Versión 1.0 Form. OP.5.12 Solicitud del Síndico Frente D atos del Síndico Nº de CUIT Matrícula Profesional E-mail Apellido y Nombre Domicilio - Calle o Paraje Rural Piso Dpto. C. Postal Número Prov. Localidad Teléfono Rubro 1 - D atos del Concursado o Fallido Soc. o Entidades Legalmente Constit. Personas Físicas Soc. Irregulares o de Hecho Inscripto No Inscripto A - Personas Físcas (Se completará un fromulario por cada persona física) Apellido Documento Nombre DNI LE LC CI(*) CUIT Estado Civil Soltero Casado Viudo Divorciado Domicilio / Calle Número Ciudad Prov. C. Postal B - Sociedades o Entidades Regularmente Constituídas / Sociedades Irregulares o de H echo CUIT Razón Social Actividad Inscripción Inspección General de Justicia Registro Provincial Loc. Prov. Número Libro Tomo Folio Número Libro Tomo Folio Domicilio / Calle Número Ciudad C. Postal Prov. Rubro 11 - D atos del Juicio Expediente Nº Carátula Tipo Quiebra Directa Juzgado / Secretaría Quiebra Decretada Código Juez Dr. (Apellido y Nombre) Secretario Dr. (Apellido y Nombre) Domicilio del Juzgado Ciudad Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social Teléfono Provincia E-mail Form. OP.5.12 (Dorso) Rubro 111 - Detalle Documentación Autorización Juzgado entrega documentación de fecha Documentación Aportada: Libros, Fichas y/o planillas de remuneraciones Ley Nº 11.729 o 20.744 períodos:_________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Legajos de Personal Cantidad Total:_________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Fichas Reloj del Personal Cantidad Total:_________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ DD.JJU44 / U78 / U79 - Años______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ DD.JJ. Form. 902 - 931 DGI / AFIP - Períodos:___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Otros - Detalle:_________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ El que suscribe Don/ña:_______________________________________________________________________ en su carácter de Síndico / Liquidador, affirma que los datos consignados en este formulario son correctos y completos y que se ha confeccionado esta declaración sin omitir ni falsear dato allguno que deba contener siendo fiel expresión de la verdad. Lugar y Fecha