Tratamiento de un caso de distonía generalizada mediante

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ESTIMULACIÓN SUBTALÁMICA
NOTA
EN DISTONÍA
CLÍNICA
Tratamiento de un caso de distonía generalizada
mediante estimulación subtalámica
J. Pastor-Gómez a, V. Hernando-Requejo b, A. Luengo-Dos Santos c, M. Pedrosa-Sánchez b, R.G. Sola b
TREATMENT OF A CASE OF GENERALISED DYSTONIA USING SUBTHALAMIC STIMULATION
Summary. Introduction. Generalised dystonia is an entity that does not usually respond well to medical treatment. Different surgical
targets have therefore been used in the treatment of dystonia, including several thalamic nuclei or the internal globus pallidus. The
subthalamic nucleus plays a fundamental role in the physiology of the basal ganglia. It could therefore be considered to be a good
potential target for stimulation. Case report. A patient who was confined to a wheelchair and who had not responded to a number
of different medical treatment protocols or to a bilateral thalamotomy was treated with bilateral deep brain stimulation in the
subthalamic nucleus. Tetrapolar electrodes were placed in both subthalamic nuclei in two stages. The patient showed a significant
improvement from the very beginning of the post-operative period. After six months’ progression, the patient was able to walk unaided
and the dystonic seizures diminished significantly. Unfortunately, the patient died from choking. We used a bipolar stimulation
protocol at 50 Hz with 210 µs pulses, which do not reach the levels of maximum charge density that are considered to be harmful.
Conclusion. The subthalamic nucleus can be a good surgical target for deep brain stimulation in cases of generalised dystonia; it
responds well to stimulation at intermediate frequencies with safe charge densities. [REV NEUROL 2003; 37: 529-31]
Key words. Deep brain stimulation. Generalised dystonia. Subthalamic nucleus.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de la distonía, a pesar de existir diversas estrategias
terapéuticas complementarias, aporta un beneficio limitado a los
pacientes. Aunque recientemente se han incorporado nuevos fármacos, sólo se consiguen mejorías en el 50-60% de los casos [1].
Se han publicado diversas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la distonía focal o generalizada, entre las que destacan
la palidotomía bilateral (Gpi) [2,3], la talamotomía –núcleos ventro-intermedio-medial (Vim), ventrooral posterior (Vop) y ventral posterolateral (Vpl)– [4,5], la estimulación cerebral profunda
[ECP] del globo pálido [6,7] y del tálamo –núcleo ventrooral
anterior (Voa)– [8]. De estas intervenciones se derivan frecuentes
efectos no deseados, entre ellos disartria, inestabilidad, defectos
del campo visual y hemiparesia.
Por otro lado, uno de los núcleos más importantes implicados
en la regulación de la actividad de salida de los ganglios basales
es el núcleo subtalámico (NST) [9,10]. Esto, junto con la existencia de informes preliminares acerca de la posibilidad de utilizar
este núcleo en casos de distonía [11] nos impulsaron a considerar
la estimulación del NST bilateral en un paciente con distonía
generalizada idiopática, refractario a múltiples pautas terapéuticas farmacológicas y a talamotomía bilateral (Vim).
comenzó con espasmos faciales y cervicales que se extendieron al tronco en
1979. La enfermedad progresó, y en 1981 se añadieron blefaroespasmo, disfagia para líquidos y disfonía. En 1986 se sometió el paciente a talamotomía
bilateral (Vim), sin éxito. Entre 1986 y 1989 se extendió la distonía al miembro
inferior derecho. Durante el proceso evolutivo de la enfermedad fracasaron
diferentes pautas farmacoterapéuticas que incluyeron los siguientes fármacos:
baclofeno, clorpromacina, pimocide, haloperidol, zopliclona, biperideno, flunitracepam, tiapride, clonacepam, diacepam, bromocriptina, lisuride, amitriptilina, trihexifenidilo, carbamacepina, piracetam, litio, amantadina, sulpiride,
reserpina, 5-hidroxitriptófano, ropirinol, tetracepam y loracepam.
La exploración previa a la cirugía mostró la existencia de disfagia y disfonía,
causadas por la hiperextensión y los espasmos cervicales (requería dieta blanda);
la extensión del tronco y del miembro inferior derecho imposibilitaban la marcha,
por lo que el paciente permanecía en silla de ruedas y en cama durante todo el día.
Para la cuantificación clínica de la distonía se empleó la rating scale for
torsion primary dystonias[12].
Procedimientos quirúrgicos
 2003, REVISTA DE NEUROLOGÍA
Se obtuvo consentimiento informado para la estimulación cerebral profunda
(ECP) del paciente y su familia. En octubre de 2001 se implantó un electrodo
Medtronic 3389 cuadripolar (Medtronic, Minneapolis, MN) en el NST izquierdo, y en diciembre de 2001, un dispositivo similar en el NST derecho. Ambos
electrodos se colocaron mediante cirugía estereotáctica guiada con ventriculografía, y microrregistro bajo anestesia general. No se comprobó la localización
de los electrodos mediante resonancia magnética (RM) craneal posoperatoria.
Los electrodos se conectaron a dos generadores de pulso externo (Soletra).
Inicialmente, el estimulador izquierdo se programó con los siguientes parámetros: 50 Hz, 120 µs, estimulación bipolar entre los electrodos 0 (ánodo) y
3 (cátodo), a 3,5 V. El paciente experimentó una notable mejoría de sus
síntomas: disminuyó la distonía cervicofacial y la disfagia y disfonía asociadas, con una mejoría de la dicción, y era factible la deambulación. Permanecieron crisis distónicas ocasionales. Dos días después de la implantación del
generador, el paciente contrajo una neumonía lobar, que precisó de oxigenoterapia y tratamiento antibiótico (amoxicilina y ácido clavulánico por vía
venosa). Tras 20 días, la recuperación fue completa y se dio el alta al paciente,
en espera de la segunda fase quirúrgica (implantación del electrodo de ECP
en el NST derecho). Ésta se llevó a cabo sin complicaciones. Se programaron
ambos generadores con los siguientes parámetros: estimulación monopolar,
50 Hz y 210 µs (véase más abajo). No se empleó estimulación bipolar porque
las impedancias superaron los 2 kΩ en ambos lados.
Durante el seguimiento, el paciente presentó períodos de empeoramiento
clínico, asociados a desconexión de los generadores, por una incorrecta utilización del imán. La mejoría sintomática global permitió reducir la medicación (Tabla I). El paciente podía permanecer en bipedestación y era indepen-
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CASO CLÍNICO
Paciente de 62 años, diestro, sin antecedentes personales de interés, con dos
hermanos y un primo con distonía de diferentes localizaciones, y del que no se
dispone de estudios genéticos. En 1978 se le diagnosticó una distonía, que
Recibido: 29.05.03. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones:12.06.03.
a
Servicio de Neurofisiología Clínica. b Servicio de Neurocirugía.c Servicio
de Neurología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid, España.
Correspondencia: Dr. Rafael G. de Sola. Servicio de Neurocirugía. Hospital
Universitario La Princesa. Diego de León, 62. E-28006 Madrid. Fax:+34 914
013 582. E-mail: [email protected]
Agradecimientos. A la Dra. Inmaculada González Nieto (Hospital Virgen de
la Macarena, Sevilla), por su inestimable colaboración durante el proceso
inicial de ajuste de los parámetros de estimulación.
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J. PASTOR-GÓMEZ, ET AL
Tabla II. Evolución de los parámetros eléctricos.
Montaje
Amplitud
(V)
Duración
(µs)
Frecuencia
(Hz)
D
I
D
I
D
I
D
I
D
I
Postoperatorio inmediato
(2.ª cirugía)
0+/3-
0+/3-
2,0
3,5
210
210
50
50
1,65
1,19
Primer mes
C+/3-
C+/0-
3,8
3,8
210
210
50
50
1,19
Sexto mes
1+/0-
2+/3-
4,1
4,1
210
210
50
50
1,80
Corriente a
(mA)
Impedancia
(kΩ)
D
Densidad de carga
(µC/cm2)
I
D
I
1,21 2,94
4,24
10,23
1,34
3,19 2,84
11,18
9,93
1,60
2,28 2,56
7,97
8,97
a
C: caja; D: derecho; I: izquierdo. Basal: diciembre de 2001. La corriente se estimó asumiendo linealidad y empleando la ley de Ohm.
diente para la marcha, si bien permanecían discretas posturas distónicas faciales y en el miembro inferior derecho, sin distonía cervical.
Desgraciadamente, el paciente falleció en su domicilio en mayo de 2002,
por un atragantamiento durante la ingesta de carne, probablemente por un
exceso de confianza, dada la mejoría que había experimentado su disfagia. No
se realizó autopsia.
Característica eléctricas
Se intentó mantener estimulación bipolar con impedancias menores a 2 k Ω. Por
encima de este umbral se cambiaba a monopolar. Si las impedancias en configuración monopolar superaban 2 k Ω, recurríamos a la estimulación bipolar entre
electrodos proximales (Tabla II). Otro parámetro importante y rara vez comunicado es la densidad máxima de carga ( ρ max ); si supera los 30 µC/cm2/fase, puede
provocar un daño tisular irreversible. En todo momento se ajustaron los parámetros de estimulación para que la ρ max se mantuviera por debajo de dicho umbral.
DISCUSIÓN
Hasta el momento, el NST no se ha u sado de forma sistemática como
blanco terapéutico para el tratamiento de la distonía [13]. En este
trabajo se describe el caso clínico completo de un paciente con un
cuadro grave de distonía incapacitante, que respondió de forma excelente al tratamiento con ECP. El paciente mejoró en todos los
parámetros clínicos tras la ECP bilateral del NST. Esto sugiere que
el subtálamo podría ser una diana potencial para el tratamiento de
esta enfermedad. Si consideramos el papel primordial que desempeña el subtálamo en los circuitos cerebrales profundos, puede considerarse una diana idónea para la estimulación en estos pacientes.
Si bien se ha propuesto que la estimulación a baja frecuencia
es un parámetro muy importante en la ECP del Gpi para la distonía [7], podemos encontrar algunas discrepancias en la literatura
[6]. Además, se ha postulado que una prolongación de la duración
del pulso tiene mayor efecto sobre el soma neuronal [14]. Podemos especular que la ECP del NST bloqueará las eferencias de
dicho núcleo hacia Gpi/SNpr, inhibiendo por esta vía la inhibición que llega del tálamo. Este mecanismo sería similar al que se
Tabla I. Evolución clínica y del tratamiento farmacológico [12].
Basal
Afectación por segmentos
(máximo 120)
80 (100%)
Primer mes
Sexto mes
33,5 (41,9%) 24,5 (30,6%)
Tratamiento (mg/día)
Loracepam
10
8
6
Clonacepam
6
2
3
27
24
24
Ropirinol
observa en la enfermedad de Parkinson [15]. Se han propuesto
otras alternativas fisiopatológicas [7]. En todo caso, se requieren
más observaciones para dilucidar los mecanismos exactos.
En nuestra opinión, la estimulación bipolar es preferible a la
monopolar, porque la corriente debe quedar restringida al territorio
entre ambos electrodosy el efecto inhibitorio sería mayor que en
la estimulación monopolar. Del mismo modo, los electrodos extremos serían más adecuados que los intermedios. Los parámetros
eléctricos que se utilizaron en este caso se eligieron con la intención
de lograr una duración del pulso suficiente, con una ρ max por debajo
de los límites de seguridad indicados por la casa comercial, tal y
como se muestra en la tabla II. Hay trabajos que citan parámetros
eléctricos muy cercanos a dichos límites [7,8].Es muy razonable
suponer que pulsos de 450 a 1.000 µs son potencialmente peligrosos, e ne special durante la estimulación monopolar crónica, donde
las impedancias son menores que en la bipolar.
En conclusión, nuestro paciente mejoró de forma significativa y continua durante seis meses; mostró una clara regresión de
los movimientos distónicos, y pasó de permanecer postrado en
una silla de ruedas a tener una marcha independiente. Se seleccionaron los parámetros eléctricos descritos para garantizar tanto la
respuesta clínica como la seguridad del paciente.
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ESTIMULACIÓN SUBTALÁMICA EN DISTONÍA
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TRATAMIENTO DE UN CASO DE DISTONÍA GENERALIZADA
MEDIANTE ESTIMULACIÓN SUBTALÁMICA
Resumen. Introducción. La distonía generalizada es una entidad que no
suele responder bien al tratamiento médico. Por ello, se han empleado
diferentes blancos quirúrgicos para su tratamiento, entre ellos diversos
núcleos talámicos o el globo pálido interno. El núcleo subtalámico desempeña un papel fundamental en la fisiología de los ganglios basales.
Por ello, podría considerarse como un buen blanco potencial para la
estimulación. Caso clínico. Se trató con estimulación cerebral profunda
bilateral en el núcleo subtalámico a un paciente postrado en silla de
ruedas, que no había respondido a múltiples protocolos de tratamiento
médico ni a una talamotomía bilateral. Se colocaron estimuladores en
ambos núcleos subtalámicos, en dos tiempos. El paciente presentó una
mejoría significativa, ya desde el período posoperatorio inmediato. Tras
seis meses de evolución, el paciente era independiente para la marcha,
y disminuyeron significativamente las crisis distónicas. Desgraciadamente, el paciente falleció a causa de un atragantamiento. Se empleó un
protocolo de estimulación bipolar a 50 Hz, con pulsos de 210 µs, que no
alcanzan los niveles de densidad máxima de carga que se consideran
lesivos. Discusión. El núcleo subtalámico puede ser un buen blanco
quirúrgico para la estimulación cerebral profunda en caso de distonía
generalizada; responde bien a la estimulación a frecuencias intermedias
con densidades de carga seguras. [REV NEUROL 2003; 37: 529-31]
Palabras clave. Distonía generalizada. Estimulación cerebral profunda. Núcleo subtalámico.
TRATAMENTO DE UM CASO DE DISTONIA GENERALIZADA
MEDIANTE ESTIMULAÇÃO SUBTALÂMICA
Resumo. Introdução. A distonia generalizada é uma entidade que habitualmente não responde bem ao tratamento médico. Por este motivo,
foram utilizados diferentes alvos cirúrgicos para o tratamento da distonia, entre estes diversos núcleos talâmicos ou o globo pálido interno. O
núcleo subtalâmico desempenha um papel fundamental na fisiologia dos
gânglios da base. Portanto, poder-se-ia considerar como um bom alvo
potencial para a estimulação. Caso clínico. Tratou-se um doente prostrado em cadeira de rodas, que não tinha respondido a múltiplos protocolos
de tratamento médico nem a uma talamotomia bilateral com estimulação
cerebral profunda bilateral do núcleo subtalâmico. Colocaram-se estimuladores em ambos os núcleos subtalâmicos, em dois tempos. O doente
apresentou uma melhoria significativa desde o período pós-operatório
imediato. Ao fim de seis meses de evolução, o doente era independente
para a marcha, e diminuíram significativamente as crises distónicas.
Infelizmente, o doente faleceu na sequência de um engasgamento. Utilizou-se um protocolo de estimulação bipolar a 50 Hz, com pulsos de 210 µs,
que não atingiu os níveis de densidade máxima de carga e que foi considerado lesivo. Discussão. O núcleo do subtálamo pode ser um óptimo
alvo cirúrgico para a estimulação cerebral profunda em caso de distonia
generalizada; responde bem à estimulação com frequências intermédias
com densidades de carga seguras. [REV NEUROL 2003; 37: 529-31]
Palavras chave. Distonia generalizada. Estimulação cerebral profunda. Núcleo subtalâmico.
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