Intubación con tubo de doble luz mediante laringoscopio Airtraq

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CASO CLÍNICO
Intubación con tubo de doble luz mediante
laringoscopio Airtraq® en dos pacientes despiertos
con vía aérea díficil prevista
E. Salazar Herbozo1,a, A. Planas2,b, F. Ramasco1,b, A. Gómez Rice1,b, P. Catalán2,c
Servicio Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. aComplejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería. bHospital Universitario de La Princesa.
Madrid. cHospital La Inmaculada. Huercál-Overa. Almería.
Double lumen tube insertion in awake patients through the AirTraq
laryngoscope in 2 cases of expected difficult airway
Abstract
The likelihood of difficult airway in thoracic surgery increases in the presence of associated cancer of the pharynx or larynx. The difficulty is greater when
a double lumen tube must be inserted in these conditions, and various newly developed optical devices offer solutions for managing such cases. We report
on 2 patients with expected difficult airway who were scheduled for lung resection. In both cases, intubation was accomplished through the AirTraq
laryngoscope while the patient remained awake. Awake patient tolerance is facilitated by this laryngoscope, because the tube can be inserted without
changing the position of the tongue or placing pressure on the vallecula.
Keywords: Difficult airway. Thoracic surgery. Double lumen tube. AirTraq.
Resumen
La posibilidad de hallar un paciente con vía aérea difícil (VAD) en cirugía torácica aumenta por la coexistencia de patología oncológica faringo-laríngea
asociada. El uso de tubos de doble luz para el aislamiento pulmonar supone una dificultad añadida en estas situaciones. Diversos dispositivos ópticos
diseñados en los últimos años, aportan nuevas soluciones disponibles para el manejo de estos casos. Presentamos dos pacientes con VAD conocida,
programados para resección pulmonar, en los que se utilizó con éxito el laringoscopio Airtraq® para la inserción de tubo de doble luz con el paciente
despierto. Este laringoscopio no requiere desplazamiento de la lengua, ni tracción de la vallécula, lo que facilita su tolerancia en pacientes despiertos.
Palabras clave: Vía aérea difícil. Cirugía torácica. Tubo de doble luz. Airtarq®.
INTRODUCCIÓN
El manejo de la vía aérea difícil (VAD) es uno de los mayores problemas en la práctica anestésica. Las Sociedades
científicas vienen desarrollando Guías de actuación1, en las
que se señala la intubación con el paciente despierto como
la técnica de elección en el manejo de la VAD prevista. Para
ello, el fibrobroncoscopio óptico (FBO) es el dispositivo más
utilizado, debido a la mayor experiencia y buenos resultados.
En el caso de pacientes programados para resección
pulmonar, debido a la coexistencia de tumores de lengua o
laringe, la incidencia de VAD llega a ser del 2-3%2. La utilización de tubos de doble luz (TDL) para ventilación unipulmonar supone un problema adicional en casos de VAD,
debido a que su longitud, grosor y rigidez, dificultan su
manejabilidad a través de un FBO, por lo que es útil disponer de estrategias alternativas.
Recientemente se han publicado artículos de revisión3-5 y
recomendaciones elaboradas por la Sociedad Italiana de
Médico Adjunto. 2Jefe del Servicio.
1
Anestesia y Reanimación6, aplicables al manejo de la VAD
en cirugía torácica. En estas publicaciones se considera
como primera elección, en el caso de VAD prevista, la intubación despierto con tubo endotraqueal sencillo y, una vez
intubado el paciente, se propone el uso de bloqueadores
bronquiales para conseguir el aislamiento pulmonar intraoperatorio o la utilización de un intercambiador para sustituir
el tubo endotraqueal por un TDL.
Sin embargo, en los últimos años se han diseñado diversos dispositivos ópticos que aumentan los recursos disponibles para el manejo de la VAD. El laringoscopio Airtraq®
(Prodol Meditec S.A., Vizcaya, España) es un laringoscopio
óptico que permite la visualización de la glotis sin necesidad
de alineación del eje orofaríngeo, dirigiendo el tubo hacia la
tráquea a través de un canal-guía lateral. La visión de la
glotis puede obtenerse a través del visor óptico del dispositivo o bien a través de un sistema de cámara y pantalla.
Existe una variante de Airtraq® con canal ancho, diseñado específicamente para la utilización de TDL (Figura 1).
Aceptado para su publicación en abril de 2011.
Correspondencia: E. Salazar Herbozo. C/ Extremadura, 90. Santa María del Águila. 04710 Almería, España. E-mail: [email protected]
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E. Salazar Herbozo et al
del laringoscopio en la línea media de la boca y avanzando hasta
obtener la visualización de las estructuras de la glotis en el centro
de la pantalla. En ese momento se introdujo la guía a través de las
cuerdas vocales y sobre ésta, pidiendo al paciente una inspiración
forzada, se progresó el tubo hasta que el balón de la luz bronquial
sobrepasó las cuerdas vocales. Se retiró la guía y se comprobó
mediante capnografía la colocación del extremo bronquial del TDL
en la tráquea, procediendo a la inducción anestésica, tras la que
se introdujo el FBO a través de la luz bronquial y se colocó el TDL
en su posición definitiva. Durante todo el procedimiento el paciente se mostró colaborador, hemodinámicamente estable, en ventilación espontánea y con saturación periférica de O2 superior a 92%.
La cirugía transcurrió sin complicaciones y al final de la misma, el
paciente fue extubado en quirófano sin incidencias.
Caso 2
Figura 1. Tubo de doble luz acoplado a sistema Airtraq®, con una guía 10
French de 700 mm (Portex, Smiths Medical ASD, USA) lubricada, a través de la luz bronquial.
Presentamos dos casos de intubación en pacientes con
VAD prevista, programados para cirugía de resección pulmonar, utilizando TDL mediante Airtraq®, manteniendo a
ambos pacientes despiertos y con ventilación espontánea.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Varón de 54 años, 72 Kg de peso, 169 cm de altura, programado para lobectomía inferior derecha por nódulo pulmonar. Entre
sus antecedentes personales destacaban el consumo de alcohol,
tabaquismo previo y presencia de criterios clínicos de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. El paciente había sido diagnosticado
dos años atrás de carcinoma epidermoide de base de lengua, siendo tratado entonces con cirugía consistente en glosectomía total,
hemilaringectomía con reconstrucción mediante colgajo pectoral
derecho y vaciamiento cervical radical derecho y funcional izquierdo, asociada a posterior radioterapia y quimioterapia coadyuvante.
Como secuelas de esa cirugía y del tratamiento radioterápico, en
la exploración física actual presentaba desplazamiento de laringe
hacia la izquierda, atrofia de tejidos blandos de la hemicara inferior y
de la región cervical, grado IV en la clasificación de Mallampati, apertura bucal de 3 cm, distancia tiromentoniana de 5 cm y limitación a
la flexo-extensión cervical, por lo que se informó al paciente del riesgo de presentar VAD y la recomendación de intubación despierto1.
En quirófano la monitorización consistió en electrocardiografía,
pulsioximetría, presión arterial no invasiva e índice biespectral BIS.
Se administró lidocaína al 4% por vía inhalatoria durante 15 minutos. Posteriormente se pulverizó la cavidad oral con lidocaína al
10% y se inyectaron 2 ml de lidocaína al 5% a través de punción
de la membrana cricotiriodea. Se administró oxígeno 3 L/min por
gafas nasales y 1 mg de midazolam por vía intravenosa. A continuación se verificó el funcionamiento del laringoscopio Airtraq®
según recomendaciones del fabricante, se colocó en su canal un
tubo de doble luz izquierdo número 37 (Portex, Blue Line, Smiths
Medical ASD, EEUU) abundantemente lubricado, y se introdujo
una guía 10 French de 700 mm (Portex, Smiths Medical ASD,
EEUU), igualmente lubricada, a través de la luz bronquial. La colaboración del paciente fue adecuada, permitiendo la introducción
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Varón de 72 años, 70 Kg de peso, 159 cm de altura, programado para lobectomía inferior derecha por carcinoma epidermoide de pulmón. Como en el caso anterior, el paciente presentaba
el antecedente de cirugía oncológica previa y radioterapia cervical
posterior por carcinoma epidermioide de fosas y senos paranasales. En la exploración física destacaba, apertura bucal menor de 4
cm, grado en la clasificación de Mallampati III, ausencia de varias
piezas dentarias en ambas arcadas, distancia tiromentoniana de 5
cm y limitación a la flexo-extensión cervical, así como deformidad
nasal y micrognatia. Se decidió, previo consentimiento del paciente, realizar la intubación despierto. La monitorización y preparación
tanto del paciente como del material fueron similares al del caso
anterior, salvo que en esta ocasión no fue posible la inyección de
anestésico local a través de la membrana cricotiriodea. Se utilizó
un tubo de doble luz izquierdo del número 35 (Portex, Blue Line,
Smiths Medical ASD, EEUU) colocado en el canal del laringoscopio Airtarq, con una guía 10 French de 700 mm (Portex, Smiths
Medical ASD, EEUU) lubricada, a través de la luz bronquial. La
secuencia de introducción fue similar al Caso nº 1, obteniéndose
visión de la glotis e introduciendo la guía a través de las cuerdas
vocales. Estas maniobras no fueron bien toleradas por el paciente, que presentó hipertensión arterial, taquicardia, tos y disminución de la saturación periférica de O2 a 88%, por lo que, con la
guía en el interior de la tráquea, se administró una dosis hipnótica de propofol (2 mg/Kg) , manteniendo el Airtraq® en la boca del
paciente, sin perder la visión de la glotis y la guía el interior de la
misma. Una vez el paciente anestesiado, se introdujo el TDL en
la tráquea a través de la guía, se administró rocuronio 0,5 mg/kg
y posteriormente se colocó en su posición definitiva con la ayuda
del FBO. Como en el caso anterior, el paciente fue extubado en
quirófano al final de la cirugía, sin incidencias.
Ambos pacientes permanecieron 24 horas en la unidad de reanimación siendo interrogados sobre el grado de satisfacción de la
técnica: el primero refirió haber permanecido tranquilo y confortable durante todo el procedimiento, mientras que el segundo recordaba el procedimiento, aunque sin asociarlo a una experiencia
desagradable.
DISCUSIÓN
El laringoscopio Airtraq®, introducido en la práctica clínica en el año 2005, ha mostrado su eficacia en el manejo
de la VAD, en los que se ha utilizado como instrumento de
rescate en situaciones de VAD imprevista7 o como primera
medida en casos de VAD prevista8,9. Comparado con otros
dispositivos, con el Airtraq® se consigue una tasa alta de
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Intubación con tubo de doble luz mediante laringoscopio Airtraq® en dos pacientes despiertos con vía aérea díficil prevista
éxito de intubación orotraqueal con tubo sencillo al primer
intento, una disminución en el tiempo necesario para la
intubación y menor traumatismo dental10. Este laringoscopio
no requiere el desplazamiento de la lengua, ni tracción de
la vallécula, lo que unido a sus características de fácil portabilidad, pequeño tamaño y rápido aprendizaje, hacen de
él una alternativa a considerar en el manejo de la VAD prevista, con el paciente despierto.
El uso del Airtraq®, en pacientes con VAD conocida, realizando el procedimiento con sedación y anestesia tópica,
ha sido ya descrito con éxito por diversos autores para intubación con tubo orotraqueal sencillo11-13. Sin embargo, las
publicaciones acerca de su uso para intubación con tubos
de doble luz son escasas14 y no conocemos ninguna publicación acerca del uso del Airtraq® de canal ancho para intubación con TDL en pacientes despiertos con anestesia
tópica.
En la actualidad, la recomendación más extendida en el
caso de VAD prevista en cirugía torácica, es considerar
como primera elección la intubación despierto con tubo
endotraqueal sencillo y una vez intubado el paciente, proceder a la inducción anestésica, utilizando bloqueadores
bronquiales para el aislamiento pulmonar intraoperatorio o
un intercambiador para sustituir el tubo endotraqueal por un
TDL3-5. Pero ambas decisiones no están exentas de problemas como la necesidad de utilizar un tubo endotraqueal
de diámetro superior a 8 mm para la inserción de un bloqueador bronquial, además del estrecho canal de succión y
facilidad de descolocación intraoperatoria que presentan
dichos bloqueadores5; por otra parte, si se decide utilizar un
intercambiador, puede ocurrir el fracaso en la introducción
del tubo a través del mismo, pérdida de control de la vía
aérea o incluso daño en la misma durante la inserción del
intercambiador3.
En el caso de VAD imprevista las recomendaciones en
cirugía torácica3,5 se dirigen igualmente a conseguir la intubación con tubo endotraqueal simple mediante dispositivos
como guías de intubación, mascarilla laríngea Fast-Trach,
videolaringoscopios, etc, para posteriormente utilizar nuevamente bloqueadores bronquiales o intercambiadores.
Sin embargo, en nuestra experiencia, con el laringoscopio Airtraq diseñado para TDL, se consigue visualizar la glotis sin necesidad de hiperextender el cuello, sin desplazar la
lengua, ni levantar la epiglotis, por lo que mediante movimientos más sutiles y menos fuerza que con la laringoscopia directa convencional, permite el abordaje de la vía aérea
en pacientes despiertos, debidamente preparados con
anestesia tópica.
Esto se consiguió con buena tolerancia en el primero de
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los casos que presentamos, mientras que en el segundo
fue peor tolerado, probablemente debido al fallo de inyección intratraqueal de anestésico local, aunque suficiente
como para introducir la guía en la tráquea, lo que permitió
inducir al paciente y su posterior intubación con el TDL a
través de la guía.
Por estos motivos, consideramos el laringoscopio Airtraq® de canal ancho, diseñado para TDL, como una opción
a considerar, quizá de primera elección en el manejo de la
VAD, tanto prevista como imprevista, en pacientes programados para cirugía torácica.
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