Tratamiento anticoagulante de la FA en SUH Estudio HERMES-AF

Tratamiento anticoagulante de la FA en SUH
Estudio HERMES-AF
Alfonso Martín Martínez.
Coordinador Grupo Arritmias Cardiacas. SEMES
Jefe Sº Urgencias, H Universitario Severo Ochoa. Universidad Alfonso X. Madrid
FA & SUH: Magnitud del problema
AF Prevalence: 3,6% of ED visits
Advanced age (57%>75y, Mean age 75y)
↑Comorbidity. ↓Rate of admissions (39%)
↓Prescription OAC (39%)
Manejo FA en los SUH: Heterogeneidad
High heterogeneity among centers
CV 59% (42-85%) ECV 44% (7-69%).
Hospital site independently associated with CV
Rate Control 55% (37-65%)
Ann Emerg Med 2011;57:13-21
FA & SUH: ¿EVIDENCIA?
http:www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=atrial+fibrillation+management (accesed May 28, 2016)
•Atrial fibrillation management in hospital emergency departments:
2012 update. Martín A et al. Emergencias 2012; 24: 300- 324.
http:www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=atrial+fibrillation+guidelines (accesed may 28, 2016)
Necesidad Investigación alta calidad para Homogeneizar y
mejorar resultados de práctica diaria
Búsqueda Evidencia para Adaptar GPC a Fase Aguda
SEC-SEMES
www.arritmias-semes.org
www.arritmias.org
OBJETIVOS
Analizar Estrategias de Manejo de la FA en los SUH
(Profilaxis TE, Control FC, Control Ritmo)
Ü
•Identificar áreas de manejo inadecuado
•Proponer estrategias concretas mejora.
Metodología
1. Diseño: E. Prospectivo, Multicéntrico Observacional
2. Ámbito: SUH de 124 hospitales de área (17 CC. AA.)
•
Selección de acuerdo al catálogo nacional de
hospitales (Mº Sanidad y Política Social 2010)
•
Tamaño, complejidad, Financiación
•
50% de los Hospitales de España, 56% visitas
SUH, 59% camas hospitalarias
3. Duración: 23 Mayo- 5 Junio 2011
4. No recomendaciones Manejo
5. e-cRD: Presentación clínica, manejo, evolución.
•Opciones predeterminadas (↓variabilidad inter-observador) →↑Validez interna
•Razones para realización o no de E Manejo →(evaluar adecuación)
Investigadores e Instituciones
RESULTADOS: Co-Morbilidad
n=3276
HERMES-AF: Control del ritmo / Control de frecuencia
RHYTHM CONTROL OR RATE CONTROL FOR RECENT-ONSET ATRIAL FIBRILLATION?
CLINICAL BENEFITS AND IMPACT ON HOSPITAL ADMISSIONS.
THE HERMES-AF STUDY.
Heart Rhythm 2016 (revision)
127 ED n=3276: 426 < 48h & AF-related symptoms
Control of symptoms was achieved in 402 patients (94%), and was independently associated
with a strategy of rhythm control (OR 2.79, 95% CI 1.07-7.26)...and a rhythm control strategy
(OR 0.48, 95% CI 0.24-0.97), and heart failure (OR 5.84, 95% CI 2.00-17.81) were the only
independent predictors of admission.
CONCLUSIONS: Rhythm control in recent-onset AF is associated with better control of
symptoms and a reduced rate of hospital admissions compared to rate control
CVE FA reciente en los SUH mejora síntomas y ↓ingresos frente a
control de FC (≈ Mejorar QoL fase aguda)→ APOYO CONTROL
RITMO SUH FA RECIENTE COMIENZO
Profilaxis TE prescrita y razones para no prescrbir ACO en alto riesgo TE
(CHADS2 y CHA2DS2-VASc ≥2)
Perfil de riesgo (Hemorragia y TE) en los SUH
89,6%
71,5%
Indicación ACO en la Fase Aguda prácticamente universal
Prescripción de ACO
•
ACO SUH 45% alto riesgo TE (sin ACO previa).
•
Al alta del SUH 70% alto riesgo reciben ACO (SUH+ Previo)
•
> Prescripción ACO en SUH según CHA2DS2-VASc
Razones para no prescribir ACO en SUH
Razones
N(%)
No indicación ACO
213 (49%)
APL son Profilaxis TE
adecuada
155 (33%)
Edad avanzada
70 (15%)
Decisión ACO transferida a
otro nivel asistencial
26 (6,6%)
Mal cumplimiento
19 (4%)
Rechazo paciente
12 (2,6%)
Caídas
8 (1,7%)
Alergia
2 (0.4%)
No especificado
121 (26%)
Razones para no prescripción de ACO en 468 pacientes elegibles
(CHADS2 y CHA2DS2-VASc ≥2 sin ACO previa ni contraindicación)
Factores asociados Prescripción ACO en SUH
Edad avanzada (OR 0.46, CI95% 0.30-0.69) y género femenino (OR
0.36 CI95% 0.36-0.71) significativamente asociados con ausencia
de ACO a pacientes de alto riesgo de TE
HERMES-AF: áreas concretas de mejora
1. Diferencias en estratificación de riesgo escalas CHADS2 y
CHA2DS2-VASc→Esfuerzo para homogeneizar recomendaciones
→facilitar adherencia práctica diaria
2. No se prescribe ACO a todos los pacientes elegibles (pese a ser
EM fundamental): Incrementar prescripción ACO
3. Causa principal de no ACO: no indicación ACO (pese a alto
riesgo TE) →Esfuerzos educativos para incrementar
conocimiento de recomendaciones Guías Práctica Clínica y
la adherencia a las mismas
4. Antiagregantes 2ª causa no prescripción ACO: AAS no papel en
profilaxis TE en la FA (↓efectividad y ≈R Hemorragia)
Antiagregantes y FA:Seguridad y Efectividad
ANTIAGREGACIÓN: No indicada como profilaxis del TE en la FA
(salvo rechazo de ACO)
HERMES-AF: áreas concretas de mejora (II)
5. Edad avanzada factor asociado no ACO:
SUBGRUPO DE PACIENTES QUE MÁS SE BENEFICIAN DE LA ACO
(mismas contraindicaciones & >↓Riesgo TE)
•Perfil de riesgo (y no edad) debe guiar prescripción de ACO
Conclusiones
•
Los EER TE más difundidos muestran importantes diferencias
en la clasificación →Indicaciones de ACO
•
La mayoría de pacientes con FA que acuden a los SUH
presentan un alto riesgo de TE.
•
A pesar del alto riesgo TE la prescripción de ACO es
insuficiente
•
•
Riesgo TE es infravalorado
•
Beneficios APL sobreestimados
•
Inadecuado impacto de edad y género en la decisión médica
Estrategias para incrementar la prescripción de ACO →áreas
concretas de mejora del manejo en los SUH→ Contribuir
mejorar pronóstico y QoL
Implicaciones HERMES-AF: Prescripción TE en los SUH
↑ Riesgo: 59% (ACO: 78%)
ACO ↑Riesgo: 55% (0% en SUH)
INR 2-3: 31%
Internal Medicine Journal 2014;44:742-48
CHADS2≥2: 56% (ACO: 41%)
INR 2-3: 26,4%
Alta SUH CHADS2 ≥1: ACO 47%
Ann Emerg Med 2013;62:566-68
Profilaxis TE en los SUH: Perspectiva España
80%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
n=6217
69%
53%
39%
GEFAUR-1 (2000)
RHYTHM-AF (2010)
HERMES-AF (2011)
EMERG-AF (2013)
(CHA2DS2-VASc)
Profilaxis
TE con
ACO
n=1174 n=600
n=3276
n=1116
(↑Riesgo)
*GEFAUR-1 Ann Emerg Med 2004;44:3-11. *RHYTHM-AF. Int J Cardiol 2014;172:588-94
*HERMES-AF. Ann Emerg Med 2015;1:1-12
Incremento progresivo ACO SUH pacientes ↑ Riesgo TE
Profilaxis TE con ACO es factible en los SUH
Beneficios de la Prescripción de ACO en el SUH
Stroke 2016 (submitted)
Mortalidad Global=151 (13%) → Cardiovascular=63 (41%)
Profilaxis TE y Hemorragia Mayor
Profilaxis TE con ACO desde los SUH además de factible es beneficiosa
↓Mortalidad global
Sin ↑Riesgo Hemorragia mayor
ACOD en la práctica diaria de los SUH
La prescripción de ACOD al alta del SUH se asoció a una ↓Mortalidad global sin ↑hemorragia :
Resultados E. Clínicos trasladables a P. Diaria SUH
www.arritmias-semes.org