En el domicilio

En el domicilio
Problemas y necesidades de salud.
Papel del médico de atención primaria
Rosa M. González San Segundo y Sara I. Moreno Puerta
Medicina de Familia. Centro Sanitario San Andrés II y III. Área XI. Madrid. España.
La atención domiciliaria es un servicio dirigido a las personas que, bien por su situación
de salud, bien por problemas sociosanitarios, requieren cuidados de carácter temporal
o permanente en su domicilio. Esta modalidad de atención está adquiriendo más
relevancia, debido al progresivo envejecimiento de la población y a la alta prevalencia de
enfermedades invalidantes.
La atención domiciliaria es una modalidad asistencial dirigida a
las personas que, bien por su situación de salud, bien por problemas sociosanitarios, requieren cuidados de carácter temporal o permanente en su domicilio. La atención domiciliaria es
un servicio planificado, concertado con el usuario, que surge en
la mayoría de las ocasiones por iniciativa de los profesionales
del equipo de atención primaria (EAP).
El perfil del paciente incluido en un programa de atención
domiciliaria podría corresponder a la descripción siguiente:
– Persona mayor de 65 años con una media de edad entre los
78 y los 81 años.
– Mujer.
– Persona que vive sólo o en aislamiento social (en un 44% de
los casos sólo tiene contacto con la familia).
– Con pluripatología (el número de diagnósticos varía entre
1,98 y 4,2).
– Con polifarmacia (el número de fármacos consumido oscila
entre 2,8 y 3,7).
– Recibe entre 4,34 y 6,8 visitas sanitarias al año.
– Pacientes que precisan atención domiciliaria transitoria: convalecencia de algunos procesos quirúrgicos, traumatológicos,
neurológicos, atención al duelo, etc.
Tipologías asistenciales
Los principales problemas de salud que afectan a los pacientes
recluidos en su domicilio se pueden dividir en grandes grupos
para facilitar su tratamiento (tabla II):
Perfil geriátrico
Caracterizado por la pluripatologia, la tendencia a la dependencia funcional y la coexistencia de problemas cognitivos y
sociales.
Perfil paliativo
Se caracteriza por los rasgos siguientes: enfermedad incurable
y progresiva, imposibilidad de tratamiento específico, aparición
de problemas frecuentes, gran impacto emocional en el paciente, la familia y presencia de la muerte a corto plazo.
Los principales problemas de salud atendidos en los programas
de atención domiciliaria son:
Paciente crónico reagudizado
Pacientes con enfermedad crónica que presentan descompensación, agravamiento o un proceso intercurrente sobreañadido. Se caracterizan por su inestabilidad clínica con
pronóstico incierto y son pacientes con capacidad funcional
restringida.
– Pacientes con enfermedad médica crónica invalidante o con
incapacidad de origen multicausal que les impide desplazarse
(tabla I).
– Pacientes con enfermedad terminal.
– Pacientes con problemas sociosanitarios o ancianos de riesgo:
abandono, aislamiento social, anciano maltratado, etc.
Continuación de tratamiento agudo
Pacientes procedentes del hospital, con un proceso estabilizado
sobreañadido a su pluripatología y enfermedad crónica de base
(proceso neumónico en un paciente con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, infarto agudo de miocardio no complicado
en un paciente con pluripatología).
Problemas de salud de los pacientes incluidos
en un programa de atención domiciliaria
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Tabla I.
Principales enfermedades médicas crónicas
invalidantes o con incapacidad de origen
multicausal que impiden el desplazamiento
Enfermedad cardiovascular
Cardiopatía isquémica
Insuficiencia cardíaca
Hipotensión ortostática
Crisis hipertensiva
Enfermedad vascular periférica
Enfermedades osteomusculares
Osteoartrosis y otras enfermedades
reumáticas
Osteoporosis
Neoplasias óseas
Traumatismos con o sin fracturas
Problemas podológicos
Enfermedades neurológicas Accidentes cerebrovasculares
y cognitivas
Enfermedad de Parkinson
Hidrocefalia normotensiva
Neuropatías periféricas
Demencia
Enfermedades psíquicas
Depresión
Síndrome confusional agudo
Enfermedades neurosensoriales Déficit auditivos y oculares
Alteraciones vestibulares
Vértigo posicional benigno
Inestabilidad y/o temor a las caídas
Alteraciones de la marcha
Enfermedades pulmonares
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
Enfermedades pulmonares restrictivas
Neumonía
Enfermedades metabólicas Diabetes
y hormonales
Alteraciones hidroelectrolíticas
Anemias
Hipotiroidismo e hipertiroidismo
Problemas nutricionales: desnutrición,
nutrición enteral, etc.
Enfermedades de la piel
Úlceras de presión
Úlceras vasculares
Enfermedades nefroutológicas
Incontinencia o retención urinaria
Insuficiencia renal crónica
Enfermedades digestivas
Hepatopatías crónicas
Tabla II.
Tipologías de paciente
Paciente crónico reagudizado
Continuación de tratamiento agudo
Complejidad clínica
Demencia tipo I
Demencia tipo II
Minusvalía física
Minusvalía social
Convaleciente
Cuidados paliativos
Complejidad clínica
Pacientes con enfermedad crónica y una disminución muy
importante de su capacidad funcional, caracterizada por la estabilidad clínica de la enfermedad de base y previsión de que
la situación se mantenga. Requieren muchos cuidados, como
alimentación enteral por sondas, estomas, úlceras por presión,
cuadraplejía, afasia, etc.
Demencia tipo I
Pacientes con deterioro cognitivo leve o moderado.
Demencia tipo II
Deterioro moderado o grave, con pronóstico de empeoramiento a corto-medio plazo.
Minusvalía física
Pacientes con capacidad funcional física limitada y dependencia importante para las actividades básicas de la vida diaria
(ABVD).
Minusvalía social
Pacientes sin limitaciones de las funciones físicas o cognitivas,
sin repercusión en la capacidad funcional para la realización
de las ABVD. Predominan los problemas sociales, como marginación, falta de vivienda, relaciones sociales deterioradas o
insuficiencia económica.
Convaleciente
Son pacientes portadores de procesos agudos o reagudizaciones, en situación estable, con afectación funcional (leve-moderada) y con buen pronóstico de recuperación, a pesar de ser
incierto en un plazo de 2-3 meses. Algunos ejemplos serían las
fracturas de fémur, accidente cerebrovascular agudo, etc.
Necesidades sociosanitarias en la atención
domiciliaria
La oferta de recursos sociosanitarios que den respuesta a estas
necesidades es en la actualidad escasa, mal desarrollada, no
responde a criterios de eficacia y eficiencia. Los recursos se
ofrecen de forma descoordinada y se generan duplicidades en
algunos casos y graves desatenciones en otros.
Las características que deben tener estos recursos, se deben
basar en los conceptos siguientes:
– Convergencia: entre los servicios sociales y sanitarios, que
también implica al cuidador informal para poderle ofrecer
servicios de respiro, para hacer más llevadera la difícil tarea
que afrontan, bien por voluntad propia o por imposición.
– Diversificación: es necesario ofrecer a la persona dependiente
una gama de servicios amplia (figs. 1 y 2).
– Complementariedad entre todos los implicados en la atención
domiciliaria: administraciones públicas, sistema sanitario y
social, iniciativa privada, organizaciones no gubernamentales
y sector informal.
– Multidisciplinariedad: la participación de las diferentes disciplinas en la provisión de servicios debe ofrecer un producto diferente, de carácter global y que haga posible un acercamiento
integral en la solución de las situaciones de necesidad.
– Materiales de apoyo: para llevar a cabo una buena asistencia
en el domicilio se necesitarían otros medios, como son las
camas articuladas, grúas para levantar a pacientes, soportes
para ayuda en los baños, así como otros servicios, como oxigenoterapia, aerosoles, aspiradores de secreciones, etc.
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En el domicilio
Figura 1.
Problemas y necesidades de salud. Papel del médico de atención primaria
R.M. González San Segundo y S.I. Moreno Puerta
Diversificación de servicios sociales.
Figura 2.
Diversificación de servicios sociales.
– Instruir sobre el cumplimiento del tratamiento y los controles
necesarios que se deben realizar.
Papel del médico de atención primaria
En la actualidad, no se discute que la responsabilidad de la
atención domiciliaria recae en los EAP por los motivos siguientes:
– Motivos conceptuales y filosóficos: el domicilio como ámbito
asistencial, la continuidad asistencial, los principios de atención primaria.
– Motivos de eficacia: proximidad, disponibilidad, atención
integral, conocimiento del ámbito familiar y la biografía del
paciente.
– Motivos de eficiencia: es la asistencia menos costosa.
Las actividades propias del médico de atención primaria en
el domicilio se pueden resumir en:
– Valorar los factores de riesgo y los desencadenantes de las
agudizaciones, posibles complicaciones y los factores de riesgo de deterioro funcional.
– Diagnosticar, controlar y tratar tanto la enfermedad crónica
como sus descompensaciones.
– Realizar el tratamiento sintomático y paliativo de los pacientes terminales.
– Valorar la derivación a centros hospitalarios y otras posibilidades de apoyo.
– Valorar las necesidades sociosanitarias existentes.
– Detectar el grado de conocimiento de la enfermedad (paciente y familia) e informar sobre la enfermedad para conseguir
un mayor conocimiento y aceptación de ésta, por parte del
paciente y su familia.
– Conocer el entorno que rodea al paciente.
– Fomentar la autorresponsabilidad y el autocontrol del paciente y familia.
– Apoyar moralmente y psicológicamente al núcleo familiar y
cuidar al cuidador.
– Planificar el seguimiento del proceso clínico-familiar y de las
visitas domiciliarias programadas.
– Informar sobre signos y síntomas de alarma, ante los que se
debe avisar a los profesionales sanitarios.
– Prevenir complicaciones y repercusiones psicosociales, tanto
de la enfermedad, como de su tratamiento.
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Conclusión
Sin duda, el volumen de pacientes que precisen atención domiciliaria seguirá siendo creciente en el futuro, sobre todo a
expensas de pacientes geriátricos, terminales o que presentan
diversas insuficiencias orgánicas.
Es mayoritariamente aceptado que la atención domiciliaria debe seguir siendo asumida por la atención primaria para
conseguir un tratamiento desde una perspectiva integral. Es
necesario formar a los profesionales en áreas importantes para
la atención domiciliaria (geriatría, rehabilitación, apoyo al cuidador, salud mental, etc.). J
A tener en cuenta
• Debido al envejecimiento progresivo de la población y la
prevalencia alta de enfermedades graves e invalidantes, el
número de pacientes con problemas evidentes para desplazarse al centro de salud va a ir en aumento.
• El reto de la atención domiciliaria consiste en ser capaz de
proporcionar a un paciente dependiente una asistencia a la
vez cálida y de calidad. Debe garantizar la continuidad asistencial y las actividades preventivas del paciente.
• El domicilio debe convertirse en el entorno habitual e ideal
para el cuidado de pacientes con determinadas enfermedades crónicas, sociales y terminales.
Bibliografía recomendada
Contel JC, Gené J, Peya M. Atención domiciliaria. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica; 1999.
Societat Catalana Medicina Familiar i Comunitaria. Manual de Atención domiciliaria. Fundación de Atención Primaria; 2003.
Toquero F, Zarco J. Guía de la buena práctica clínica en atención
domiciliaria. OMC. Madrid: IM&C; 2005.
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