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Radiología. 2011;53(4):315—325
www.elsevier.es/rx
ACTUALIZACIÓN
Colonografía por TC. Lo que el radiólogo debe conocer
M. Pagés Llinás ∗ , A. Darnell Martín y J.R. Ayuso Colella
Centro de Diagnóstico por la Imagen (CDI), Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
Recibido el 25 de octubre de 2010; aceptado el 20 de enero de 2011
Disponible en Internet el 21 de junio de 2011
PALABRAS CLAVE
Pólipo;
Colonografía TC;
Cáncer colorrectal;
TC;
Colon
KEYWORDS
Polyp;
CT-Colonography;
Colo-rectal cancer;
CT;
Colon
Resumen La colonografía por TC fue aceptada por la American Cancer Society en el 2008
como técnica de cribado para el cáncer colorrectal. Este hecho debe considerarse un gran paso
en el reconocimiento de la técnica, que aun siendo relativamente nueva está cambiando ya
algunos algoritmos diagnósticos. En esta actualización sobre colonografía por TC se describen
los parámetros de calidad que hacen a una colonografía por TC diagnóstica y se revisan las innovaciones técnicas y de preparación colónica. Se apunta, aunque brevemente, un recordatorio
de la semiología, y se discute, para finalizar, el estado actual de sus indicaciones, incidiendo
en las controversias actuales.
© 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
CT colonography: what radiologists need to know
Abstract In 2008, CT colonography was approved by the American Cancer Society as a technique for screening for colorectal cancer. This approval should be considered an important step
in the recognition of the technique, which although still relatively new is already changing
some diagnostic algorithms. This update about CT colonography reports the quality parameters
necessary for a CT colonographic study to be diagnostic and reviews the technical innovations
and colonic preparation for the study. We provide a brief review of the signs and close with a
discussion of the current indications for and controversies about the technique.
© 2010 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Colono-TC, colonografía por TC, colonoscopia virtual, o
simplemente CTC, son todos nombres que denominan a una
misma técnica. Esta técnica a la que nos referiremos como
CTC, aunque iniciada sólo en 19941 , ha experimentado
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M. Pagés Llinás).
desde entonces una rápida evolución técnica, pareja al
desarrollo de los equipos de TC. Su definición clásica es
sencilla: «Estudio de la pared del colon mediante TC tras
la insuflación de aire por vía rectal, con el fin de detectar
lesiones, básicamente pólipos o cáncer». No obstante,
quizás consideramos más apropiado para describirla un
concepto con condicionales que menciona Pickhardt en una
de sus revisiones: «Cuando un colon correctamente preparado y distendido es estudiado mediante TC, los pólipos
clínicamente significativos pueden detectarse de forma
0033-8338/$ – see front matter © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rx.2011.01.009
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M. Pagés Llinás et al
precisa mediante un software dedicado»2 . Aprovecharemos
esta descripción de la CTC para analizar la técnica punto por
punto:
El colon correctamente distendido
Para poder analizar la pared del colon es imprescindible
lograr su correcta distensión. Dado que es difícil conseguir
una distensión global de forma uniforme y simultánea en los
diferentes segmentos colónicos, se ha mantenido desde los
inicios de la CTC la obligatoriedad de adquirir las imágenes en dos posiciones, decúbito prono y decúbito supino3—5 .
De esta forma se obtienen dos series complementarias que
consiguen, en la mayoría de las ocasiones, la distensión
necesaria para el análisis completo. En el caso de pacientes
de edad avanzada o con limitaciones en su posicionamiento,
el decúbito lateral es una alternativa al decúbito prono6 .
El proceso de insuflación debe ser siempre cuidadoso,
pero no requiere anestesia ni sedación. Con el paciente
en decúbito lateral, se introduce una fina sonda flexible
en la ampolla rectal, a través del canal anal. La insuflación puede realizarse con aire ambiental o con CO2 . El aire
ambiental tiene naturalmente un menor coste y se administra manualmente hasta que el paciente refiere una sensación
de molestia. El CO2 por el contrario requiere insuflación continua mediante equipos automáticos ya que su absorción
por la mucosa es muy rápida, pero esta propiedad conlleva que las molestias residuales tras la finalización de la
prueba sean menores que cuando se emplea aire ambiental. Aunque ambos métodos son aceptados en los diferentes
consensos sobre CTC, existe una tendencia a preferir la insuflación con CO2 4,5 . El uso sistemático de espasmolíticos es
controvertido, pero en general se opta por la administración
solamente selectiva y en pacientes concretos5 .
Tras la insuflación se obtiene un topograma previo al inicio de la adquisición de las imágenes con el fin de comprobar
que el grado de distensión sea el apropiado (fig. 1). Si el
paciente refiere molestias antes de lo previsto, debe también realizarse un topograma de control antes de continuar
con una insuflación forzada, puesto que puede existir una
estenosis franca con riesgo de producir una perforación. El
riesgo de perforación en CTC oscila entre el 0,03-0,009%7,8 .
Cuando se emplea insuflación automática con CO2 el riesgo
es prácticamente nulo9 . Dado el existente, aunque mínimo
riesgo de perforación, es aconsejable que las CTC se realicen
bajo consentimiento informado.
Si tras finalizar la adquisición observamos que alguno de
los segmentos (con mayor frecuencia el sigma) no se ha distendido de forma óptima en ninguna de las dos posiciones
puede adquirirse una tercera serie complementaria en decúbito lateral puesto que habitualmente el espasmo remite de
forma diferida2 . El grado de distensión debe ser reflejado
en el informe, ya que un segmento no distendido equivale a
un segmento no estudiado.
El colon correctamente preparado
Todavía no se ha llegado a un consenso sobre cuál es la preparación idónea del colon para CTC. Durante los primeros años
las preparaciones eran las mismas que para la colonoscopia
óptica, es decir, basadas en agentes catárticos. Sin embargo,
Figura 1 Topograma en decúbito prono que muestra una
correcta distensión aérea del marco cólico, por lo que ya puede
iniciarse la adquisición de imágenes de CTC.
a pesar de que los pacientes siguieran correctamente las instrucciones, muchos de los segmentos colónicos presentaban
cierta cantidad variable de residuo líquido o sólido, que causaban problemas diagnósticos en la CTC, ocultando lesiones
o causando falsos positivos. Además de estas dificultades,
el proceso de lectura en sí era engorroso, la navegación 3D
difícil y el diagnóstico se basaba especialmente en la movilidad o no de las imágenes sospechosas lo cual tampoco es
muy fiable10 . Dadas estas limitaciones, apareció la idea de
marcaje o tinción de las heces, adaptado de la colonografía
por RM11 . El concepto consiste en marcar las heces con alta
densidad, reconocible por TC, y mediante un contraste que
ha sido administrado oralmente durante el transcurso de
la preparación colónica (fig. 2). Este marcaje puede conseguirse con diversos contrastes orales, siendo habitualmente
realizada con contraste yodado, bario o ambos a la vez. Esto
ha supuesto la aparición de múltiples modalidades de marcaje de heces hallándonos actualmente ante una diversidad
que depende de los países o incluso del centro hospitalario.
Así, el grupo de Pickhardt defiende la necesidad de regímenes catárticos reducidos junto a un marcaje que combina
bario de baja densidad con amidotrizoato de meglumina
y amidotrizoato sódico (Gastrografín® )12 . El estudio multicéntrico de la ACRIN empleó dosis completas de catártico y
marcaje con bario de alta densidad y Gastrografín® 13 . Lefere
et al, en cambio, optan por emplear sólo el bario junto
con dosis reducidas de catártico14 . Recientemente se han
desarrollado preparaciones que eliminan completamente el
agente catártico con el fin de mejorar la tolerancia a la CTC.
Consisten en la administración de varias dosis Gastrografín®
en los días previos, acompañado de una dieta pobre en
residuos15—18 . Además de mejorar la tolerancia, estos
regímenes evitan el riesgo de trastornos electrolíticos que
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Colonografía por TC. Lo que el radiólogo debe conocer
Figura 2 El marcaje fecal permite fácilmente la identificación de una lesión polipoidea gracias a la diferencia de
densidades.
pueden producir algunos tipos de catártico, especialmente
en pacientes de edad avanzada19 . Esta preparación es la que
viene siendo apoyada por el grupo IVIRCO (Imagen virtual
del colon) y la mayoritaria en nuestro país. Aunque aún
no ha sido validada en grandes estudios poblacionales, los
resultados presentados hasta ahora son muy prometedores.
Los pólipos clínicamente significativos y su
detección por CTC
La lesión diana de la CTC no es cualquier tipo de pólipo, sino
el adenoma avanzado, es decir, aquel que tiene un mayor
riesgo de progresar hacia cáncer en la secuencia adenomacarcinoma20 . Adenoma avanzado se define como el adenoma
que presenta un tamaño igual o superior a 1 cm, tiene un
importante componente velloso o bien muestra displasia de
alto grado21 . Aunque el 35-50% de la población de cribado
mayor de 50 años tiene riesgo de tener por lo menos un
pólipo, el término pólipo es inespecífico y comprende toda
lesión que protruya en la mucosa, sean adenomas, pólipos
hiperplásicos o inflamatorios. Según los últimos estudios, la
prevalencia del adenoma avanzado es mucho menor, siendo
sólo del 3,3 al 6,9%21 . En uno de los trabajos publicados
por el grupo de Pickhardt, en el que son revisados la totalidad de adenomas avanzados detectados en una población de
cribado, se concluye que el 90-95% de los adenomas avanzados fueron catalogados como tal por criterios de tamaño, es
decir eran grandes, de tamaño igual o superior a 1 cm. Por
el contrario, entre los adenomas de 6-9 mm, los adenomas
avanzados (considerados como tales debido no obviamente
al tamaño sino a su histología) fueron sólo el 4%22 . Por
tanto, existe una clara relación entre tamaño de la lesión
y el riesgo de degeneración. Con respecto a la sensibilidad de la CTC en la detección de pólipos está claro que
ésta depende del tamaño de las lesiones, pero también está
ya fuera de toda polémica y no es motivo de discusión que la
CTC tiene resultados comparables a la colonoscopia óptica
para la detección de lesiones grandes (siendo cercana al
100%) y alta para la detección de pólipos intermedios, de
6-9 mm, incluso en población de cribado12,13 . Ante estos
317
resultados, los radiólogos dedicados a CTC consideramos que
con dicha técnica estamos detectando la inmensa mayoría
de los adenomas avanzados, y en definitiva las lesiones que
consideramos clínicamente significativas12,13 . Dadas estas
consideraciones, se ha llegado al consenso de no leer en CTC
las lesiones de tamaño igual o inferior a 5 mm, según criterio de coste-beneficio4,5 . Su lectura en CTC es una fuente de
falsos positivos y consecuentemente de colonoscopias ópticas innecesarias junto con sus potenciales complicaciones,
siendo el riesgo mínimo de que una lesión diminuta progrese
a cáncer. Aunque la mayoría de gastroenterólogos comparte
la opinión de que casi la totalidad de pólipos aislados diminutos no requerirían polipectomía inmediata, otros disienten,
siendo una de las fuentes de polémica en CTC23 . La segunda
controversia, y también en relación con las consideraciones
anteriormente presentadas, es la posibilidad de controlar y
no resecar los pólipos de tamaño intermedio, de 6-9 mm, tal
y como apoyan algunos grupos como el de Pickhardt20 , sometiéndolos a seguimiento e indicando la polipectomía ante su
crecimiento. La discusión sobre si es o no conveniente controlar un pólipo en lugar de resecarlo de forma inmediata,
proviene en realidad del desconocimiento sobre la historia
natural de los pólipos. Debido a las polipectomías realizadas
sistemáticamente hasta ahora de cualquier pólipo hallado,
prácticamente no existen estudios que analicen su evolución en el tiempo. Debemos no obstante, referir el estudio
de Hofstad et al donde sólo una de 189 lesiones infracentimétricas en control endoscópico superó el centímetro en
un año; y a los tres años la mayoría permanecían estables o
incluso habían disminuido24 . En la serie de Pickhardt et al25
sobre el seguimiento por CTC de 128 pólipos de 6-9 mm, 9,4%
mostraron crecimiento en el control y fueron resecados, de
los cuales sólo el 4% eran adenomas avanzados y ninguno
mostraba cáncer.
Adquisición y software dedicado
Para adquirir una CTC se recomienda un equipo de TC
multidetector. Aunque los primeros trabajos con resultados
excelentes fueron obtenidos con equipos de cuatro filas de
detectores, hoy en día se recomiendan equipos superiores,
principalmente por sus cortos tiempos de adquisición12 . El
grosor de corte debe ser inferior a 3 mm y el intervalo de
reconstrucción igual o inferior a 2 mm4 . Un aspecto esencial es adquirir las imágenes empleando protocolos de baja
dosis de radiación, dado que la CTC es una prueba que
se realiza en muchas ocasiones sobre población asintomática. Para adquisiciones en decúbito prono el miliamperaje
debe ser menor que 50 mAs y en decúbito supino inferior a
100 mAs4 . Con un equipo de 64 coronas y 120 kV, la dosis
de radiación por CTC completa empleando un miliamperaje de 50 mAs y colimación de 1,2 mm fue de 3,8/4,2 mSv
(hombres/mujeres) y de 4,2/4,5 mSv para una colimación
de 0,6 mm26 . Neri et al muestran en su trabajo una dosis
menor de 2,17 mSv al emplear modulación automática de la
corriente del tubo, con valores entre 20-80 mAs, cuyo equivalente más gráfico es que resulta inferior a la asociada al
enema opaco con doble contraste, que fue de 4,12 mSv27 .
El miliamperaje debe incrementarse cuando en la adquisición se emplea contraste intravenoso con el fin de obtener
la resolución necesaria para evaluar los órganos sólidos
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M. Pagés Llinás et al
Figura 3
De izquierda a derecha: visión 2D, 3D y endoscópica de una misma lesión polipoidea.
abdominales. Sin embargo, el contraste intravenoso en CTC
se administra sólo puntualmente, como cuando se desea
obtener el estudio de extensión de un cáncer colorrectal
hallado.
El análisis de las imágenes obtenidas en la CTC presenta
la posibilidad de una evaluación en dos (2D) o tres dimensiones (3D). La evaluación 2D se basa en las secciones axiales
y sus reconstrucciones MPR, mientras que la 3D ofrece la
visión endoluminal, que emula la visión tradicional endoscópica (fig. 3). Actualmente, gracias al perfeccionamiento del
software de CTC, el recorrido por la luz colónica es rápido
y sencillo, aunque éste puede verse dificultado por segmentos poco distendidos o con mucho residuo. En la visión 3D las
lesiones se magnifican y su detección es más fácil, aunque
Figura 4 La translucencia es una herramienta diagnóstica que ayuda a caracterizar los hallazgos en la visión 3D, asignando colores
a valores de unidades Hounsfield. El ejemplo muestra su aplicación en una lesión polipoidea, obteniéndose una imagen de color
rojo (asociado en nuestro software a densidad de partes blandas), por lo que corresponde a un verdadero pólipo. En la fila inferior
observamos la correspondiente imagen 2D y la visión de la endoscopia óptica.
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Colonografía por TC. Lo que el radiólogo debe conocer
siempre es necesario recurrir a la visión 2D para su caracterización. El sistema 2D requiere mayor atención ya que se ha
asociado con mayor fatiga visual, pero permite la exploración transmural. Por tanto, es esencial remarcar que ambas
modalidades son complementarias y el análisis de CTC debe
ser combinado y contemplar ambas formas de visionado.
No obstante, existen varios trabajos que comparan el
análisis primariamente basado en el 2D con el 3D y a pesar de
que algunos muestran mayor sensibilidad para la lectura primaria 3D, otros demuestran resultados similares con ambos
métodos28—30 . Por este motivo no hay consenso sobre qué
lectura primaria debe ser la recomendada y ambas modalidades se consideran válidas4 .
Los avances recientes del software de CTC han dado
lugar a una serie de nuevas prestaciones con el fin de agilizar el análisis y aumentar la eficacia diagnóstica. Así, la
disección virtual presenta los datos endoluminales como si
el colon hubiera sido abierto y desplegado, para tener una
visión rápida de toda la superficie colónica sin requerir vuelos anterógrados y retrógrados31 . Sin embargo, esta especial
disposición del colon como si fuera una pieza quirúrgica conlleva una importante distorsión anatómica, especialmente a
nivel de las flexuras, que puede dificultar el reconocimiento
de lesiones y requiere entrenamiento. La visión de translucencia consiste en una aplicación de postprocesado que
asigna colores a la mucosa según valores de unidades Hounsfield, y es útil para la diferenciación entre restos fecales
y pólipos verdaderos32 (fig. 4). La limpieza electrónica de
heces elimina las heces marcadas, para agilizar el estudio
de la mucosa, aunque dicha supresión en ocasiones puede
eliminar también alguna lesión. Otros programas, en lugar
de suprimir las heces marcadas, las tiñen para poder reconocerlas fácilmente en la visión 3D (fig. 5). El CAD o sistema
de detección automática es el objeto de muchas investigaciones actuales. Algunos estudios en pacientes de alto
riesgo demuestran una sensibilidad del CAD del 80-100% en
la detección de lesiones de tamaño igual o superior a 1 cm,
con una tasa de falsos positivos de 1 a 8 por paciente33,34 .
Debe recordarse que es un sistema de detección, no de
caracterización, ya que es habitual que los software de CAD
detecten muchas posibles lesiones que en realidad son falsos
positivos. Además muestra limitaciones en la detección de
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Figura 5 Algunos programas informáticos permiten el reconocimiento rápido del residuo fecal en el 3D mediante la asignación de un color, verde en este caso, lo que agiliza la lectura.
lesiones planas. Por estos motivos la mayoría de los expertos
sólo lo recomiendan como segundo lector. Un estudio mostró
que el CAD produjo un incremento del 15% en la sensibilidad
del lector para la detección de lesiones de tamaño igual o
superior a 6 mm, aunque a expensas de reducir un 14% la
especificidad35 .
Semiología en CTC
Nuestra opinión hoy en día es que el estudio de CTC debe
incorporar siempre marcaje fecal, aunque éste sea sólo
recomendado en los diferentes consensos y no obligatorio4,5 .
Con el marcaje, la semiología se ha simplificado mucho. En
años anteriores el principal problema diagnóstico lo constituían los restos fecales y para ello se debía prestar atención
Figura 6 El pólipo se caracteriza por una densidad de partes blandas en la imagen 2D, acostumbra a captar contraste intravenoso
cuando éste se administra y puede tener adheridas en su superficie mínimas cantidades de material de marcaje.
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Figura 7 El estudio histológico es siempre necesario para caracterizar una lesión polipoidea. La biopsia del gran pólipo que
muestran las imágenes reveló una naturaleza inflamatoria.
a su movilización con el cambio de posición ya que así se
diferenciaban de los pólipos. La percepción de esos cambios
de localización no era sencilla puesto que de por si ya algunos segmentos colónicos cambian su orientación al girar al
paciente10 . Con un marcaje fecal óptimo la inmensa mayoría de las heces residuales quedan teñidas, se reconocen
fácilmente y no suponen problema diagnóstico. En casos sin
tinción de heces o con tinción subóptima, los restos fecales pueden reconocerse además por presentar una densidad
heterogénea, y con frecuencia se identifican burbujas de
gas en su seno. Un verdadero pólipo, por el contrario, es
aquella lesión que muestra una densidad de partes blandas
homogénea, sin gas en su interior36—41 (fig. 6). En las series
de imágenes adquiridas tras la administración de contraste
el pólipo suele mostrar realce. No hay signos en CTC que
nos permitan diferenciar los adenomas de las lesiones polipoideas no neoplásicas como los pólipos hiperplásicos o los
inflamatorios, por lo que el estudio histológico es siempre
necesario (fig. 7). Los pólipos se clasifican morfológicamente
en pólipos pediculados, sésiles o planos (fig. 8). Algunos tipos
concretos de pólipos pueden caracterizarse algo más, como
los grandes adenomas vellosos en los que se reconocen sus
vellosidades y que en ocasiones pueden contener atrapados material de marcaje o gas, dificultando el diagnóstico
(fig. 9). Las lesiones en alfombra, son aquellas localizadas
con frecuencia en el colon derecho y que recubren extensas áreas manteniendo una morfología aplanada41 . Algunas
lesiones submucosas que fácilmente se caracterizan por su
densidad grasa son los lipomas.
Los cánceres presentan también variabilidad en su
aspecto42 . La típica imagen de corazón en manzana que
condiciona estenosis es frecuente en pacientes sintomáticos. Los cánceres de más difícil detección son los de menor
tamaño, que generalmente no son todavía concéntricos y
pueden presentarse como tan solo un engrosamiento focal
de parte de la circunferencia de un haustra, o como una
lesión sésil o plana (fig. 10). Estas morfologías más sutiles son el aspecto que acostumbran a tener los cánceres
en pacientes asintomáticos, o bien las lesiones sincrónicas o
metacrónicas en pacientes en los que se ha detectado ya (o
previamente) un cáncer.
Entre las imágenes que pueden inducirnos a error y simular pólipos, debemos referir los restos fecales que no han
Figura 8 Lesión polipoidea plana. La lesión plana es aquella
cuya altura no supera los 3 mm, según la definición del C-RADS.
Figura 9 Adenoma velloso en imágenes 2D. Pueden identificarse las vellosidades del pólipo.
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Colonografía por TC. Lo que el radiólogo debe conocer
Figura 10
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Adenocarcinoma semicircular en visión CTC 2D, 3D y endoscópica.
quedado marcados con la preparación, algunas haustras parcialmente distendidas o engrosamientos focales de pliegues.
Con respecto a la medición de las lesiones todos los consensos abogan por medir el diámetro mayor de la lesión4,5 .
Debe tenerse en cuenta que en los pólipos pediculados sólo
debe medirse la cabeza, y no el pedículo43 . Existe cierta
controversia sobre si es mejor la medición del pólipo en la
lectura 2D o 3D, aunque parece que la medición 3D es la
que mejor se aproxima a la medida obtenida por colonoscopia óptica43 . En el caso de realizarse en 2D la ventana debe
ser de −500 UH. Aunque las mediciones automáticas parecen eliminar las diferencias intra e inter-observador, todavía
no han sido validadas de forma suficiente y por el momento
no pueden sustituir las mediciones manuales.
La lectura de las lesiones detectadas en CTC se ha sistematizado en una clasificación conocida como C-RADS con el
propósito de protocolizar la forma de describir los hallazgos
en los informes (tabla 1)44 .
Una vez definida de forma amplia la CTC, veamos cual es
el estado actual de sus indicaciones:
Indicaciones de la CTC
Colonoscopia incompleta
Completar el estudio del colon tras una colonoscopia óptica
incompleta, es una indicación de la CTC aceptada de forma
unánime. Hay un porcentaje de colonoscopias que no pueden finalizarse (alrededor del 10%), por causas diversas:
estenosis neoplásicas, secundarias a diverticulosis, adherencias, bucles o colon redundante45—47 . En un trabajo se
demuestra que el 4,3% de las neoplasias no fueron diagnosticadas tras una colonoscopia incompleta y se observaron
sólo en estudios adicionales de imagen47 . Además, el estudio del colon proximal es especialmente importante cuando
la estenosis es neoplásica, ya que el porcentaje de neoplasias sincrónicas es alto, del 4-5%48 , y su hallazgo modificará
con frecuencia la técnica quirúrgica.
Se ha demostrado que la CTC es claramente superior
a la prueba diagnóstica que se realizaba hasta hace poco
en esta indicación, el enema opaco49,50 . Diversos trabajos
demuestran la eficacia de la CTC en completar el estudio
colónico cuando la colonoscopia óptica es parcial49,51—53 .
Neri et al hallaron una sensibilidad de la CTC del 100%
para detectar cánceres colorrectales tras una colonoscopia
incompleta, y para pólipos de tamaño superior a 6 mm del
86%. En el trabajo de McArthur et al la CTC detectó todos
los cánceres sincrónicos y el 83,3% de las lesiones de ≥
1 cm54 . Recordemos también que en el caso de los cánceres
obstructivos, además del estudio del resto del colon, la CTC
obtiene el diagnóstico de extensión. Se ha descrito también
que la CTC define con mayor precisión que la endoscopia
la localización segmentaria del cáncer, necesaria para un
correcto planeamiento quirúrgico.
Dados estos excelentes resultados se aconseja crear protocolos de colaboración entre el endoscopista y el radiólogo
para completar los estudios de colonoscopia óptica incompleta. El estudio de CTC puede realizarse en el mismo día,
aprovechando la preparación colónica, aunque esto supone
renunciar al marcaje fecal, sobre el que ya hemos manifestado su importancia. Por este motivo algunos autores
recomiendan realizar la prueba de forma diferida, especialmente cuando se emplean preparaciones colónicas sin
catártico, lo que supone una menor molestia para la segunda
preparación55 .
La conducta aconsejada ante la detección por CTC de
una lesión clínicamente significativa tras una colonoscopia incompleta es la de repetir la colonoscopia óptica. En
muchas de las ocasiones, la colonoscopia óptica puede completarse en una segunda práctica, e ir directa hacia el
hallazgo de la CTC.
Contraindicaciones o negativa a la colonoscopia óptica
La CTC está indicada en aquellos pacientes con contraindicaciones a la colonoscopia óptica, aunque estas hoy en día
sean realmente escasas (anticoagulación, riesgo de sedación, antecedentes de colonoscopia incompleta). También
es la opción recomendada ante los que se niegan a la colonoscopia convencional.
Seguimiento de pacientes con cáncer colorrectal
intervenido
La CTC es una opción muy completa en el seguimiento de
pacientes operados de cáncer colorrectal. En una única
prueba, empleando contraste intravenoso, se obtiene el
estudio endoluminal del colon para descartar neoplasias
metacrónicas, y además se explora toda la cavidad abdominal para descartar recidivas extraluminales y enfermedad a
distancia56—60 . Deben pasar algunos meses antes de que sea
conveniente realizar una CTC en un paciente con una resección colónica. Puede realizarse perfectamente una CTC a
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M. Pagés Llinás et al
Tabla 1 Clasificación de hallazgos en CTC y recomendaciones de manejo, elaborada por el Working Group on Virtual Colonoscopy y conocida como C-RADS
C0
Estudio inadecuado/en espera de comparación con CTC previas:
Preparación inadecuada: no pueden excluirse lesiones ≥ 1 cm debido a la presencia de residuo
Insuflación inadecuada: uno o más segmentos colapsados en las dos series de imágenes
En espera de estudios previos para comparar
C1
Colon normal o lesiones benignas
Recomendación: continuar rutina de cribado (cada 5-10 años):
No se observan anormalidades en el colon
No hay pólipos de ≥ 6 mm
Lipoma o divertículo invertido
Lesiones no neoplásicas (por ej. divertículos)
C2
Pólipos de tamaño intermedio o hallazgos indeterminados
Recomendación: seguimiento (puede retrasarse a los 3 años aunque sujeto a circunstancias individuales) o colonoscopia:
Pólipos de tamaño intermedio de 6-9 mm en número inferior a 3
Hallazgos indeterminados no pueden excluirse pólipos ≥ 6 mm en estudios técnicamente correctos
C3
Pólipo, posible adenoma avanzado
Recomendación: colonoscopia:
Pólipos de ≥ 10 mm
≥ 3 pólipos, cada uno de 6-9 mm de tamaño
C4
Masa en colon, aspecto de malignidad
Recomendación: consulta con cirugía:
Lesión que compromete la luz colónica o que muestra invasión extracolónica
través de la colostomía, pero la inserción del catéter debe
ser cuidadosa y el globo de retención se insuflará cuando
el catéter haya sobrepasado el estoma, y sólo a media
capacidad58 .
Existen no obstante algunas limitaciones para el estudio
endoluminal con CTC. Puede existir una distensión subóptima en pacientes con hemicolectomía derecha por paso
del aire a intestino delgado56,58 . Además la evaluación de
la anastomosis puede verse dificultada por la existencia de
pólipos inflamatorios que simulan recidivas neoplásicas56—58 .
No obstante, estas lesiones granulomatosas son indistinguibles también por colonoscopia óptica de una recidiva local,
y requieren biopsia58 .
Las recomendaciones actuales de la American Cancer
Society y la US Multisociety Task Force no contemplan la CTC
en el seguimiento de los pacientes intervenidos de cáncer
colorrectal, indicando que la colonoscopia óptica debe ser
la exploración que se realice en los controles61 . Sin embargo,
la triple utilidad descrita de la CTC con contraste hace que
pueda ser una indicación aceptada en el futuro.
La CTC en el paciente sintomático
En un paciente con posibles síntomas de un cáncer colorrectal, la exploración indicada es la colonoscopia óptica. No
obstante, recientemente han surgido algunos estudios donde
se valora su utilidad en pacientes sintomáticos de edad
avanzada17,62,63 . En este grupo concreto lo primordial es
descartar el cáncer colorrectal, para lo que la eficacia diagnóstica de la CTC es cercana al 100%, siendo secundaria
la detección de pólipos intermedios o pequeños. Por otra
parte, sabemos que los síntomas de cáncer colorrectal son
a menudo inespecíficos y pueden ser producidos por otras
patologías que incluyan cánceres no colónicos, por lo que
el estudio completo de la cavidad abdominal que permite la
CTC es de gran utilidad. También son los pacientes de mayor
edad los más susceptibles de presentar complicaciones en
la colonoscopia óptica. Si además la preparación empleada
en la CTC no se basa en catárticos, más razón aún para
considerarla17,62 .
Caracterización de lesiones detectadas en colonoscopia
óptica
En ocasiones, la CTC ayuda a caracterizar lesiones detectadas en la colonoscopia óptica. Así por ejemplo, algunas
lesiones submucosas, como los lipomas, son fácilmente reconocibles en la CTC por su densidad grasa.
La CTC en el cribado del cáncer colorrectal
El cribado de cáncer colorrectal es la indicación de CTC que
causa más controversia y sobre la que tratan la mayoría
de los estudios publicados. El cáncer de colon es un cáncer sobre el que pueden adoptarse medidas de prevención,
resecando los pólipos adenomatosos que son, en la mayoría
de los casos, sus lesiones precursoras.
La CTC fue aceptada en el 2008 por la American Cancer
Society (ACS) como una de las posibles técnicas de cribado
del cáncer colorrectal64 . El documento fue redactado junto
con el American College of Radiology (ACR) y la US Multisociety Task Force, y divide a las posibles técnicas de cribado
en aquellas que detectan básicamente el cáncer (pruebas
de sangre oculta en heces) y aquellas que detectan pólipos
y cáncer (colonoscopia, sigmoidoscopia, enema opaco con
doble contraste y CTC). Esta aceptación era ineludible ante
los excelentes resultados de la CTC en poblaciones de cribado obtenidos por el grupo de Pickhardt y el ACR12,13 , y la
ACS considera que la CTC es comparable a la colonoscopia
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Colonografía por TC. Lo que el radiólogo debe conocer
óptica en la detección de cáncer y pólipos de tamaño significativo. La ACS aconseja realizar la CTC en el cribado con una
periodicidad de 5 años, a diferencia de la colonoscopia, que
es de cada diez, básicamente por no poder disponer todavía
de datos sobre los cánceres de intervalo —aquellos que aparecen en el período entre dos exploraciones— en CTC. No
obstante, este reconocimiento de la técnica no es todavía
compartido por todas las sociedades médicas que participan en el diagnóstico del cáncer colorrectal. De este modo,
en las guías publicadas por el American College of Gastroenterology, figura un orden de preferencia, destacando
que la colonoscopia es la técnica indicada, y la CTC sólo
una alternativa65 . En la guía de la U.S. Preventive Services
Task Force, la CTC incluso ni se recomienda, argumentando
que no hay todavía evidencia para considerar sus riesgos y
beneficios66 . En España, la Guía de Práctica Clínica de Prevención del Cáncer Colorrectal recoge que la CTC presenta
muy buenos resultados en la detección de pólipos de tamaño
≥ 6 mm, pero sostiene que no debe ser considerada en el cribado de cáncer colorrectal mientras no se disponga de más
evaluaciones sobre los beneficios, los costes y la aceptabilidad de esta nueva tecnología67 . En definitiva, no hay un
consenso unitario. Entre las causas de dicha disparidad, son
temas candentes la no lectura de pólipos inferiores a 5 mm
por CTC y también la actitud ante los pólipos de tamaño
6-9 mm, con la posibilidad de control. Otros argumentos
que surgen contra la CTC son su baja sensibilidad para las
lesiones planas (si bien habría que definir primero qué se
considera lesión plana, con una misma definición para todas
las técnicas) y el desconocimiento relativo de las consecuencias de la irradiación. Todos ellos son temas complejos, que
deben ser discutidos entre los diferentes grupos de especialistas para poder llegar a un consenso. En nuestra opinión, la
aceptación global de la CTC como técnica de cribado es un
camino del que ya se ha recorrido un largo trecho. La mayoría de trabajos se centran actualmente en crear modelos
que simulen si la aplicación de la técnica sería factible, en
cuanto a medios e infraestructura tanto tecnológica como
de profesionales capacitados. El mayor esfuerzo debe centrarse en crear un programa conjunto de cribado en el que
participen todas las áreas comprometidas en el diagnóstico
del cáncer colorrectal y se combinen las diferentes técnicas
válidas, encontrando el algoritmo más efectivo, sostenible
y con mayor adherencia poblacional.
Conclusión
La CTC es una prueba con una elevada sensibilidad en la
detección de lesiones colónicas cuando la preparación y distensión son las adecuadas, y cuando el lector dispone de
la experiencia y el software adecuados. Ya asentada como
técnica de elección tras la colonoscopia incompleta, queda
aún por consensuar su papel en el algoritmo del cribado del
cáncer colorrectal, junto con el resto de técnicas aceptadas
con el mismo fin.
Autorías
Responsable de la integridad del estudio: MP.
Concepción del estudio: MP.
Diseño del estudio: MP.
323
Obtención de los datos: MP.
Análisis e interpretación de los datos: no procede.
Tratamiento estadístico: no procede.
Búsqueda bibliográfica: MP.
Redacción del trabajo: MP.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: MP, AD, JRAC.
Aprobación de la versión final: MP, AN, JRAC.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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