Forma PM 3.14.10, Plan Completo de Proveedores de Servicio para

Forma PM 3.14.10
Plan Completo de Proveedores de
Servicio para Dar de Alta
Nombre del Cliente:
Fecha de Nacimiento:
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ID de CIS:
ID de AHCCCS:
Para cuidados agudos/subagudos de Nivel 1: El plan inicial propuesto se completa en el lapso de 48 horas posteriores a la admisión. Se
actualiza cuando se produce un cambio en la necesidad relacionada con los servicios. El plan final se requiere 24 horas antes de dar de
alta. Marque el área designada del centro para completar la tabla.
Plan de alta inicial
Plan de alta actualizado
Plan de alta final
Centro
Fecha de admisión
Proveedor de servicios
integrales (CSP)
Nombre del
personal de CSP
Criterios del alta:
Barreras previstas para el alta:
Progreso en enfrentar obstáculos:
Necesidad identificada
/
Fecha:
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/
/
Fecha estimada:
/
Servicios específicos y frecuencia (si actualmente no recibe servicios, identifique los pasos para obtenerlo)
Remisión solicitada para persona con
enfermedad mental grave (SMI):
Sí
No
Vivienda/centro residencial
Hogar/Comunidad
donde vivirá el cliente:
N/C
Actualmente SMI
/
Fecha de remisión para SMI
/
Nivel de atención
Nombre del centro
Dirección
Ciudad
Estado Código postal
Tratamiento para abuso de
substancias:
Sí
No Tipo
Fecha
/
/
Hora
Otros servicios de tratamiento:
Sí
No Tipo
Fecha
/
/
Hora
Sí
No Tipo
Fecha
/
/
Hora
Consulta psiquiátrica de
seguimiento:
Fecha
/
/
Hora
Profesional médico de salud mental (BHMP)
Dirección
Medicamentos que requieren
autorización previa (AP):
Ciudad
Sí
No
El personal de gestión de la unidad ha coordinado las necesidades
médicas con el centro de atención para pacientes hospitalizados:
La coordinación con el plan de salud se realizó:
Administración de
medicamentos:
Sí
N/C
Arreglos de transporte:
Sí
Sí
Fecha
No
/
/
Proporcione detalles:
Nombre del contacto
No Describa las intervenciones para confrontar la falta de cumplimiento de la medicación:
Equipo de recuperación de adultos/Equipo
del niño y la familia (ART/CFT) para
atención de seguimiento de pacientes
externos
Fecha
Plan actualizado para crisis
después del alta: (A quién se
debe llamar, cómo responder)
Estado Código postal
Medicamento(s):
Sí
No
/
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/
/
Fecha del plan
Representante de
ART/CFT
Hora
Nombre del contacto para casos de crisis (en letra de
imprenta)
Fecha:
/
/
Hora:
Método:
Fecha:
/
/
Hora:
Representante
-
N.º de teléfono
Otras remisiones:
Notas:
Reuniones continuas de
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Última revisión: 24/06/2014
Fecha de entrada en vigencia: 15/07/2014
Forma PM 3.14.10
Plan Completo de Proveedores de
Servicio para Dar de Alta
ART/CFT:
de ART/CFT:
Sí, estoy de acuerdo con los servicios incluidos en mi plan de alta.
Sí, se me brindó la oportunidad de invitar a un representante designado o defensor para que participe en mi planificación del alta.
No, no estoy de acuerdo con los servicios incluidos en mi plan de alta.
Firmas
Nombre (en letra de imprenta)
Firma
Cliente/Tutor:
Representante de
ART/CFT:
Representante del
equipo de pacientes
hospitalizados:
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Fecha:
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Última revisión: 24/06/2014
Fecha de entrada en vigencia: 15/07/2014