Ian… Clínica

MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA
BIENIO 2007-2009
CASO CLINICO
M t
Montserrat Molina Vives
t M li Vi
Familianova Schola
Ian
administrativa
23
2007-2009
8
Motivo de Consulta:
Motivo de Consulta:
• Remitido por psiquiatra para realizar valoración psicológica
p
g p
por presentar p
alteración de conducta y posible TOC.
2007-2009
Ian… Anamnesis
• Embarazo:
– Parto planeado, aceptado
– Al 3er mes amenaza de aborto. Reposo
– Problemas de relación entre el padre Problemas de relación entre el padre
de Ian y el hermano
– El hermano se fue con su padre
El hermano se f e con s padre
– Madre de Ian se deprimió
• Parto:
• Nació a las 35 semanas: incubadora 2007-2009
Ian… Anamnesis
Ian… Anamnesis
• Lactancia:
– Artificial
– Vomitaba mucho
• Desarrollo:
– Correcto
– Padres se separan cuando él tiene 3 a
Padres se separan cuando él tiene 3 a
– Cuando padre enferma (cáncer) ellos viven de cerca la enfermedad. – Madre deprimida a partir de la muerte del ex‐marido 2007-2009
Ian… Anamnesis
• Lenguaje:
– Normal. Normal
• Esfínteres:
– Normal. Hacia los dos años adquiere el control total
• Lateralidad:
lid d
– Derecha homogénea
2007-2009
Ian… Anamnesis
• Motricidad:
– Poca habilidad para las cosas manuales
– Torpe
• Espacio:
– Normal, tiene adquiridas las nociones
q
• Tiempo:
– Retraso grave
Retraso grave
2007-2009
Ian… Clínica
• Tiene manías: si alguien le toca él tiene que toca se ta b é a a o
que tocarse también la mano
• No abre las puertas con la palma sino con el dorso de la mano
• Pregunta constantemente
• Es muy dependiente de la madre
Es muy dependiente de la madre
• Duerme con ella
• Mucho miedo a la oscuridad
Mucho miedo a la oscuridad
• Interrumpe constantemente las conversaciones de los otros
conversaciones de los otros
2007-2009
Ian… Clínica
• Desde los 3 años consultan psicólogos porque tenía dificultades de relacionarse con otros niños
• Muy tímido
• Rabietas y tirarse por el suelo
y tirarse por el suelo
• A los 6 años pensaba que todo el mundo lo atacaría
• Le prescriben Rubifen.
2007-2009
Ian… Clínica
• Más tarde aparecen las fobias: limpiarse si le dan un beso, miedo a la oscuridad….
• Después de la muerte del padre él hizo una crisis
• Estuvo haciendo psicoterapia 6 meses, lo dejaron porque no veían mejoría
• Ahora ante situaciones nuevas necesita ir al lavabo muchas veces, en ocasiones accidentes
d
• Manías con la comida en casa, no en el colegio
l
2007-2009
Ian… Clínica
Ian… Clínica
• Actualmente
Actualmente viven en casa: la abuela, la viven en casa: la abuela, la
madre, Ian, el hermano mayor y la pareja de éste.
• La relación entre la madre y el hermano y
y
p
y
mayor es muy tirante, apenas se hablan, y a menudo cuando lo hacen es para criticar aspectos de la educación de Ian
• El hermano es muy poco tolerante y muy exigente con Ian. No lo acepta bien.
2007-2009
Ian… Clínica
Ian… Clínica
• La
La madre es débil y evita enfrentamientos, madre es débil y evita enfrentamientos
dejando que el hijo mayor tome decisiones a menudo equivocadas
menudo equivocadas
• La madre se siente culpable de su relación con el hijo mayor
con el hijo mayor
• Abuela consentidora
2007-2009
Ian… Antecedentes
• Antecedentes familiares:
– Madre tratamiento psiquiátrico y p
psicológico
g
• Pruebas neurológicas:
– RM: Normal
RM Normal
– EEG: Normal
2007-2009
Ian: Estudio psicodiagnóstico
Ian: Estudio psicodiagnóstico
Test d’intel·ligència per a nens (WISC‐R)
g
p
(
)
Test de la figura complexa (REY)
Test dels Punts a Contar.
Test d’atenció selectiva i sostinguda (TASS‐
A)
• Test de cares
• Test de personalitat EPQ‐J
• Escala d’obsessions i compulsions de Yale‐
Brown
•
•
•
•
2007-2009
Ian: Estudio psicodiagnóstico
Ian: Estudio psicodiagnóstico
•
•
•
•
•
•
•
•
Qüestionari d’ansietat tret‐estat (STAIC)
Qü ti
Qüestionari d’ansietat CMAS‐R
i d’ i t t CMAS R
Qüestionari de depressió CDS
E l d d
Escala de depressió infantil (CEDI)
ió i f til (CEDI)
Test Projectiu HTP‐P
T t d l dib i d l FAMÍLIA
Test del dibuix de la FAMÍLIA
Qüestionari de Conners per a pares
Si t
Sistema d’
d’Avaluació de la Conducta de nens i l ió d l C d t d
i
adolescents (BASC)
2007-2009
Ian… WISC‐R
Ian… WISC
R
19
16
13
10
7
4
1
I
S
A
2007-2009
V
C
D
FI
HI
CU RO
CL
Ian… WISC‐R
Ian… WISC
R
140
125
110
95
80
65
50
CIV
2007-2009
CIM
CIT
Ian… Copia
Ian… Copia
2007-2009
Ian… Rey Copia
i
• Proceso de Copia:
•
Estructura Tipo V, Centil 10
•
Riqueza: Centil 50
l5
•
Tiempo: Centil 99
2007-2009
Ian…Rey memoria
Ian…Rey memoria
2007-2009
Ian…Rey memoria
Ian…Rey memoria
• Proceso de Memoria
•
Estructura Tipo V •
Riqueza: Centil 1
l
2007-2009
Centil 10
Ian… Test de puntos a contar
Ian… Test de puntos a contar
10
8
Aciertos
6
Errores
4
Omisiones
2
0
1er Minut 2on Minut 3er Minut
Cantitad, rapidez (aciertos)
Calidad (errores)
⇒
2007-2009
4rt Minut
⇒
PD =6
5e Minut
PD = 39 Centil 55
Centil 10
Ian… TASS
Ian… TASS
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
E ncer t s
O mi s i o n s
E r r or s
PD
M i nut 1
M i nut 2
M i nut 3
M i nut 4
M i nut 5
M i nut 6
M i nut 7
M i nut 8
M i nut 9
M i nut 10
12
21
19
19
19
12
14
18
10
25
0
1
1
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
7
0
5
6
5
12
20, 04
18, 05
16, 4
19
7, 58
14
14, 09
6, 25
20, 83
2007-2009
I
Ian…EPQ‐J
EPQ J
•
•
•
•
N. Emocionabilidad: percentil 55.
E Extraversión: percentil 35
E. Extraversión: percentil 35
P. Dureza: percentil 80.
S Si
S. Sinceridad: percentil 85.
id d
il 85
2007-2009
Ian… Yale‐Brown
• E
Escala diseñada para medir la severidad l di ñ d
di l
id d
de los síntomas obsesivos y compulsivos en niños y adolescentes de 6 a 17 años
en niños y adolescentes de 6 a 17 años
• Ian obtiene las siguientes puntuaciones:
Subescala d’Obsessions: PD: 11
Subescala de Compulsions: PD: 10
Total Y-BOCS: PD-21 Trastorn moderat
(Puntuacions directes oscil·lants entre 0 i 40)
2007-2009
Ian… Yale‐Brown
Obsesiones predominantes:
Obsesiones predominantes
• Obsesiones
Obsesiones agresivas: agresivas:
• Imágenes violentas o terroríficas.
• Pensamientos mágicos, obsesiones supersticiosas:
• Si pasa alguna cosa mala, después ha de pasar algo bueno o al revés
2007-2009
Ian… Yale‐Brown
Evaluación de las obsesiones:
• Tiempo ocupado por las obsesiones:
Tiempo ocupado por las obsesiones: Moderado. Intrusiones frecuentes
• Intervalo libre de obsesiones: Moderado.
Intervalo libre de obsesiones: Moderado
Intervalos moderadamente largos sin síntomas o más de 3h. y menos de 8h.
síntomas o más de 3h. y menos de 8h. consecutivas sin obsesiones
• Grado de interferencia debida a los pensamientos obsesivos: Moderado. y
Clara interferencia en actividades sociales y escolares
2007-2009
Ian… Yale‐Brown
Ian… Yale
Brown
• Malestar provocado por las obsesiones: Malestar provocado por las obsesiones:
Leve. Infrecuente y no muy perturbador
• Resistencia frente a las obsesiones: Resistencia frente a las obsesiones:
Severo. Se rinde a las obsesiones la mayor parte del tiempo
parte del tiempo
• Grado de control sobre los pensamientos obsesivos: Control Moderado. A veces es b i
C
lM d d A
capaz de parar o desviar las obsesiones
2007-2009
Ian… Yale‐Brown
Compulsiones predominantes:
•
•
•
•
•
Compulsiones de acaparar / coleccionar:
Compulsiones
de acaparar / coleccionar
Dificultad para tirar cosas a la basura Miscelánea de compulsiones:
Necesidad de decir, preguntar alguna cosa
,p g
g
Necesidad de tocar cuando le han tocado a él
2007-2009
Eric… Yale­Brown
Evaluación de las compulsiones
Evaluación de las compulsiones:
• Tiempo utilizado realizando comportamientos compulsivos: Leve
Ocupa menos de 1h/dia realizando compulsiones.
l i
• Intervalo libre de compulsiones: Leve
Intervalo asintomático largo
Intervalo asintomático largo
• Grado de resistencia frente a las compulsiones: Moderado. Hace esfuerzos compulsiones: Moderado.
Hace esfuerzos
por resistirse
2007-2009
Ian… Yale Brown
Ian… Yale­Brown
• Grado de control sobre los comportamientos compulsivos: Ningún control. La presión para llevar a termino el comportamiento se siente como completamente involuntaria y todopoderosa raramente es capaz de
todopoderosa, raramente es capaz de retrasar un momento la compulsión
• Grado de interferencia debida a los comportamientos compulsivos: Leve. Pequeña intrusión.
2007-2009
Ian… Yale Brown
Ian… Yale­Brown
• Grado de malestar asociado a los comportamientos compulsivos: Extremo. Ansiedad/frustración incapacitante como resultado de cualquier intento de modificar
resultado de cualquier intento de modificar la actividad compulsiva; durante la actuación de las compulsiones se desarrolla p
una ansiedad/frustración incapacitante
• Grado de evitación: Leve. Evitación mínima
í i
• Grado de indecisión: Extremo. Incapacidad para tomar decisiones
Incapacidad para tomar decisiones, incapacitante
2007-2009
Ian… Yale‐Brown
• Sentimiento de responsabilidad sobrevalorada: Ninguno
sobrevalorada: Ninguno
• Grado de autocomprensión sobre las obsesiones y compulsiones. Leve. Buena y
p
comprensión, reconoce lo absurdo o excesivo de sus pensamientos o conductas, pero no parece completamente convencido
pero no parece completamente convencido de que no hay nada por lo que preocuparse aparte de la ansiedad p
• Grado de lentitud/ inercia: Severo. Amplia y marcada dificuldad en iniciar o acabar tareas rutinarias, normalmente llega b t
ti i
l
t ll
tarde
2007-2009
Ian…STAIC
• Ansiedad­estado
estado emocional transitorio, la intensidad de los síntomas y de los signos que la caracterizan: centil 90
• Ansiedad­rasgo
característica específica de personalidad es
característica específica de personalidad, es decir, propensión relativamente estable en el tiempo en sujetos co tendencia a percibir
el tiempo en sujetos co tendencia a percibir las situacione como amenazadoras y a manifestar por tanto elevaciones en su
manifestar, por tanto, elevaciones en su nivel de ansiedad: centil 30.
2007-2009
2007-2009
6
M en t ira
7
P reo c u p aacio n e s
s o c iaales
15
In q u iett u d /
H ip ers en s ib ilid ad
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
A n is ied a d
F isi o ló g ica
T o t al
Ian…CMAS R
Ian…CMAS‐R
2
2
Ian…Cuestionario de Miedos
Ian…Cuestionario de Miedos
• Factor 1. Factor 1. “Por
Por al fracàs i a la crítica
al fracàs i a la crítica”..
a llocs tancats
Factor 2. “Pors
Pors majors
majors””
• Factor 2. foc, a estar cremant
Factor 4. “Pors
Pors menors
menors”
• Factor 4. cementiris
Factor V: “Pors
Pors mèdiques
mèdiques”
• Factor V: anar al dentista
2007-2009
Ian…Cuestionario de Miedos
Ian…Cuestionario de Miedos
• Factor 7. “Pors a la mort”.
Mort o morts
p
Por a perdre’s
• Factor 8: “Por a la foscor”:
Habitacions fosques o tancades
q
Por a anar al llit a la nit
Estar sol
Llocs foscos
Por a la foscor
2007-2009
Ian… HTPP
Ian… HTPP
2007-2009
Ian… HTPP
Ian… HTPP
2007-2009
Ian… HTPP
Ian… HTPP
2007-2009
Ian… HTPP
Ian… HTPP
2007-2009
Ian… HTPP
Ian… HTPP
•
•
•
•
•
•
•
•
sentimientos de inadecuación
sentimientos de inferioridad baja autoestima
baja autoestima tendencia al retraimiento sentimientos de inseguridad
sentimientos de inseguridad sensibilidad defensiva difi lt d d
dificultades de contacto con sus iguales
t t
i
l
rasgos regresivos e inmaduros
2007-2009
Ian… Test de la Familia
Ian… Test de la Familia
2007-2009
Ian… Test de la Familia
Ian… Test de la Familia
Familia real
• ¿Quién es el más bueno: yo
• ¿Quién es menos bueno?: el hermano
• ¿Quién está más contento?: yo
• ¿Quién está menos contento? La madre
• Identificación: no hace
no hace
2007-2009
Ian… Test de la Familia
2007-2009
Ian… Test de la Familia
Ian… Test de la Familia
¿Quién es el más bueno: el hijo
¿Quién es el más bueno:
el hijo
¿Quién es menos bueno?: la madre
¿Quién está más contento?: el hijo
ié
á á
lh
¿Quién está menos contento? La madre, porque sus hijos no le obedecen
• Identificación: el hijo
j
•
•
•
•
2007-2009
Ian… Test de la Familia
Ian… Test de la Familia
• Buena interiorización y estructuración de la constelación familiar
t l ió f ili
• Baja autoestima
• Sentimientos ambivalentes hacia si mismo
• Ambivalencia hacia la madre
• Rivalidad con el hermano mayor
• Disconfort en el ámbito familiar
• Dependencia
• Personalidad inmadura
Personalidad inmadura
2007-2009
Ian…Edelbrock
• Mare:
• Puntuació Directa Dèficit Atenció:9, Percentil 93
Percentil 93
• Puntuació Directa Hiperactivitat: 9, P
Percentil 100
l 100
2007-2009
Ian…Basc Mare
Ian…Basc Mare
2007-2009
Ian…Basc autoinforme
Ian…Basc autoinforme
2007-2009
¿Qué es el trastorno obsesivo‐
¿Qué
es el trastorno obsesivo
compulsivo (TOC)?
p
(
)
• El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se clasifica en el DSM‐IV como un trastorno l ifi
l DSM IV
t t
de ansiedad en el cual se manifiestan obsesiones y/o compulsiones que q e
causan un distrés significativo o una disfunción en las áreas sociales o
disfunción en las áreas sociales o personales.
2007-2009
El TOC
El TOC...
• Los
Los pensamientos o conductas pensamientos o conductas
causan distrés
• La persona intenta resistirse a ellos, La persona intenta resistirse a ellos
al menos al principio
• No forman parte de una psicosis
• Se reconocen como irracionales
2007-2009
El TOC
El TOC...
• La ansiedad es la característica central del TOC, los
central del TOC, los comportamientos repetitivos o los actos mentales son a menudo
actos mentales son a menudo recursos para neutralizar el distrés asociado a las obsesiones
asociado a las obsesiones
2007-2009
Características TOC
• Las obsesiones y compulsiones provocan una ansiedad significativa un consumo
una ansiedad significativa, un consumo de tiempo (más de 1 hora/ día) e interfieren de forma significativa en la
interfieren de forma significativa en la rutina normal de la persona
• Si existe otro trastorno del Eje I, el Si existe otro trastorno del Eje I, el
contenido de las obsesiones o p
g
a éste
compulsiones no está restringido
• La perturbación no es debida al efecto g directo de una sustancia o fisiológico
condición médica general
2007-2009
TOC…CRITERIOS DSM IV REQUIEREN
• La presencia de las obsesiones o compulsiones causantes de perjuicio en términos de:
• malestar importante, • tiempo
ti
empleado (más de una hora al l d ( á d
h
l
día) • o una interferencia significativa con la rutina diaria o el funcionamiento académico o social.
é
2007-2009
Ansiedad
‰Estado patológico caracterizado por un
sentimiento de miedo,
‰Acompañado de síntomas somáticos
indicativos de hiperactividad del sistema
nervioso autónomo
‰Se diferencia del miedo en que este es
reactivo
ti a una causa conocida
id
2007-2009
Trastorno de ansiedad no especificado
Trastorno de ansiedad no especificado
• Incluye los trastornos con síntomas prominentes de ansiedad o evitación fóbica
• que no reúnen los criterios diagnósticos de ningún trastorno de ansiedad, trastorno
ningún trastorno de ansiedad, trastorno adaptativo con ansiedad o trastorno adaptat o
adaptativo mixto, con ansiedad y estado de to, co a s edad y estado de
ánimo depresivo 2007-2009
Ian… Diagnóstico
• Eje I: Síndromes clínicos psiquiátricos:
– F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado
F41 9 Trastorno de ansiedad no especificado
• Eje II: Trastornos específicos del desarrollo psicológico:
– F81 Trastornos específicos del desarrollo de las habilidades escolares
• Eje III: Nivel intelectual:
– XX Nivel intelectual dentro del rango de la g
normalidad
2007-2009
Ian… Diagnóstico
Ian… Diagnóstico
• Eje IV: Condiciones médicas de la CIE‐10 f
frecuentemente asociadas con alteraciones t
t
i d
lt
i
mentales y del comportamiento:
– No presente
No presente
• Eje V: Situaciones psicosociales anormales asociadas:
– Separación parental
• Eje VI: Valoración global del problema psicosocial: – Z58.8 Depresión materna
– Z63.8 Discordia intrafamiliar entre adultos
– Z61.0 Muerte del padre
2007-2009
Ian… Evolución
• Inicia tratamiento:
– Terapia cognitivo­conductual: destinada a Terapia cognitivo­conductual: destinada a
disminuir su ansiedad y dotarlo de mecanismos para afrontarla
– Reeducación: destinada a trabajar deficiencias viso‐espaciales, dificultades temporales atención y todos los aspectos
temporales, atención, y todos los aspectos relacionados con el aprendizaje.
– Visitas de pautas educativas: visitas Visitas de pautas educativas: visitas
mensuales con la madre, destinada a trabajar los aspectos de la dinámica familiar.
2007-2009
Ian… Evolución
Ian… Evolución
• La
La actitud de Ian
actitud de Ian es buena, es colaboradora es buena es colaboradora
tanto en psicoterapia como en reeducación.
• La madre se muestra colaboradora y madre se muestra colaboradora y
confiada, las visitas se dirigen a fortalecer su imagen como madre de la familia y a
imagen como madre de la familia y a trabajar la culpa en la relación con su hijo mayor que perturba la relación actual con
mayor que perturba la relación actual con Ian.
2007-2009