COMENTARIOS CLÍNICOS ¿Un triptán para cada paciente?

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COMEN TA R IOS CLÍN ICOS
¿Un triptán para cada pacie nte ?
J. Pascual Gómez
S ervicio de N eurología. Hospital Un iversitario Marqués de Valdecilla. S an tan der.
La migraña es la cefalea por la que los profesionales
de la medicina somos consultados con mayor frecuencia 1 . Esto se debe no sólo a su elevada prevalencia, 15% de la población, sino a que la intensidad del
dolor y de los síntomas acompañantes (sonofobia,
fotofobia, náuseas, vómitos, etc.) la convierten en
una entidad incapacitante para las actividades de la
vida diaria. Esta negativa influencia sobre la calidad
de vida se ve, si cabe, agravada al tomar en consideración su carácter impredecible y que la época de
mayor actividad de la migraña, desde la adolescencia
hasta aproximadamente los 50 años de edad, coincide con las edades en las que las responsabilidades laborales y familiares son máximas. El tratamiento de
las crisis de migraña, por tanto, no ha de ser banalizado. Sólo un tercio de los pacientes y en determinadas épocas de su vida necesitan tratamiento preventivo durante varios meses, encaminado a disminuir la
frecuencia de las crisis. El tratamiento sintomático de
las crisis es, sin embargo, obligatorio en todos los
pacientes con migraña 2 . La aparición de los nuevos
fármacos agonistas de los receptores 5 -HT1 B/ 1 D,
comúnmente conocidos como «triptanes», ha supuesto un auténtico paso adelante en el tratamiento sintomático de la migraña. Piénsese que los analgésicos
simples, tipo paracetamol, fallan en el 9 0 % de las
crisis de migraña, que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son útiles en un 30% de las crisis y
que el nivel de eficacia de los ergóticos, fármacos
con frecuentes contraindicaciones y efectos adversos, no llega al 40% de las crisis 3 . Sin ser la solución
definitiva, los triptanes permiten el control (ausencia
de dolor y síntomas asociados a las dos horas de su
administración) en al menos dos tercios de los episodios, por lo que los expertos están de acuerdo en
que son el tratamiento de elección de las crisis de migraña moderadas-severas 4 . A diferencia de los ergóticos que son comp uestos farmacodinámicamente
«sucios», los triptanes actúan selectivamente sobre
dos subtipos de receptores de la serotonina claves en
la fisiopatología de la migraña. Su acción sobre el
subtipo 5-HT1B, localizado en las paredes de los vasos leptomeníngeos, revierte la vasodilatación que
acontece en el seno de una crisis de migraña. Su acción sobre el receptor 5-HT1D, localizado en los terminales presinápticos del nervio trigémino, inhibe la
Correspondencia: J. Pascual.
Servicio de Neurología.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Avda. de Valdecilla, s/ n.
39008 Santander.
Correo electrónico: [email protected]
Aceptado para su publicación el 28 de mayo de 2003.
inflamación estéril de los vasos durales secundaria a
la liberación de neuropéptidos algógenos 5 . Se discute si el mecanismo de acción de los triptanes incluye
una acción modulatoria central al nivel de la pars
caudalis del núcleo espinal del trigémino y del núcleo del tracto solitario, y una acción sobre otro novedoso subtipo de receptor serotonérgico, el 1F, que
colocaliza con el subtipo 1D y por el que estos compuestos también poseen afinidad relevante 6 .
Siendo los triptanes fármacos selectivos y ofreciendo
un suplemento de eficacia, cabe preguntarse por qué
se utilizan tan poco en nuestro país. Tres son las razones fundamentales: su precio elevado, el miedo a
posibles efectos secundarios coronarios y la complejidad de este grupo terapéutico, con 5 fármacos en el
mercado y uno más a punto de ser comercializado.
El precio de estos compuestos es una de las razones
que explican que nos encontremos a la cola de los
países de nuestro entorno en la utilización de estos
fármacos, con menos del 2% de las crisis de migraña
tratadas con triptanes, frente al porcentaje ideal del
20%-30% en países como Suecia u Holanda. El precio, de aproximadamente 7 euros por comprimido,
es efectivamente elevado si lo comparamos con el de
los AINE clásicos y el de los ergóticos. Si lo comparamos con el coste personal y laboral de una crisis de
migraña tratada con fármacos ineficaces, la relación
calidad/ precio de los triptanes es, sin embargo, favorable 7 . Si bien parece lógico tratar con un AINE al
paciente con crisis de migraña leves-moderadas, parece poco ético no ofrecer, por motivos fundamentalmente económicos, la posibilidad de tratamiento
con triptanes a aquellos pacientes que no han respondido o han presentado efectos adversos con AINE o
ergóticos. El miedo a posibles efectos secundarios
coronarios de estos fármacos prácticamente ha desaparecido tras 10 años de experiencia terapéutica, y
al haberse demostrado que la inmensa mayoría de
los síntomas torácicos inducidos por los triptanes no
tienen un origen coronario 8 . Las acciones vasoconstrictoras coronarias de los triptanes son muy inferiores, en intensidad y duración, a las de los ergóticos.
Hay que recordar que la vasoconstricción de las arterias coronarias depende fundamentalmente de los receptores 5 -HT2 , subtipo de receptor serotonérgico
por el que los triptanes, a diferencia de los ergóticos,
no tienen afinidad. La posibilidad de sufrir un evento
coronario con triptanes, siendo ínfima, es por tanto
menor que con ergóticos. En todo caso tanto los
triptanes como los ergóticos deben ser evitados en
pacientes con coronariopatía conocida 4 .
Como ya se ha comentado, el grupo terapéutico de
los triptanes orales ha crecido hasta comprender en
este momento 6 compuestos diferentes. Los denomi-
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PASCUAL GÓMEZ J. ¿UN TRIPTÁN PARA CADA PACIENTE?
nados triptanes de segunda generación, naratriptán,
zolmitriptán, rizatriptán, almotriptán y eletriptán fueron desarrollados en un intento de mejorar los parámetros de sumatriptán, sobre todo para conseguir
una mayor eficacia y rapidez de acción, una menor
tasa de recurrencia (reaparición del dolor antes de
24-48 horas) y una menor incidencia de efectos adversos. Para conseguirlo se intentó, siempre tomando
como referencia sumatriptán, acortar la tmáx (rizatriptán y eletriptán), incrementar la biodisponibilidad oral
(todos los triptanes de segunda generación, con almotriptán a la cabeza), incrementar la vida media
(eletriptán y en menor medida naratriptán y almotriptán) y aumentar la lipofilicidad (todos los triptanes
salvo almotriptán). Las dos cuestiones que cabe plantearse es si realmente estos compuestos son diferentes al sumatriptán o incluso entre sí, o si el incremento numérico de este grupo terapéutico se debe tan
sólo a intereses comerciales. Aunque todos los compuestos son en esencia agonistas de los receptores
5-HT1B/ 1D, las diferencias farmacodinámicas y sobre todo farmacocinéticas entre ellos son relevantes,
lo cual permite predecir su variabilidad terapéutica.
Esta predicción se ha visto confirmada tanto en los
ensayos controlados como en la práctica diaria. Así,
un reciente metaanálisis independiente de todos los
ensayos clínicos controlados llevados a cabo con
estos compuestos ha concluido que, tomando como estándar la dosis de 100 mg de sumatriptán, hay triptanes de segunda generación que ofrecen ventajas,
rizatriptán 10 mg en rapidez y eficacia y almotriptán
12 ,5 mg en tolerabilidad y duración de la respuesta;
pero también inconvenientes, como es el caso de la
disminución de eficacia en el caso de naratrip tán
2 ,5 mg 9 . La práctica clínica muestra, sin ningún género de dudas, que los pacientes notan estas diferencias y, sobre todo, que frente a pacientes que no resp onden o no toleran un trip tán hay otros que sí
obtienen respuesta o toleran bien otro de estos compuestos. Tales observaciones se fundamentan en el
hecho de que la migraña es una condición clínicamente compleja, con una gran variabilidad no sólo
interindividual, sino también entre los episodios migrañosos de un mismo individuo. Si a la variabilidad
innata de la migraña sumamos la diferente farmacología de los triptanes, el resultado es que en muchas
ocasiones tendremos que buscar el triptán ideal para
cada paciente migrañoso, lo cual complica el manejo
de estos fármacos. Probablemente sea ésta otra de
las razones que explique la baja utilización de los triptanes en nuestro país.
¿Cuále s s e rían las pautas bás icas que no s
pue de n ayudar a e le gir e l triptán más
ade cuado para cada pacie nte ?
En un paciente migrañoso estándar en el ámbito de
Atención Primaria, por regla general una mujer sana
de entre 15 y 50 años con una a cuatro crisis de dolor
habitualmente moderado al mes, almotriptán y sumatriptán podrían ser las opciones a considerar de en546
trada. Almotriptán tiene, junto con naratriptán, la
mejor tolerabilidad de este grupo terapéutico. Naratriptán presenta un perfil de tolerabilidad similar al
de almotriptán. A diferencia de naratriptán, sin embargo, almotriptán mantiene un elevado nivel de eficacia, comparable al de sumatriptán 9 . Almotriptán es
también de elección en aquellos pacientes que toman
otros fármacos al ser el triptán el que tiene menos interacciones. Sumatriptán tiene a su favor la experiencia de 1 0 años de uso, siendo el único triptán
para el que existen datos sobre su carencia de teratogenicidad 1 0 , lo cual es obviamente imp ortante en
mujeres jóvenes.
A pesar de que los datos del metaanálisis no han encontrado diferencias entre sumatriptán y zolmitriptán, hay una ligera preferencia subjetiva a favor de
zolmitrip tán en la p ráctica clínica diaria 1 1 , p or lo
que zolmitriptán es también una buena opción para el
paciente migrañoso estándar. En aquellos pacientes
con crisis de dolor intenso, en los que se requiera un
alivio del dolor lo más rápido posible, o que no hayan respondido a otros triptanes, las opciones a considerar son rizatriptán y eletriptán, compuestos que
han mostrado un nivel de eficacia y rapidez de acción superior a sumatriptán 9 . Rizatriptán y eletriptán
son los dos únicos triptanes con una tmáx oral más
corta que sumatriptán (1-1,5 horas frente a 2-3 horas), lo que explica sus ventajas en cuanto a rapidez
de acción. Rizatriptán es el fármaco ideal en esta situación si los episodios no duran más de un día. En
episodios de mayor duración y con dolor incapacitante eletriptán a la dosis de 80 mg sería teóricamente preferible al tener una vida media más prolongada
y haberse recogido un nivel de recurrencias muy favorable; su inconveniente es una tasa de efectos adversos ligeramente superior a la de otros triptanes.
Para aquellos pacientes con náuseas y vómitos son
recomendables las formulaciones de disolución bucal
de zolmitriptán y de rizatriptán, o el aerosol nasal de
sumatriptán o de zolmitriptán, este último ya comercializado en nuestro p aís. Es imp ortante recordar
que aproximadamente un 2 0 %-3 0 % de los pacientes en la práctica clínica necesitan doblar la dosis
recomendada del triptán oral para conseguir la resp uesta deseada. H oy día sabemos que la eficacia
de estos compuestos es mayor cuanto más precozmente se tomen en el seno de la crisis de migraña,
por lo que en pacientes con crisis invalidantes la recomendación ha de ser la del tratamiento precoz al
inicio de la crisis 1 2 . En estos casos, sin embargo, hemos de asegurarnos de que el paciente sabe diferenciar una migraña de una cefalea tensional y que su
semiología no se corresponde con el aura migrañosa, ya que los triptanes no son eficaces ni durante el
aura ni en las crisis de cefalea tensional. Por último,
en aquellos pacientes que no hayan respondido a las
formulaciones orales o nasales de los triptanes, incluso con dosis dobles y administrados precozmente, está indicada la formulación subcutánea de sumatriptán, eficaz antes de una hora en más del 80% de las
crisis de migraña 1 3 . Sus inconvenientes, aparte de la
vía de administración, son su precio, 4 veces más
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PASCUAL GÓMEZ J. ¿UN TRIPTÁN PARA CADA PACIENTE?
elevado que para los triptanes orales, y su mayor tasa de efectos adversos, sobre todo subjetivos.
Agrade cimie nto s
Agradezo al profesor J osé Berciano la lectura crítica del
manuscrito. Subvencionado en parte por el Centro de Investigación de Enfermedades Neurológicas, Nodo HUMV/ UC,
ISCIII.
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