Solicitud de Financiamiento Primas.ai

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Fecha de Recepción:
DD
MM
AAAA
SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO DE PRIMAS DE SEGUROS
DATOS DEL SOLICITANTE
C.I./R.I.F.
Apellido(s) y nombre(s) del prestatario
V
Dirección de cobro
Estado
Ciudad
J
Oficina de cobro
Código
Urb./Calle/Edif./Piso
Teléfonos (indique mínimo dos y código de área)
Apellido(s) y nombre(s) del Productor
Código del Productor
Recibo de primas financiadas
N° de recibo
Vigencia
N° de póliza
Desde
Monto de la prima
Hasta
Totales
Forma de pago propuesta por el Prestatario
Cuota Inicial
N° de Cuotas
Gestión de Cobranzas
Otros
DATOS DEL PRESTATARIO/PRODUCTOR
Domiciliado
En caso de que la presente me sea aprobada, autorizo expresamente a INVERSORA PREVIPRIMA, C.A.
para que pague por mi cuenta y a mi nombre a la C.N.A. DE SEGUROS LA PREVISORA, la cantidad
aprobada como financimiento y séra imputada al saldo de la(s) prima(s) de seguro(s) arriba especificada(s).
La aceptación de la cuota inicial por adelantado, no implica la aprobación el financiamiento,la cual en caso
de ser negada le será devuelta en su totalidad y tampoco significa la puesta en vigencia de la(s) póliza(s)
de seguro(s) arriba identificada(s).
PRESTATARIO
PRODUCTOR
Huella dactilar y firma
Huella dactilar y firma
DETALLES DEL FINANCIAMIENTO (Sólo para ser llenado por Inversora Previprima, C.A.)
Monto de cada cuota Plazo de cada cuota
Monto financiado
N°. de cuotas
Gastos de cobranzas N°. de Contrato
Elaborado por
Revisado por
Autorizado por
C.N.A. de Seguros La Previsora, inscrita en la Superintendencia de la Actividad aseguradora bajo el Nro. 2, R.I.F J-00021376-3 Aprobado por la Superintendencia de la PRV-FPS-001-IX-MMXV
Actividad Aseguradora según Oficio Nro. 00002204, de fecha 20 de marzo de 2013.