Cuadernos Técnicos Actitud terapéutica en la fibrilación auricular. Opciones farmacológicas y no farmacológicas J. Roda Nicolás, S. Villalba, A.Quesada, F.Atienza, R. Coma Samartín, J.Rodriguez García. Unidad de Arritmias y Marcapasos. Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario. Valencia. Unidad Coronaria. Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid. INTRODUCCIÓN J. Roda Nicolás La Fibrilación Auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la población general, siendo mas frecuente en la práctica hospitalaria que en la práctica general, aunque también en este medio es la arritmia mas común. Es la arritmia que más ingresos hospitalarios ocasiona (1) , y representa mas del 7 % de las consultas al Servicio de Urgencia de un hospital general. Su incidencia se incrementa con la edad, desde el 1% en jóvenes hasta el 10% en adultos de 70 años (1, 2, 3) y es mayor en los varones que en las mujeres (2) . Se conocen, ademas, una serie de factores que predisponen o facilitan la aparición de este transtorno del ritmo como son el aumento del tamaño auricular y la existencia de cardiopatía valvular reumática, hipertensión arterial, hipertiroidismo, diabetes, alcoholismo, etc. Su sintomatología es muy variable dependiendo de la subjetividad del paciente (astenia,palpitaciones, disnea, presíncope, dolor precordial…). La FA es una arritmia que puede ser recurrente y que tiende a perpetuarse (FA induce FA) (5) produciendo remodelación auricular (4) y taquicardiomiopatía, que agrava la insuficiencia cardiaca si existiera previamente, aunque su complicación mas frecuente y temible de la FA es accidente embólico (6, 7). La FA se puede clasificar en aguda y crónica y dentro de esta última en Paroxística, Persistente y Permanente (8). La FA paroxística se define como una crisis de fibrilación auricular de duración corta, autolimitada, que alterna con ritmo sinusal. La duración mínima de los episodios de FA puede ser menor de dos minutos. En ocasiones se presenta en forma de episodios recurrentes cuyo rasgo fundamental es que la mayoría de ellos, terminan espontáneamente. La No. 4, 1999 frecuencia de la forma paroxística es de difícil cuantificación debido a que muchos episodios pasan desapercibidos, pero dentro de la FA se supone que la forma paroxística representa entre un 35 a un 65% del total de las FA (9). ACTITUD TERAPEUTICA EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR No existe una terapia idónea, “gold estándar” o electiva ya que tanto en la FA paroxística como en la FA persistente o permanente, la terapia farmacológica con éxito no supera en el global el 50-60%. El objetivo principal del tratamiento de la FA, es la recuperación del ritmo sinusal y la adecuada sincronía AV en el plazo mes breve posible.En los casos en que esto no se consiga, y en la FA permanente al menos se tratará de controlar la frecuencia de respuesta ventricular. El objetivo secundario del tratamiento de la FA es la prevención de las complicaciones tromboembólicas. Debe tenerse en cuenta que los episodios de FA paroxística presentan un elevado índice de paso espontáneo a ritmo sinusal, en las primeras 24 horas, en especial si llevan instaurado menos de 12 horas, si el paciente es joven y si no presenta cardiopatía asociada. Por ello, y de acuerdo con la tolerancia del paciente a la arritmia, inicialmente, puede ser oportuna una actitud expectante basada en la observación del paciente, reposo y ansiolíticos. Se excluyen de esta actitud, aquellos pacientes en los cuales la arritmia conlleva riesgo como son los que presentan infarto agudo, angina inestable, valvulopatía mitral, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, vías accesorias, etc. o en los que existe mala tolerancia hemodinámica, en los que se optara por la cardioversión eléctrica externa sincronizada. En el tratamiento de las FA paroxísticas, si no obtenemos en breve plazo el paso a ritmo sinusal, debemos considerar que la continuidad de la arritmia, favorece el que se convierta en FA permanente, por lo que cada vez se tiende, en la actualidad, a actuar mas activamente y sin demora en la consecu31 Cuadernos Técnicos ción del ritmo sinusal. En todo los pacientes y antes de optar por una determinada actitud terapeutica, es preciso realizar una detallada anamnesis, ya que de la misma obtienen datos, que permiten orientar, de forma especifica la actitud terapeutica. Se tratará de establecer el momento de inicio de la arritmia y por tanto su duración, la forma de presentación, los posibles desencadenantes (alcoholismo, stress, etc) y la existencia de cardiopatía asociada o patología extracardiaca relacionada (hipertiroidismo).Se investigará si existen antecedentes de tromboembolismo, y en caso positivo o si de desconoce la duración exacta de la FA, se iniciará anticoagulación y se controlará, si es preciso, la frecuencia de la respuesta ventricular con Digoxina y calcio-antagonistas ó con beta-bloqueantes o bien si existe insuficiencia cardíaca con Digoxina y Amiodarona. Si existe cardiopatía isquémica aguda, en especial infarto de miocardio se utilizará la amiodarona y/o beta-bloqueantes. En los casos en que se decida la reversión a ritmo sinusal debe tenerse en cuenta que si la arritmia lleva instaurada mas de 48 horas o existe enfermedad valvular asociada será preciso anticoagular al paciente al menos durante tres semanas antes, para prevenir posibles fenómenos tromboembólicos. La anticoagulación debe ser valorada en cada caso, en función de la existencia de factores de riesgo, (ictus previo, insuficiencia cardiaca, infarto agudo, cardiopatía valvular reumática, disfunción ventricular izquierda, etc). La presencia de dilatación auricular izquierda, existencia de trombo o comprobación de “humo” también constituyen factores a valorar en especial si se cuenta con ecografía transesofágica (12), cuya significación está refrendada con los análisis de las cohortes del SPAF y del BAATAF, junto con los resultados acumulados de todos los ensayos de anticoagulación, que no demostraron diferencias significativas en la tasa anual de ictus entre la FA paroxística y los demás tipos de fibrilación auricular. OPCIONES FARMACOLOGICAS Si se opta por la reversión farmacológica a ritmo sinusal, en el medio hospitalario se suele utilizar la administración intravenosa del fármaco y son numerosas las publicaciones sobre la eficacia de los diversos antiarritmicos utilizados, sin que hasta la actualidad exista evidencia de la superioridad de uno en particular sobre el resto. Los fármacos mas utilizados, se exponen a continuación, siguiendo la clasificación clásica de Vaughan Williams, en cuatro grupos. Grupo I 32 Clase IA Quinidina: Su administración oral constituye una práctica clásica, en general asociada a digoxina, en dosis de 200 a 400 mgr cada 6 horas. Procainamida: Su utilización es muy frecuente en Estados Unidos y escasamente utilizada para este fin en Europa. Su uso obliga a monitorización continua del ECG y de la presión arterial durante su administración por dar lugar a hipotensión arterial y prolongación de la duración del QRS y del QT que puede preceder a la aparición de arritmias ventriculares, aconsejandose suspender su administración cuando no se obtiene respuesta a una dosis de 1 gr, cuando se incrementa el QRS o el QT en un 140% del valor previo o cuando la presión arterial se reduce mas del 20%. Disopiramida : Se ha preconizado su utilización en la FA tipo vagal de Coumel, aunque no se comercializa en la actualidad en España. Ajmalina: Su uso se limita a los episodios de FA en pacientes con vías accesorias auriculoventriculares y en administración intravenosa a dosis de 1 mgr/kg de peso, en unos cinco minutos. Clase IB Comprende a los fármacos mexiletina, lidocaina y aprindina, que carecen de utilidad en las arritmias auriculares. Clase IC Flecainida: Dosis intravenosa de 2 mgr por Kg en 30 minutos y asociada a digoxina .Dosis oral 400 mgrs en unas tres horas.Efectos secundarios: Hipotensión arterial y ensanchamiento del QRS, aconsejandose suspender la administración del fármaco cuando la duración del QRS supera el 140% del valor basal. Diversos trabajos señalan su mayor eficacia, en comparación con la propafenona y una más rápida reversión a ritmo sinusal (68% a las 3 horas y 91% a las 8 horas). Propafenona: Se utiliza en administración intravenosa, 1-2 mgrs/kgr en unos 10 minutos o bien por vía oral, 150 mgr cada 4 horas o en dosis única de 600 mgrs. Entre los efectos secundarios debe considerarse la hipotensión arterial en especial en pacientes con mala función ventricular izquierda y el ensanchamiento del QRS, menos acusado que el producido por la flecainida. Grupo II Incluye a los betabloqueantes, entre los cuales, solo el esmolol se ha utilizado en el tratamiento de la FA paroxística, por su corta vida media, aunque con resultados poco alentadores (conversión a ritmo sinusal del 3 al 50% de los pacientes). No. 4, 1999 Cuadernos Técnicos Por otra parte induce hipotensión arterial severa que limita también su uso. El uso de betabloquenates se aconseja, en cambio, para prevenir la recidiva de las formas de FA paroxísticas adrenérgicas. Los antiarrítmicos con mayores probabilidades de éxito, para restablecer el ritmo sinusal, en la actualidad “parecen” ser los tipo IC, Flecainida y Propafenona (10). En cuanto a su eficacia debe relativizarse ya que algunas FA paroxísticas ceden “per se” y así lo sugieren los estudios realizados con dichos antiarritmicos frente a placebo (11). Grupo III Amiodarona: De uso muy difundido, en especial en Europa. Dosis: 5 mgr por Kg diluidos en 100 ml de suero salino, administrado en 10–30 minutos, seguido de una perfusión de 600 a 1200 mgr en 500 cc administrados en 24 horas. Si la FA persiste pese al tratamiento farmacológico o es muy sintomática y mal tolerada por producir bajo gasto o síncope, mas frecuente en los pacientes con ICC ó con vías accesorias, se debe proceder a su cardioversión eléctrica sin dilación. Su efecto reductor de la frecuencia cardiaca es rápido y se produce incluso en pacientes con tono simpático elevado (insuficiencia cardiaca). Mención aparte merece el uso de antiarritmicos en pacientes con vías accesorias auriculoventriculares y episodios de fibrilación auricular, ya que aunque en general pueden ser eficaces los fármacos IC, su utilización puede dar lugar a severa hipotensión que si es seguida, de forma compensadora de un fuerte incremento compensador del tono adrenérgico, puede facilitar la aparición de fibrilación ventricular. Los efectos secundarios de la amiodarona son la bradicardia y la hipotensión arterial que suele precederse de rubefacción facial y es debida a excesiva vasodilatación, que puede controlarse disminuyendo la velocidad de infusión. también son frecuentes las tromboflebitis si se utiliza una vía periferica para su administración. Sotalol: Aunque puede reducir la frecuencia cardiaca no ha mostrado eficacia en la reversión a ritmo sinusal, lo que contrata con los resultados obtenidos con este mismo fármaco en la prevención de la fibrilación auricular. Por ello suelen preferirse los antiarritmicos de muy corta vida, como la ajmalina (grupo IA), en dosis de 1 mgr/Kg intravenosos en unos 5–10 minutos, aunque cada vez mas se tiende a la cardioversión eléctrica externa sincronizada como actitud de elección. OPCIONES NO FARMACOLOGICAS Ibutilide: Es un fármaco de reciente utilización clínica, en dosis de 0,010 mgr a 0,025 mgr por Kg en infusión intravenosa durante 10 minutos. Produce como efecto secundario, prolongación del intervalo QT y un 3 – 5 % de los pacientes presentaron torsades de pointe, aunque esta proarritmicidad solo se produjo en pacientes con mala función ventricular. Dado que las probabilidades de éxito del tratamiento farmacológico de la FA son limitadas, que puede producir en algunos casos, proarritmicidad grave, y de que no hay “evidencia” (está el estudio AFFIRM (13) en espera de resultados), se han desarrollado otras opciones terapéuticas, no farmacológicas. Grupo IV Los bloqueantes de los canales del calcio se han mostrado en todos los estudios mas eficaces como reductores de la respuesta ventricular que en el paso a ritmo sinusal y ademas pueden inducir severa depresión de la función ventricular e hipotensión por lo que su uso debe ser evitado en pacientes que previamente presenten mala función ventricular y/o insuficiencia cardiaca. Ablación del nodo AV Desde su introducción en 1982 la ablación de la conducción AV para provocar bloqueo auriculoventricular completo, ha sido una opción terapeutica utilizada en pacientes con taquiarritmias supraventriculares recurrentes y refractarias al tratamiento farmacológico, cuyo objetivo era obtener el control de la frecuencia ventricular pero su práctica suponía la ulterior la implantación de un marcapasos permanente, que mantuviera una adecuada frecuencia ventricular. Verapamilo: Se ha comprobado que el verpamilo puede tener un cierto efecto facilitador de arritmias auriculares pues su administración previa en el curso de estudios electrofisiológicos facilita la inducción de FA e incluso prolonga los episodios de esta arritmia. Diltiazem: En dosis de 0,25 mgr por Kr en infusión intravenosa durante dos minutos consigue eficazmente controlar la frecuencia de la FA por debajo de 100 latidos por minuto pero no suele obtenerse el paso a ritmo sinusal e incluso facilita la persistencia de la arritmia. No. 4, 1999 A pesar del aspecto negativo que suponen la dependencia del marcapasos y la persistencia del riesgo de tromboembolismo con la consiguiente necesidad de anticoagulación, se consiguía con esta técnica, una mejora de la sintomatología, del grado funcional y de la calidad de vida de los pacientes sometidos a esta terapia. En la actualidad, la ablación del nodo AV y la implantación de un marcapasos DDDR con cambio automático de modo 33 Cuadernos Técnicos constituye por tanto una opción terapeutica a considerar ante pacientes con episodios recurrentes y frecuentes de FA paroxística mal tolerada, refractarios o de difícil control con fármacos antiarritmicos. (26, 27) Se han descrito casos de muerte súbita tras ablación del nodo AV y en algunos de ellos se ha comprobado la existencia de torsades de pointe, por lo que se aconseja,tras la ablación, programar el marcapasos con una frecuencia de estimulación mas elevada de lo habitual, entre 85 y 90 impulsos por minuto. Modulación del nodo AV La técnica de modulación de la conducción AV trata de modificar y reducir pero sin interrumpir de forma total la conducción AV y consiste, en esencia, en aplicar la radiofrecuencia a una de las dos vías de entrada al nodo, la vía lenta ya que esta tiene un periodo refractario mas corto y por tanto es la que determina realmente la capacidad para alcanzar frecuencias ventriculares altas en las taquiarritmias auriculares. Se han descrito, tras la modulación, como complicación casos de bloqueo AV completo, que suele aparecer precozmente, en general a los pocos dias del procedimiento. Al igual que tras la ablación, persiste en estos pacientes,el riesgo de tromboembolismo y la desincronización AV. Ablación de la fibrilación auricular Admitiendo que la fibrilación auricular supone, de acuerdo con Moe, la existencia de numerosos frentes de ondas caóticas, erráticas y reentrantes y de acuerdo con que la longitud de onda implica la existencia de un tejido contiguo eléctricamente activo que permita la perpetuación de los multiples frentes de onda, la posibilidad de impedir la fibrilación auricular parcelando o compartimentalizando el tejido auricular dió lugar al desarrollo de las técnicas quirúrgicas de tratamiento de esta arritmia. Es posible por tanto suponer que si la aurícula es fragmentada por cualquier método, y no existe una masa critica para la conducción de los numerosos estímulos, se interrumpirá la fibrilación auricular. Diversos autores han tratado de obtener este resultado, realizando amplias lesiones lineales en el endocardio auricular, por arrastre de un cateter durante la aplicación de radiofrecuencia y mas tarde usando catéteres con multiples electrodos de aplicación. En los trabajos iniciales, las aplicaciones limitaron a la aurícula derecha aunque posteriormente se ha actuado sobre las dos aurículas, lo que conlleva, en estos casos, un mayor grado de complicaciones relacionadas con el abordaje retrogrado de la aurícula izquierda. Este procedimiento supone el uso prolongado de fluoroscó34 pia y se trata de mejorar su practica con la realización combinada de ecocardiografía intracardiaca. Recientemente se han descrito casos de fibrilación auricular secundaria a la actividad rápida de un foco ectópico auricular y no secundarios a multiples ondas reentrantes y caóticas, que han recibido la denominación de FA focal. Esta forma de FA se produce por la existencia de un foco ectópico auricular que emite impulsos a elevada frecuencia aunque de modo irregular, y en estos pacientes se alternan los episodios de fibrilación auricular con otros de taquicardia auricular irregular y de ritmo sinusal, apareciendo extrasistoles auriculares con ondas P de similar morfología a las ondas P de los periodos de taquicardia. El estudio electrofisiológico de la FA focal muestra una actividad auricular organizada, con un patrón común centrifugo de activación tanto para los episodios de FA, como para la taquicardia irregular y la extrasístolia auricular. La aplicación de radiofrecuencia en el foco, una vez localizado, suprime todas las arritmias, incluidos los extrasistoles. Tratamiento quirúrgico de la Fibrilación Auricular En la actualidad es posible en casos seleccionados utilizar técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la FA. La técnica mas empleada es la del “maze” o laberinto, con la que es posible obtener resultados en cuanto a restauración del ritmo sinusal y del comportamiento hemodinámico de la aurículas, pero se trata de un procedimiento complejo, que precisa circulación extracorpórea y con una no despreciable tasa de complicaciones postoperatorias, por lo que su uso suele restringirse a pacientes que requieran por otros motivos cirugia con extracorpórea (corrección de CIA del adulto, valvulopatía mitral,etc) y son limitados los grupos quirúrgicos que cuenta suficiente experiencia, necesaria para evitar prolongaciones excesivas del tiempo de by-pass (28). también se han publicado algunas experiencias en la ablación focal directa de la fibrilación auricular por vía endoscópica, que estaría indicada en pacientes sin cardiopatía asociada (29, 30). LA ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA AURICULAR EN LA PROFILAXIS DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR Una nueva opción terapeutica, aunque largamente investigada, es la prevención o profilaxis de los episodios de FA paroxística . Estudios restrospectivos (14, 15, 16) de estimulación eléctrica cardiaca han puesto de manifiesto la prevención y reducción de las arritmias auriculares , en especial de los episodios de FA paroxística en los pacientes estimulados en modo AAI. No. 4, 1999 Cuadernos Técnicos Estos resultados se han tratado de evidenciar en la actualidad con estudios prospectivos y randomizados, uno de ellos (17) randomizando con ablación o fármacos realizado en la Universidad de Birmingham y ya finalizado, así como otro recientemente terminado que es el PA3 Trial Canadiense (18). Otros estudios prospectivos y randomizados, cuyos resultados ya son conocidos, son el publicado por Andersen (19), el STOP-AF (20), el PAC-A-TACH (21), y así como el CTOPP (22), MOST (23), y el PASE (23). Todos ellos, en general, demuestran que la estimulación auricular previene la FA, reduce los accidentes cerebro-vasculares, la mortalidad y mejora la calidad de vida. También se esta investigando el valor de la estimulación en dos puntos de la aurícula derecha y de la estimulación biauricular para prevenir las arritmias auriculares y/o las crisis de FA paroxística en pacientes con datos de bloqueo inter-auricular y/o bradicardia, por los grupos de Saksena (24) y Daubert (25) y también por nuestro grupo (Hospital General, Valencia), pero, aunque los resultados iniciales son alentadores, todavía no hay estudios prospectivos amplios que los avalen, de forma concluyente . Finalmente es preciso citar el estudio, denominado AURACLE, del que ha concluido la fase I, consistente en la recogida de datos diagnósticos (número de episodios de FA, respuesta ventricular durante los mismos, mecanismo de inicio y tiempo total de duración) y del que se está llevando a cabo la fase II, destinada a comprobar la eficacia de diferentes algoritmos de ESTIMULACIÓN eléctrica auricular en la prevención de la FA. Es de esperar que este y otros proyectos nos permitan prevenir los episodios de FA paroxística evitando su perpetuación y que invirtiendo el aforismo “ FA favorece FA”, la prevención de la FA misma o su finalización precoz contribuya a la no perpetuación de esta arritmia. BIBLIOGRAFÍA 1. Wolf PA, Abbot RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: The Framinghan Study. Stroke 1991; 22: 983-988. 2. Benjamín EJ, Levy D, Varivi SM et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population based cohort: The Framinghan Heart Study. JAMA 1994; 271: 540-44. 3. Krahn AD, Manqueda J, Tate RB, Mathewson FA, Cuddy TE. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk, factors and prognosis in The Manitoba Follow-Up Study. Am J Med 1995; 98: 476-484. 4. Wiffels M, Kirchhof C, Noresma, Allesie M. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. En: Atrial Fibrillation. Mechanisms and therapeutic strategies. Futura Publishing Co Armonk 1994: 195-202. No. 4, 1999 5. Benjamin EJ. Circulation 1995; 92: 835-841. 6. Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J, Andersen ED, Andersen B. Placebocontrolled, radomized trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in atrial fibrillation. The Copenhagen AFASAK Study. Lancet 1986; 1: 75-9. 7. Laupacis A, Boysen G, Connolly S et al. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation: analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994; 154: 1449-57. 8. Gallagher MG, Camm AJ. Clasification af actual fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 1997; 20: 1603-1605. 9. Aboaf. Wolf PS. Paroxysmal atrial fibrillation: A common but neglected entity. Arch Intern Med 1996; 156: 362-367. 10. Levy S. Antiarrythmic agents in paroxysmal atrial fibrillation. When and How? En: El-Sherif N y Lekieffre. Futura Publishing Co Inc Armonk NY 1997; 17-27. 11. Waldo AL, Prystowsky. En: Drug treatment of atrial fibrillation in the managed cave era. Am J Cardiol 1998; 81(V): 23C-29C. 12. Manning WJ, Silverman DI et al. Cardioversion from atrial fibrillation without prolonged anticoagulation with use of transesophageal echocardiography in detecting left atrial thrombosis. N Engl J Med 1993; 328 (XI): 750755. 13. AFFIRM. Am J Cardiol 1997; 79: 1198-1202. 14. Rosenquist M, Brandt J, Schuller H. Long-term pacing in sinus node disease: Effects of stimulation mode on cardiovascular morbidity and mortality. Am Heart J 1988; 116: 16-22. 15. Santini M, Aleidon G, Ansalone G et al. Relation of prognosis in sick sinus syndrome to age, conduction defects and modes of permanent cardiac pacing. Am J Cardiol 1990; 55: 729-735. 16. Hesselson AB, Parsonnet V, Berstein AD, Bonavita GJ. Deleterious effects of long-term single-chamber ventricular pacing in patients with sick sinus syndrome: the hidden benefits of dual-chamber pacing. J Am Coll Cardol 1992; 19: 1542-1549. 17. Marshall HJ, Zoë I, Michael J, Griffith MD, Holder R, Gammage M. Prospective randomized study of ablation and pacing versus medical therapy for paroxysmal atrial fibrillation. Effects of pacing mode and modeswitch algorithm. Circulation 1999; 99: 1587-1592. 18. Daubert JC, Pavin D, Victor F, Mabo P. Cardiac pacing for terminating and preventing atrial flutter and fibrillation. En: Atrial Flutter and Fibrillation. Saoudi N, Schoels W, El-Sherif N Eds. Futura Publishing Co Inc Armonk NY 1998. 19. Andersen HR, Nielsen JC, Thomson PE et al. Long-term follow-up of patients from a randomized trial of atrial versus ventricular pacing for sick- 35 Cuadernos Técnicos sinus syndrome. Lancet 1997; 350: 1210-16. 20. Charles RG, McComb JM. Systematic trial of pacing to prevent atrial fibrillation (STOP-AF). Heart 1997; 78: 224-225. 21. Lamas GA. Pacemaker mode selection and survival: A plea to apply the principles of evidence based medicine to cardiac pacing practice. Heart 1997; 78: 218-220. 22. Toff W, Shehan JD, De Bono D, Camm AJ. Evidence based cardiology. The United Kingdom pacing and cardiovascular events (UKPACE) trial. Heart 1997; 78: 221-223. 23. Lamas GA, Stambler B, Mittleman R, Lilkoff B, Keims, Brinker J et al for the PASE invenstigators. Clinical event following DDDR versus VVIR pacing: Results of a prospective trial (abstract). PACE 1996; 19: 619A. 24. Saksena S, Prakash A, Hill M et al. Prevention of recurrent atrial fibrillation with chronic dual-site right atrial pacing. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 687-694. 25. Daubert JC, Leclerc C, Pavin D, Mabo P. Biatrial synchronous pacing. A new approach to prevent arrhythmias in patients with atrial conduction block. In prevention of tachyarrytmias with cardiac pacing. En: Ed Daubert JC, Prystowsky E, Ripart A. Futura Publishing Co Inc. Armonk NY 1997; 99119. 26. Gras D Pavin D, Leclerc C, Baïsset JM, Mabo P, Daubert C. Major benefit of AV junction radiofrecuency ablation in selected patients with hypertrophic cardiomyophaty treated by DDD pacing. Circulation 1995; 92 (abstract): 1203. 27. Jensen AM, Bergfeldt L, Rosenquist M. Long-term follow-up of patients treated by radiofrecuency ablation of the atrioventricular junction. Pace 1995; 18: 1609-1614. 28. Morris J, Stanton M, Hamill S. The MAZE procedure: a reproducible safe and effective cure for refractory non-valvular atrial fibrillation. Circulation 1995; 92: 1-264. 29. Wiiffels MCEF, Kirchchof CJHJ, Boersma LUA, Allesie MA. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. En: Olsson SB, Allesie MA, Cambell RWF Eds. Atrial fibrillation mechanisms and therapeutic strategies. Futura Publishing Co Inc. Armonk NY 1994: 195-201. 30. Haïssaquerre M, Saïs P, Shah DC, Laverque T, Hocini M, Takahashi A, Barold SS, Clementy J. Mechanism of spontaneous initiation of human atrial fibrillation. PACE 1998; 21(11): 82. 36 No. 4, 1999