actitud terapeutica

Cuadernos Técnicos
Actitud terapéutica en la fibrilación
auricular. Opciones farmacológicas
y no farmacológicas
J. Roda Nicolás, S. Villalba, A.Quesada, F.Atienza, R. Coma Samartín, J.Rodriguez García. Unidad de Arritmias
y Marcapasos. Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario. Valencia. Unidad Coronaria.
Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid.
INTRODUCCIÓN
J. Roda Nicolás
La Fibrilación Auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la población general,
siendo mas frecuente en la práctica hospitalaria que en la práctica general, aunque
también en este medio es la arritmia mas
común.
Es la arritmia que más ingresos hospitalarios ocasiona (1) , y
representa mas del 7 % de las consultas al Servicio de Urgencia de un hospital general.
Su incidencia se incrementa con la edad, desde el 1% en
jóvenes hasta el 10% en adultos de 70 años (1, 2, 3) y es mayor
en los varones que en las mujeres (2) .
Se conocen, ademas, una serie de factores que predisponen
o facilitan la aparición de este transtorno del ritmo como son
el aumento del tamaño auricular y la existencia de cardiopatía valvular reumática, hipertensión arterial, hipertiroidismo, diabetes, alcoholismo, etc.
Su sintomatología es muy variable dependiendo de la subjetividad del paciente (astenia,palpitaciones, disnea, presíncope, dolor precordial…).
La FA es una arritmia que puede ser recurrente y que tiende a
perpetuarse (FA induce FA) (5) produciendo remodelación
auricular (4) y taquicardiomiopatía, que agrava la insuficiencia cardiaca si existiera previamente, aunque su complicación mas frecuente y temible de la FA es accidente embólico
(6, 7).
La FA se puede clasificar en aguda y crónica y dentro de
esta última en Paroxística, Persistente y Permanente (8).
La FA paroxística se define como una crisis de fibrilación
auricular de duración corta, autolimitada, que alterna con
ritmo sinusal. La duración mínima de los episodios de FA
puede ser menor de dos minutos. En ocasiones se presenta
en forma de episodios recurrentes cuyo rasgo fundamental
es que la mayoría de ellos, terminan espontáneamente. La
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frecuencia de la forma paroxística es de difícil cuantificación debido a que muchos episodios pasan desapercibidos,
pero dentro de la FA se supone que la forma paroxística
representa entre un 35 a un 65% del total de las FA (9).
ACTITUD TERAPEUTICA
EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR
No existe una terapia idónea, “gold estándar” o electiva ya
que tanto en la FA paroxística como en la FA persistente o
permanente, la terapia farmacológica con éxito no supera en
el global el 50-60%.
El objetivo principal del tratamiento de la FA, es la recuperación del ritmo sinusal y la adecuada sincronía AV en el
plazo mes breve posible.En los casos en que esto no se consiga, y en la FA permanente al menos se tratará de controlar
la frecuencia de respuesta ventricular.
El objetivo secundario del tratamiento de la FA es la prevención de las complicaciones tromboembólicas.
Debe tenerse en cuenta que los episodios de FA paroxística
presentan un elevado índice de paso espontáneo a ritmo
sinusal, en las primeras 24 horas, en especial si llevan instaurado menos de 12 horas, si el paciente es joven y si no
presenta cardiopatía asociada. Por ello, y de acuerdo con la
tolerancia del paciente a la arritmia, inicialmente, puede ser
oportuna una actitud expectante basada en la observación
del paciente, reposo y ansiolíticos.
Se excluyen de esta actitud, aquellos pacientes en los cuales
la arritmia conlleva riesgo como son los que presentan infarto agudo, angina inestable, valvulopatía mitral, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, vías accesorias, etc. o en los
que existe mala tolerancia hemodinámica, en los que se
optara por la cardioversión eléctrica externa sincronizada.
En el tratamiento de las FA paroxísticas, si no obtenemos en
breve plazo el paso a ritmo sinusal, debemos considerar que
la continuidad de la arritmia, favorece el que se convierta en
FA permanente, por lo que cada vez se tiende, en la actualidad, a actuar mas activamente y sin demora en la consecu31
Cuadernos Técnicos
ción del ritmo sinusal.
En todo los pacientes y antes de optar por una determinada
actitud terapeutica, es preciso realizar una detallada anamnesis, ya que de la misma obtienen datos, que permiten orientar, de forma especifica la actitud terapeutica.
Se tratará de establecer el momento de inicio de la arritmia y
por tanto su duración, la forma de presentación, los posibles
desencadenantes (alcoholismo, stress, etc) y la existencia de
cardiopatía asociada o patología extracardiaca relacionada
(hipertiroidismo).Se investigará si existen antecedentes de
tromboembolismo, y en caso positivo o si de desconoce la
duración exacta de la FA, se iniciará anticoagulación y se
controlará, si es preciso, la frecuencia de la respuesta ventricular con Digoxina y calcio-antagonistas ó con beta-bloqueantes o bien si existe insuficiencia cardíaca con Digoxina y
Amiodarona. Si existe cardiopatía isquémica aguda, en
especial infarto de miocardio se utilizará la amiodarona y/o
beta-bloqueantes.
En los casos en que se decida la reversión a ritmo sinusal
debe tenerse en cuenta que si la arritmia lleva instaurada mas
de 48 horas o existe enfermedad valvular asociada será preciso anticoagular al paciente al menos durante tres semanas
antes, para prevenir posibles fenómenos tromboembólicos.
La anticoagulación debe ser valorada en cada caso, en función de la existencia de factores de riesgo, (ictus previo,
insuficiencia cardiaca, infarto agudo, cardiopatía valvular
reumática, disfunción ventricular izquierda, etc).
La presencia de dilatación auricular izquierda, existencia de
trombo o comprobación de “humo” también constituyen
factores a valorar en especial si se cuenta con ecografía transesofágica (12), cuya significación está refrendada con los
análisis de las cohortes del SPAF y del BAATAF, junto con
los resultados acumulados de todos los ensayos de anticoagulación, que no demostraron diferencias significativas en la
tasa anual de ictus entre la FA paroxística y los demás tipos
de fibrilación auricular.
OPCIONES FARMACOLOGICAS
Si se opta por la reversión farmacológica a ritmo sinusal, en
el medio hospitalario se suele utilizar la administración
intravenosa del fármaco y son numerosas las publicaciones
sobre la eficacia de los diversos antiarritmicos utilizados, sin
que hasta la actualidad exista evidencia de la superioridad de
uno en particular sobre el resto.
Los fármacos mas utilizados, se exponen a continuación,
siguiendo la clasificación clásica de Vaughan Williams, en
cuatro grupos.
Grupo I
32
Clase IA
Quinidina: Su administración oral constituye una práctica
clásica, en general asociada a digoxina, en dosis de 200 a
400 mgr cada 6 horas.
Procainamida: Su utilización es muy frecuente en Estados
Unidos y escasamente utilizada para este fin en Europa.
Su uso obliga a monitorización continua del ECG y de la
presión arterial durante su administración por dar lugar a
hipotensión arterial y prolongación de la duración del
QRS y del QT que puede preceder a la aparición de arritmias ventriculares, aconsejandose suspender su administración cuando no se obtiene respuesta a una dosis de 1
gr, cuando se incrementa el QRS o el QT en un 140% del
valor previo o cuando la presión arterial se reduce mas
del 20%.
Disopiramida : Se ha preconizado su utilización en la FA
tipo vagal de Coumel, aunque no se comercializa en la
actualidad en España.
Ajmalina: Su uso se limita a los episodios de FA en pacientes con vías accesorias auriculoventriculares y en administración intravenosa a dosis de 1 mgr/kg de peso, en unos
cinco minutos.
Clase IB
Comprende a los fármacos mexiletina, lidocaina y aprindina, que carecen de utilidad en las arritmias auriculares.
Clase IC
Flecainida: Dosis intravenosa de 2 mgr por Kg en 30 minutos y asociada a digoxina .Dosis oral 400 mgrs en unas tres
horas.Efectos secundarios: Hipotensión arterial y ensanchamiento del QRS, aconsejandose suspender la administración
del fármaco cuando la duración del QRS supera el 140% del
valor basal.
Diversos trabajos señalan su mayor eficacia, en comparación con la propafenona y una más rápida reversión a ritmo
sinusal (68% a las 3 horas y 91% a las 8 horas).
Propafenona: Se utiliza en administración intravenosa, 1-2
mgrs/kgr en unos 10 minutos o bien por vía oral, 150 mgr
cada 4 horas o en dosis única de 600 mgrs. Entre los efectos
secundarios debe considerarse la hipotensión arterial en
especial en pacientes con mala función ventricular izquierda
y el ensanchamiento del QRS, menos acusado que el producido por la flecainida.
Grupo II
Incluye a los betabloqueantes, entre los cuales, solo el esmolol se ha utilizado en el tratamiento de la FA paroxística, por
su corta vida media, aunque con resultados poco alentadores
(conversión a ritmo sinusal del 3 al 50% de los pacientes).
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Por otra parte induce hipotensión arterial severa que limita
también su uso.
El uso de betabloquenates se aconseja, en cambio, para
prevenir la recidiva de las formas de FA paroxísticas
adrenérgicas.
Los antiarrítmicos con mayores probabilidades de éxito,
para restablecer el ritmo sinusal, en la actualidad “parecen”
ser los tipo IC, Flecainida y Propafenona (10). En cuanto a su
eficacia debe relativizarse ya que algunas FA paroxísticas
ceden “per se” y así lo sugieren los estudios realizados con
dichos antiarritmicos frente a placebo (11).
Grupo III
Amiodarona: De uso muy difundido, en especial en Europa.
Dosis: 5 mgr por Kg diluidos en 100 ml de suero salino,
administrado en 10–30 minutos, seguido de una perfusión
de 600 a 1200 mgr en 500 cc administrados en 24 horas.
Si la FA persiste pese al tratamiento farmacológico o es
muy sintomática y mal tolerada por producir bajo gasto o
síncope, mas frecuente en los pacientes con ICC ó con vías
accesorias, se debe proceder a su cardioversión eléctrica sin
dilación.
Su efecto reductor de la frecuencia cardiaca es rápido y se
produce incluso en pacientes con tono simpático elevado
(insuficiencia cardiaca).
Mención aparte merece el uso de antiarritmicos en pacientes
con vías accesorias auriculoventriculares y episodios de
fibrilación auricular, ya que aunque en general pueden ser
eficaces los fármacos IC, su utilización puede dar lugar a
severa hipotensión que si es seguida, de forma compensadora de un fuerte incremento compensador del tono adrenérgico, puede facilitar la aparición de fibrilación ventricular.
Los efectos secundarios de la amiodarona son la bradicardia
y la hipotensión arterial que suele precederse de rubefacción
facial y es debida a excesiva vasodilatación, que puede controlarse disminuyendo la velocidad de infusión. también son
frecuentes las tromboflebitis si se utiliza una vía periferica
para su administración.
Sotalol: Aunque puede reducir la frecuencia cardiaca no ha
mostrado eficacia en la reversión a ritmo sinusal, lo que contrata con los resultados obtenidos con este mismo fármaco
en la prevención de la fibrilación auricular.
Por ello suelen preferirse los antiarritmicos de muy corta
vida, como la ajmalina (grupo IA), en dosis de 1 mgr/Kg
intravenosos en unos 5–10 minutos, aunque cada vez mas se
tiende a la cardioversión eléctrica externa sincronizada
como actitud de elección.
OPCIONES NO FARMACOLOGICAS
Ibutilide: Es un fármaco de reciente utilización clínica, en
dosis de 0,010 mgr a 0,025 mgr por Kg en infusión intravenosa durante 10 minutos. Produce como efecto secundario,
prolongación del intervalo QT y un 3 – 5 % de los pacientes
presentaron torsades de pointe, aunque esta proarritmicidad
solo se produjo en pacientes con mala función ventricular.
Dado que las probabilidades de éxito del tratamiento farmacológico de la FA son limitadas, que puede producir en
algunos casos, proarritmicidad grave, y de que no hay “evidencia” (está el estudio AFFIRM (13) en espera de resultados), se han desarrollado otras opciones terapéuticas, no
farmacológicas.
Grupo IV
Los bloqueantes de los canales del calcio se han mostrado en
todos los estudios mas eficaces como reductores de la respuesta ventricular que en el paso a ritmo sinusal y ademas
pueden inducir severa depresión de la función ventricular e
hipotensión por lo que su uso debe ser evitado en pacientes
que previamente presenten mala función ventricular y/o
insuficiencia cardiaca.
Ablación del nodo AV
Desde su introducción en 1982 la ablación de la conducción AV para provocar bloqueo auriculoventricular completo, ha sido una opción terapeutica utilizada en pacientes con taquiarritmias supraventriculares recurrentes y
refractarias al tratamiento farmacológico, cuyo objetivo
era obtener el control de la frecuencia ventricular pero su
práctica suponía la ulterior la implantación de un marcapasos permanente, que mantuviera una adecuada frecuencia ventricular.
Verapamilo: Se ha comprobado que el verpamilo puede
tener un cierto efecto facilitador de arritmias auriculares
pues su administración previa en el curso de estudios electrofisiológicos facilita la inducción de FA e incluso prolonga
los episodios de esta arritmia.
Diltiazem: En dosis de 0,25 mgr por Kr en infusión intravenosa durante dos minutos consigue eficazmente controlar la
frecuencia de la FA por debajo de 100 latidos por minuto
pero no suele obtenerse el paso a ritmo sinusal e incluso facilita la persistencia de la arritmia.
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A pesar del aspecto negativo que suponen la dependencia
del marcapasos y la persistencia del riesgo de tromboembolismo con la consiguiente necesidad de anticoagulación, se
consiguía con esta técnica, una mejora de la sintomatología,
del grado funcional y de la calidad de vida de los pacientes
sometidos a esta terapia.
En la actualidad, la ablación del nodo AV y la implantación
de un marcapasos DDDR con cambio automático de modo
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constituye por tanto una opción terapeutica a considerar
ante pacientes con episodios recurrentes y frecuentes de FA
paroxística mal tolerada, refractarios o de difícil control con
fármacos antiarritmicos.
(26, 27)
Se han descrito casos de muerte súbita tras ablación del nodo
AV y en algunos de ellos se ha comprobado la existencia de
torsades de pointe, por lo que se aconseja,tras la ablación, programar el marcapasos con una frecuencia de estimulación mas
elevada de lo habitual, entre 85 y 90 impulsos por minuto.
Modulación del nodo AV
La técnica de modulación de la conducción AV trata de
modificar y reducir pero sin interrumpir de forma total la
conducción AV y consiste, en esencia, en aplicar la radiofrecuencia a una de las dos vías de entrada al nodo, la vía
lenta ya que esta tiene un periodo refractario mas corto y
por tanto es la que determina realmente la capacidad para
alcanzar frecuencias ventriculares altas en las taquiarritmias auriculares.
Se han descrito, tras la modulación, como complicación
casos de bloqueo AV completo, que suele aparecer precozmente, en general a los pocos dias del procedimiento. Al
igual que tras la ablación, persiste en estos pacientes,el riesgo de tromboembolismo y la desincronización AV.
Ablación de la fibrilación auricular
Admitiendo que la fibrilación auricular supone, de acuerdo
con Moe, la existencia de numerosos frentes de ondas caóticas, erráticas y reentrantes y de acuerdo con que la longitud
de onda implica la existencia de un tejido contiguo eléctricamente activo que permita la perpetuación de los multiples
frentes de onda, la posibilidad de impedir la fibrilación auricular parcelando o compartimentalizando el tejido auricular
dió lugar al desarrollo de las técnicas quirúrgicas de tratamiento de esta arritmia.
Es posible por tanto suponer que si la aurícula es fragmentada por cualquier método, y no existe una masa critica para la
conducción de los numerosos estímulos, se interrumpirá la
fibrilación auricular.
Diversos autores han tratado de obtener este resultado, realizando amplias lesiones lineales en el endocardio auricular,
por arrastre de un cateter durante la aplicación de radiofrecuencia y mas tarde usando catéteres con multiples electrodos de aplicación.
En los trabajos iniciales, las aplicaciones limitaron a la aurícula derecha aunque posteriormente se ha actuado sobre las
dos aurículas, lo que conlleva, en estos casos, un mayor
grado de complicaciones relacionadas con el abordaje retrogrado de la aurícula izquierda.
Este procedimiento supone el uso prolongado de fluoroscó34
pia y se trata de mejorar su practica con la realización combinada de ecocardiografía intracardiaca.
Recientemente se han descrito casos de fibrilación auricular
secundaria a la actividad rápida de un foco ectópico auricular y no secundarios a multiples ondas reentrantes y caóticas,
que han recibido la denominación de FA focal.
Esta forma de FA se produce por la existencia de un foco
ectópico auricular que emite impulsos a elevada frecuencia
aunque de modo irregular, y en estos pacientes se alternan
los episodios de fibrilación auricular con otros de taquicardia auricular irregular y de ritmo sinusal, apareciendo extrasistoles auriculares con ondas P de similar morfología a las
ondas P de los periodos de taquicardia.
El estudio electrofisiológico de la FA focal muestra una actividad auricular organizada, con un patrón común centrifugo
de activación tanto para los episodios de FA, como para la
taquicardia irregular y la extrasístolia auricular.
La aplicación de radiofrecuencia en el foco, una vez localizado, suprime todas las arritmias, incluidos los extrasistoles.
Tratamiento quirúrgico de la Fibrilación Auricular
En la actualidad es posible en casos seleccionados utilizar
técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la FA. La técnica
mas empleada es la del “maze” o laberinto, con la que es
posible obtener resultados en cuanto a restauración del ritmo
sinusal y del comportamiento hemodinámico de la aurículas,
pero se trata de un procedimiento complejo, que precisa circulación extracorpórea y con una no despreciable tasa de
complicaciones postoperatorias, por lo que su uso suele restringirse a pacientes que requieran por otros motivos cirugia
con extracorpórea (corrección de CIA del adulto, valvulopatía mitral,etc) y son limitados los grupos quirúrgicos que
cuenta suficiente experiencia, necesaria para evitar prolongaciones excesivas del tiempo de by-pass (28).
también se han publicado algunas experiencias en la ablación focal directa de la fibrilación auricular por vía endoscópica, que estaría indicada en pacientes sin cardiopatía asociada (29, 30).
LA ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA
AURICULAR EN LA PROFILAXIS
DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR
Una nueva opción terapeutica, aunque largamente investigada, es la prevención o profilaxis de los episodios de FA
paroxística .
Estudios restrospectivos (14, 15, 16) de estimulación eléctrica
cardiaca han puesto de manifiesto la prevención y reducción
de las arritmias auriculares , en especial de los episodios de
FA paroxística en los pacientes estimulados en modo AAI.
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Estos resultados se han tratado de evidenciar en la actualidad
con estudios prospectivos y randomizados, uno de ellos (17)
randomizando con ablación o fármacos realizado en la
Universidad de Birmingham y ya finalizado, así como otro
recientemente terminado que es el PA3 Trial Canadiense (18).
Otros estudios prospectivos y randomizados, cuyos resultados ya son conocidos, son el publicado por Andersen (19), el
STOP-AF (20), el PAC-A-TACH (21), y así como el CTOPP (22),
MOST (23), y el PASE (23).
Todos ellos, en general, demuestran que la estimulación
auricular previene la FA, reduce los accidentes cerebro-vasculares, la mortalidad y mejora la calidad de vida.
También se esta investigando el valor de la estimulación en
dos puntos de la aurícula derecha y de la estimulación biauricular para prevenir las arritmias auriculares y/o las crisis de
FA paroxística en pacientes con datos de bloqueo inter-auricular y/o bradicardia, por los grupos de Saksena (24) y
Daubert (25) y también por nuestro grupo (Hospital General,
Valencia), pero, aunque los resultados iniciales son alentadores, todavía no hay estudios prospectivos amplios que los
avalen, de forma concluyente .
Finalmente es preciso citar el estudio, denominado AURACLE, del que ha concluido la fase I, consistente en la recogida de datos diagnósticos (número de episodios de FA, respuesta ventricular durante los mismos, mecanismo de inicio
y tiempo total de duración) y del que se está llevando a cabo
la fase II, destinada a comprobar la eficacia de diferentes
algoritmos de ESTIMULACIÓN eléctrica auricular en la
prevención de la FA.
Es de esperar que este y otros proyectos nos permitan prevenir los episodios de FA paroxística evitando su perpetuación
y que invirtiendo el aforismo “ FA favorece FA”, la prevención de la FA misma o su finalización precoz contribuya a la
no perpetuación de esta arritmia.
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