REPERCUSIÓN DE LA HIPOTERMIA EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

REPERCUSIÓN DE LA HIPOTERMIA EN CIRUGÍA
LAPAROSCÓPICA
AUTORES : L.Ortiz Buiza , R.M. Méndez Gómez , V. Gago Gómez , P.Vázquez Chena , A.B.Rubio Riballo
HOSPITAL 12 DE OCTUBRE MADRID
INTRODUCCIÓN:
La hipotermia no intencionada es una complicación grave que puede presentarse durante la
anestesia en las intervenciones quirúrgicas de más de una hora de duración . La combinación de una
producción de calor reducida; con los factores Anestésico Quirúrgicos y ambientales además de la
exposición del paciente desnudo a las temperaturas bajas del quirófano producen una inhibición de la
termorregulación fisiológica . La temperatura corporal puede descender varios grados durante la anestesia y
no recuperarlos hasta varias horas después de finalizada la cirugía .
La hipotermia , aunque sea leve, se asocia a numerosas complicaciones postoperatorias ,
alteraciones de la coagulación y aumento de sangrado, prolongación de la recuperación postanestésica ,
escalofríos , isquemia miocárdica y aumento de las infecciones de la herida quirúrgica .
La mayoría de los pacientes necesitan calentamiento activo para mantener su normotermia ;
calentamiento a través de la piel y de los fluidos a administrar por vía intravenosa .
Aproximadamente el 90% del calor metabólico se pierde a través de la superficie cutánea.
La temperatura corporal normal es de 37ºC se produce hipotermia intraoperatoria cuando la
temperatura es inferior a 36ºC.
CAUSAS DE HIPOTERMIA INTRAOPERATORIA :
1. La anestesia general inhibe los mecanismos centrales de la termorregulación fisiológica .
2. La redistribución del calor desde el compartimento interno( órganos) hacia la periferia ,
contribuye en un 80% al descenso de la temperatura central durante la primera hora de la anestesia
general .
3. La exposición del paciente desnudo a una temperatura ambiente fría , y la evaporación de las
sustancias de desinfección de la piel . La pérdida de calor por evaporación y radiación desde el
campo quirúrgico .
4. La perfusión de fluidos intravenosos no calentados .
Todos estos factores favorecen un balance calórico negativo ( las pérdidas exceden a la producción
metabólica) .
En cirugía laparoscópica la pérdida de calor debida a la insuflación de gas a bajas temperaturas se debe
principalmente a la evaporación de agua , se calcula una pérdida de 0,3ºC por cada 50 litros de CO2
insuflados . En este tipo de cirugía hay una gran pérdida de calor , a pesar de no estar expuesta la cavidad
abdominal .
NEUROFISIOLOGÍA DE LA TERMORREGULACIÓN
Los animales homeotermos se caracterizan por mantener la temperatura corporal central constante
37ºC , independientemente de la producción de calor endógena y de la temperatura ambiental .
Los ancianos y recién nacidos tienen limitada la función termorreguladora .
El compartimento central formado por: el sistema nervioso central y los órganos torácicos y
abdominales , mantienen siempre la misma temperatura .
El compartimento periférico está formado por las extremidades , los músculos , la grasa y la piel;
en los cuales la temperatura es variable actuando de amortiguador térmico.
Las señales térmicas captadas por los receptores de temperatura de todos los órganos son
conducidas por las vías espinotalámicas hasta el hipotálamo anterior . Allí se comparan con unas
temperaturas umbrales preestablecidas para el frío y el calor ; si la temperatura procesada excede a uno de
estos umbrales se ponen en marcha los mecanismos para ajustar la temperatura corporal.
BALANCE TÉRMICO
Para mantener constante la temperatura corporal central, el organismo produce la cantidad de calor
suficiente mediante el metabolismo endógeno . El 90-95% del calor metabólico se pierde desde la superficie
cutánea expuesta .
La pérdida de calor sigue las leyes físicas de la radiación , conducción , convección y evaporación .
1. Radiación :(60% de las pérdidas) . La radiación y la convección son los mecanismos que
contribuyen en mayor medida a la pérdida de calor perioperatoria .
2. Evaporación (20% de las pérdidas ) a través de las superficies expuestas , mucosas , serosas ,
vísceras , piel y pulmones .
3. Convección: (15% de las pérdidas).Es la pérdida de calor por transferencia al aire, en
movimiento y a través del sistema circulatorio desde el compartimento central hacia el periférico.
El flujo de aire elevado en el quirófano ( 10-15 cambios de volumen de aire / hora en el
quirófano originan pérdidas de calor .
4. Conducción: (5% de las pérdidas). Transferencia de calor por contacto de un objeto a otro si
entre ellos hay diferencia de calor.
EFECTOS DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA SOBRE LA TERMORREGULACIÓN
Durante la anestesia , hay diversos factores que interfieren en la termorregulación normal: la
abolición de las respuestas voluntarias , la atenuación de la función hipotalámica y la reducción del
metabolismo . La pérdida de consciencia producida por la anestesia general abole la sensación térmica .
Los anestésicos inhalatorios como el isoflurano , el sevoflurano y el desflurano reducen la dosis
dependiente del umbral para los escalofríos , y afectan en menor medida a la vasoconstricción . El Propofol
reduce linealmente la vasoconstricción para la conservación del calor debido a sus propiedades
simpaticolíticas . Los relajantes musculares disminuyen el tono muscular , previenen los escalofríos y la
producción metabólica de calor disminuye hasta un 15% .
FASES EN QUE SE PRODUCE PÉRDIDA DE CALOR DURANTE LA ANESTESIA GENERAL
1-Fase de redistribución . Tras la inducción anestésica , la inhibición de la vasoconstricción
termorreguladora , mediada por los fármacos anestésicos , permite la distribución de calor del
compartimiento central a los tejidos periféricos , esto disminuye la temperatura central entre 1º y 2ºC,
aumentando la de los tejidos periféricos . La pérdida de calor solo se puede reducir con el precalentamiento
cutáneo previo a la inducción anestésica .
2-Fase lineal. La pérdida de calor es superior a la producción y la temperatura central disminuye entre 0,3
y 0,5ºC por hora . En esta fase la producción de calor es constante el descenso de la temperatura está en
función de la pérdida de calor , por eso las medidas a tomar van enfocadas a evitar la perdida de calor
cutáneo .
3- Fase meseta . Se produce después de dos horas de anestesia , en esta fase se produce un equilibrio entre
la producción y la pérdida de calor por vasoconstricción como efecto termorregulador. Los pacientes obesos
se enfrían menos la primera hora de cirugía. Durante las siguientes horas se enfrían igual.
CONSECUENCIAS DE LA HIPOTERMIA INTRAOPERATORIA NO INTENCIONADA
Sistema cardiovascular: La hipotermia intraoperatoria es un factor muy relacionado con la morbilidad
cardiaca ( arritmias , isquemia miocárdica) . La disminución de la temperatura central de 0,5 –1,2ºC
aumenta la respuesta simpática incrementando los niveles de noradrenalina . Hay una respuesta
vasoconstrictora generalizada , incremento de la T.A , aumento de la postcarga , más consumo de O2
miocárdico
Coagulación: Se altera el mecanismo multifactorial de la coagulación, retardando las reacciones enzimáticas
de la cascada de la coagulación , enlentecimiento del tapón plaquetario y del coagulo de fibrina ,
produciendo mayor tendencia a la hemorragia por aumento de la viscosidad sanguínea , alargamiento del
tiempo de hemorragia , del tiempo de Protrombina y del tiempo parcial de Tromboplastina activada , con
disminución de la actividad plaquetaria .
La hipotermia incrementa las pérdidas hemáticas e incrementa las transfusiones .
Sistema inmunológico: La hipotermia aumenta tres veces las infecciones quirúrgicas . Llega menos O2 a los
tejidos por lo que la destrucción oxidativa de los neutrófilos , disminuye la perfusión de la herida , llegado
menos componentes inmunes y nutricionales . En la recuperación de la anestesia general , la situación de
hipotermia desencadena vasoconstricción y temblor para aumentar la producción de calor. Los escalofríos
son la respuesta a la hipotermia .
Distribución de los fármacos: La reducción del flujo sanguíneo y del metabolismo hepático y renal
provocan disminución de los fármacos anestésicos y aumentan la duración de sus efectos . La duración del
vecuronio es el doble a 34ºcC que a 37ºC , ocurre lo mismo con el atracurio . La concentración alveolar
mínima (CAM) de los agentes inhalatorios disminuye de forma lineal a medida que baja la temperatura ,
5% por cada grado de descenso.
OBJETIVOS:
¾ Valorar la pérdida de calor durante la cirugía .
¾ Preservar el calor corporal
¾ Evitar las complicaciones de la hipotermia
.
MATERIAL
Mantas de calor
Calentador de fluidos
Termómetros
MÉTODO
Pacientes sometidas a Cirugía Laparoscópica con Anestesia General
Tipo de cirugía
Duración de la Anestesia
Temperatura ambiental , central y periférica .
Cantidad de CO2 insuflado
CO2 exhalado
Escalofríos al despertar
Edad, Peso y Talla
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA
¾ Preservar el calor corporal de forma pasiva :
Durante la anestesia y la cirugía , limitar las perdidas de calor reduciendo la radiación y convención
desde la piel, la evaporación desde las superficies quirúrgicas expuestas y el enfriamiento inducido tras la
administración fluidos fríos intravenosos.
La temperatura ambiente es la variable que más influye , es esencial mantener la temperatura ambiente
alrededor de 20-21ºC .
Importante aislamiento pasivo cubrir las superficies expuestas , pues así se limitan las pérdidas por
radiación y convección
El circuito de anestesia cerrado o a bajos flujos , disminuye la pérdida de calor por evaporación
¾ Preservar el calor de forma activa:
El calentamiento activo es más eficaz que el pasivo para mantener la normotermia .
Mantas de aire caliente que cubren al paciente menos el campo quirúrgico y calentador de fluidos.
RESULTADOS:
Se ha realizado un estudio en 21 pacientes sometidas a cirugía laparoscópica ginecológica bajo
anestesia general ; en un período de tiempo de tres meses .
Edad :
¾ Menores de 20 años : 4,76 %
¾ 21-30 años : 14,28 %
¾ 31-40 años : 14,28 %
¾ 41-50 años : 33,33 %
¾ 51-60 años : 19,04 %
¾ 61-70 años : 9,52 %
¾ 71-80 años : 4,76 %
Tipo de cirugía :
¾ Protocolo de Ca de Endometrio : 14,28 %
¾ Quiste de ovario : 71, 42 %
¾ Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia : 14,28 %
Mantas de calor :
¾ Con manta : 38,09 %
¾ Sin manta : 61,90 %
Una vez valorados todos los datos obtenidos hemos constatado que realmente existe una
mayor pèrdida de temperatura central en las pacientes en las que no se ha preservado el calor de
forma activa ( mantas de calor y calentador de fluidos ) , a las que el tiempo quirúrgico fue mas
largo así como la mayor cantidad de CO2 insuflado .
Los valores de la temperatura central desde el comienzo de la cirugía hasta el final han ido
descendiendo progresivamente alcanzando cifras desde - 0,1 a -1,9 º C .
Los datos en cuanto a temperatura periférica no los hemos podido valorar de forma empírica
por las posición quirúrgica que requería la paciente
CONCLUSIONES
Se ha observado que el mantenimiento de la normotermia central durante el periodo perioperatorio,
además de mejorar el confort del paciente , evita escalofrios , disminuyen complicaciones importantes que de ella
se derivan , a nivel cardiovascular , coagulación y sistema inmunológico ayuda a disminuir el tiempo en la
reanimación , lo que hace que disminuya el coste por proceso .
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