
Densidad
pH
Glucosa
Presencia de:
Cuerpos cetónicos
Proteinas
Bilirrubina
Hematíes
Sangre
Leucocitos
Leucocitos
Células epiteliales
Nitritos
Cilindros
Urobilinógeno
Cristales
“por campo”
Otros: gérmenes, células malignas, eosinófilos…
1
Recogida de muestras de orina
Elemental de orina y sedimento: cualquier muestra, mejor la
primera de la mañana.
Iones en orina: cualquier muestra.
Urocultivo: mejor la primera de la mañana, higiene especial y frasco
estéril.
Otras determinaciones pueden requerir:
Mayor cantidad (ej. de 24h)
Condiciones especiales (ej. con ácido)
Olor de la orina
Sui generis, escaso, hasta que se degrada (bacterias, ureasa)
CO(NH2)2 + H2O → 2 NH3 + CO2
Ejemplos (anécdotas) de sustancias que
modifican el olor de la orina
Exógenas
Espárragos (ácido asparagúsico → metanetiol)
Vitaminas B
Amoniaco
Modificable por:
Endógenas:
Metabolopatías (fenilcetonuria
[hierba enmohecida],
enfermedad con orina con olor a
jarabe de arce…)
Concentración
Sustancias exógenas (fármacos, alimentos)
Sustancias endógenas
Cetonuria (afrutado)
Infección (gérmenes ureasa-positivos)
“Médico
examinando la
orina”
(Trophime Bigot)
Color de la orina
Los primeros “análisis”
Ejemplos (anécdotas) de sustancias que
modifican el color de la orina
Exógenas
Coloración azulada → verdosa
Fármacos:
Propofol
Azul de metileno (antídoto o accidental)
Infección urinaria por Pseudomonas
Variaciones del color normal
Concentración o dilución
Sustancias exógenas
Sustancias endógenas
2
Ejemplos (anécdotas) de sustancias que
modifican el color de la orina
Endógenas
Melanuria (melanomas extensos)
Alteraciones
del color de la
orina
Orina que cambia de color con la luz
(porfirias)
Coluria
Orina de color rojizo
Con “tira” de orina negativa
Fármacos (rifampicina, complejo B, cloperazina…)
¿Cuál de los siguientes grupos de causas de ictericia no
se acompaña de coluria?
Alimentos (remolacha…)
Con “tira” de orina positiva (hemo)
a) Hemolítica
Mioglobinuria (rabdomiolisis)
b) Hepatocelular
Hemoglobinuria (hemólisis intravascular)
c) Obstructiva (de vías biliares)
Hematuria
Hematuria macroscópica (a simple vista: una gota de sangre
tiñe rojizo 1 L de orina)
Hematuria
Hematuria microscópica (sólo en el análisis del sedimento
urinario: >3 hematíes/campo microscópico)
Sangre (hematíes, en exceso) en
la orina
Causas: cualquier alteración (en
cualquier punto desde el glomérulo
hasta la uretra):
- Traumática (incluido cálculos)
- Inflamatoria (incluido infecciones)
- Neoplásica
3
Algunas preguntas en el paciente con orina
supuestamente hematúrica
Renal o “nefrológica”
Orina oscura*
Sin dolor*
¿El color es rojo o más bien son orinas oscuras?
Sin coágulos*
¿Hay coágulos de sangre en la orina?
Hematíes en cilindros
¿Tiene dolor abdominal?
¿Tiene síntomas de infección urinaria como…?
De vías urinarias o
“urológica”
Orina roja*
Con dolor*
Con coágulos*
*Orientativo
Cilindros hemáticos: indican que la
hematuria es renal, especialmente
glomerular
Algunas preguntas en el paciente con orina
supuestamente hematúrica
¿Tiene episodios de orinas rojas u oscuras durante las
infecciones (no urinarias)?
Historia típica de la
nefropatía IgA (nefropatía
mesangial)
Nota: Síndrome nefrítico
HTA, edema, cierto grado de insuficiencia renal y hematíes en
cilindros
Refleja la existencia de una glomerulopatía inflamatoria
Cilindruria: presencia de cilindros (moldes internos de túbulos
por precipitación de mucoproteínas) en el sedimento urinario
Celulares (hematíes,
leucocitos, epiteliales):
Hialinos: mismo
significado que la
proteinuria
indican procedencia
“alta” de esas células
Granulosos (finos o gruesos): similar a
celulares (restos)
4
Leucocituria (piuria): leucocitos (pmn) en el sedimento (≥5/c)
Bacteriuria: bacterias en el
sedimento urinario, indicativo
de infección
También detectable en la “tira” (esterasa)
Ojo: el frasco del elemental de orina
no es estéril y la recogida no es
higiénica. El diagnóstico de ITU es
por urocultivo
Nitrituria: nitritos en la orina, detectables por la “tira”
Auténtica “piuria”
Causas: cualquier trastorno
inflamatorio desde el glomérulo a la
uretra, el más frecuente:
infección urinaria
Indicativo de ITU:
Bacterias (como algunas enterobacterias) con actividad de
nitrato-reductasa (nitratos → nitritos)
Fecaluria:
Forma especial de ITU: heces en la orina (por fístula recto[o sigmo-] vesical) por complicación de:
Cáncer de recto o sigma
Diverticulitis
A veces con neumaturia (emisión de gas con la micción)
Algunos parámetros de la
orina son muy variables,
para que los
correspondientes de la
sangre no lo sean
pH urinario
Nota terapéutica
Muy variable (4.5 – 8.0) según necesidad de excretar H+
para mantener pH del medio interno normal (7.35 – 7.45)
Muchos tóxicos son ácidos débiles (AAS, barbitúricos,
antidepresivos tricíclicos…)
Algún detalle:
pH ácido favorece que precipiten los cristales de ácido úrico
¿cuál será el tratamiento preventivo?
¿alguna otra indicación de alcalinizar la orina?
pH alcalino favorece que precipiten los cristales de fosfato
cálcico
↑ pH
↓
Mayor ionización del tóxico
↓
Menor liposolubilidad
↓
Menor reabsorción tubular
Tratamiento de la intoxicación:
alcalinizar la orina (p.e.,
ingesta/infusión de bicarbonato Na)
5
Litiasis coraliforme de fosfato cálcico
Cristaluria: presencia de
cristales en el sedimento
(a veces como sustancias amorfas)
Ureasa
Cristales de oxalato
CO(NH2)2 + H2O → 2 NH3 + CO2
Urea
pH alcalino
Infecciones por
Proteus spp. y
otros germenes
ureasa(+)
Alcalinización
de la orina
Uratos amorfos
Cristales de urato
Fosfatos amorfos
Cristales de fosfato
Litiasis de
fosfato cálcico
Densidad urinaria
Peso de 1 ml de orina comparado con 1 ml de agua (1000)
Variable entre 1005 (orina diluida) y 1035 (orina concentrada)
para mantener la osmolalidad del medio interno normal
Aproximadamente,
Osmolalidad (mOsm/kg) = (Densidad – 1000) x 30
Algunos parámetros de la
orina son habitualmente
negativos y su positividad
puede indicar enfermedad
Hay disociación en orinas con sustancias voluminosas (glucosa,
contrastes) que ↑ densidad sin ↑ osmolalidad
Isostenuria: incapacidad para concentrar la orina (siempre
~1010, similar al plasma filtrado) típica de la insuficiencia renal
crónica
Glucosuria: presencia de glucosa en la orina
Cetonuria: presencia de cuerpos cetónicos en la orina
Acetona
Acido acetoacético
La glucosa que filtra es habitualmente
reabsorbida en el túbulo proximal,
excepto en:
Acido beta-hidroxibutírico
- Diabetes mellitus mal controlada:
supera la capacidad de reabsorción
Causas:
- Glucosuria renal: enfermedades tubulares o
túbulo-intersticiales congénitas o adquiridas
que afectan al TCP
- Alcoholismo
- Diabetes insulín-dependiente mal controlada
- Ayuno (frecuente)
- Algunas glucogenosis
6
Proteinuria: presencia de proteínas en exceso en la orina
Grupos de causas de proteinuria
Habitualmente no
detectables en la “tira”
Normalmente filtran proteínas <20 kDa,
varios g/día (albúmina no), reabsorbidas
por los túbulos
Quedan pequeñas cantidades en la orina,
más lo secretado (total, <150 mg/día)
1. Proteinuria por exceso de
filtración de proteínas
- Cadenas ligeras en mieloma múltiple
(Proteinuria de Bence-Jones)
IgA secretora
- Hemoglobinurias y mioglobinurias
Urokinasa
- Lisozima en leucemia mielomonocítica
Proteína de Tamm-Horsfall (uromodulina)
Grupos de causas de proteinuria
Grupos de causas de proteinuria
2. Proteinuria en algunas
alteraciones ¿hemodinámicas?
3. Proteinuria glomerular
- Insuficiencia cardiaca
- Trombosis de la vena renal
- Fiebre, ejercicio, proteinuria ortostática
Nota: Glomerulopatías
Glomerulopatías que alteran la
(im)permeabilidad
La única causa de albuminuria
significativa, luego:
La única causa suficiente de síndrome
nefrótico
G. membranosa
Grupo amplio y complejo de enfermedades, 1arias y 2arias
Glomerulopatías que pueden producir síndrome nefrótico más
frecuentemente:
- G. de cambios mínimos (la causa más frecuente en niños)
G. focal y segmentaria
- G. focal y segmentaria
- G. membranosa
G. diabética (forma nodular,
E. de Kimmelstiel-Wilson)
- G. membrano-proliferativa
- G. diabética
- G de la amiloidosis
Amiloidosis
7
Grupos de causas de proteinuria
Grupos de causas de proteinuria
5. Proteinuria de vías urinarias
4. Proteinuria tubular
Enfermedades infecciosas
Enfermedades tubulares o túbulointersticiales que ↓ reabsorción
Enfermedades inflamatorias
Neoplasias
Hematuria
… que vierten proteínas a la orina
Urobilinógeno en orina: parámetro no muy utilizado
Concepto importante: microalbuminuria
Albúmina en orina mayor de lo normal (<30 mg/día) pero menor
de lo que detecta la “tira” habitual (300-500 mg/día)
Si es persistentemente detectable (métodos específicos):
Hematíes
Hb
Hem
Bilirrubina
Indicador precoz de daño renal
en HTA y DM
Define enfermedad renal
crónica aún con FG >60 mL/min
Urobilina
Es un factor independiente de
riesgo vascular
Urobilinógeno
Recaptación
enterohepática
Eliminación urinaria si:
- Exceso de
aporte/producción
(anemias hemolíticas)
- Defecto de recaptación
hepática (hepatopatías)
¿?
8