Fármacos para el tratamiento de la migraña

Fármacos para el tratamiento
de la migraña
Manuela García López
Departamento de Farmacología y Terapéutica
MIGRAÑA: definición

La migraña o jaqueca es una
enfermedad o trastorno neurológico
altamente prevalente, caracterizado por
crisis de dolor hemicraneal pulsátil
acompañada de náuseas y/o vómitos,
fono, fotofobia y moderada a severa
incapacidad.
Introducción: Migraña

Migraña

Con aura: Síntomas neurológicos focales (visuales,
somatosensoriales, motoras)

Sin Aura
Afecta 10-20% de la población
 Más frecuente en mujeres
 Edad 25-40 años
 Predisposición familiar

Fisiopatología de la migraña

Aún no se conoce bien aunque hay varias teorías:

T. VASCULAR (Wolff, 1940-1950)



T. NEUROGÉNICA (Lauritzen y Olesen, 1985)



1º fase: Vasoconstricción intracerebral (aura)
2º fase: Vasodilatación (dolor)
Despolarización cortical progresiva (DCP)Aura: Se podria explicar a través de este mecanismo
T. INFLAMATORIA-NEUROGÉNICA (Moskowitz, 1992)

Activación de las terminaciones nerviosas trigeminales de las
meninges y vasos extracraneales:



Vasodilatación
Liberación mediadores inflamatorios
Dolor
Flujo sanguíneo cerebral (%)
Cambios del flujo cerebral durante la migraña
(Olenseen y col., 1990)
150
100
50
0
Aura
Dolor de cabeza
2
4
6
8
10
12
Tiempo (h)
(Olesen y col., 1990)
Aura
Depresión cortical propagada
Liberación de K+ y Aa. Excitadores
(5HT)
“Posible generador
de crisis de migraña”
(Tronco del encéfalo)
(AD)
“
Vasos meningeos y
extracraneales
Vasodilatación
Activación del Sistema trigeminovascular
Liberación PRGC
y peptidos vasoactivos
Dolor
Inflamación
Esteril
Fármacos empleados en le tratamiento de
la migraña

ATAQUE AGUDO DE MIGRAÑA
1.
2.
3.

Analgésicos: AINE´s
Alcaloides del cornezuelo de centeno o ergoalcaloides
Triptanes: Agonistas 5-HT1
PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Beta bloqueantes
Calcio antagonistas
Antagonistas 5-HT2
AINE´s
Antidepresivos: Imipramina
Antiepilépticos: Acido Valproico, Topiramato
Otros: riboflavina, toxina botulínica
Tratamiento sintomático de la
migraña
OBJETIVO:
“que el dolor desaparezca o quede en un cuadro
leve dentro de un máximo de dos horas tras la
administración de la medicación”
I. Analgésicos AINEs

Aspirina, paracetamol, naproxeno,
ibuprofeno, indometacina

Eficaces en cuadros LEVE-MODERADO

A veces se asocian:


Metoclopramina para acelerar absorción
Domperidona (antieméticos)
II. Ergoalcaloides ERGOTAMINA
(años 20)

frecuentemente asociada a CAFEINA

Mecanismo de acción:





Vasoconstricción de vasos
craneales y periféricos
Bloquea la transmisión nerv.
trigeminal
Agonista de los 5-HT1D Y 5HT1B
También actúa sobre receptores
adrenérgicos y dopaminérgicos
Farmacocinética




Se absorbe mal via oral
Preparados por vía RECTAL o
INHALACIÖN
Duración de acción: 12-24 h
Efectos secundarios: Cefalea
por abuso de ergóticos

Precauciones
 Contraindicaciones:





Embarazo
Enf. Cardiovascular
perférica
Coronariopatía
HTA
Insuf. Hepática o Renal
Precaución:
No administrar dentro de la
24 h de administrar un
triptán

III. agonistas 5-HT1: Triptanes:

Disminución de los
niveles de serotonina en
sangre y plaquetas al
comienzo del proceso y
un aumento de su
metabolito, el ácido 5hidroxi-indolacético

Primera generación:


Segunda generación:



La administración
intravenosa de
serotonina o de
agonistas
serotoninérgicas
contrarrestan el dolor.
Sumatriptán (1991)




Naratriptán
Zolmitriptán
Rizatriptán
Eletriptán
Almotriptán
Fromatriptán
Mecanismo de acción del
sumatriptán

Agonista 5-HT1B
(Postsinápticos de la pared
de las arterias
leptomeningeas)

Agonista 5-HT1D
(Terminales Presinápticos
del n. trigémino:
Agonista 5-HT1F
(Pre y postsinápticos en el
sistema trigeminovascular)

Vasocontricción
Antinflamatorio
5HT-1D
5-HT-1B
III. Mecanismo de acción de los
triptanes-agonistas 5-HT1-cont
Fibras aferentes
sensitivas del n. trigémino
DOLOR
Fotofobia
fonofobia
Corteza somatosensorial
Inhibición de la
liberación de peptidos
vasoactivos
Neuropeptidos
Neuroquinina A
Substancia P
CGRP
Vasodilatación
Extravasación
Talamo
Ganglio
trigémino
Disminución de la
transmisión del dolor
Núcleo del trigémino
Activación autonómica
Naúseas y emesis
Vasocontricción
directa
Tabla comparativa de los distintos triptanes
Biodisponibilidad
Tmax
Semivida
Alivio del
dolor
1ªhora
Alivio del
dolor
2ªhora
Sumatriptán
oral
14%
1.5 h
2h
28%
58%
Sumatriptán
s.c
96%
10 min
2h
70%
79%
Sumatriptán
intranasal
16%
1-1.5 h
2h
45%
60%
Naratriptán
oral
60-70%
3-5 h
6h
Zolmitriptán
oral
40%
1-2 h
2.5-3 h
42%
65%
Rizatriptán
oral
45%
0.9 h
2h
40%
72%
III. Triptanes (cont)
Efectos secundarios de los triptanes
- Comunes o “sensaciones triptánicas”:






Sensación de parestesias
Ruborización
Sensación de calor o quemazón
Mareos
Pesadez
Rigidez o dolor de cuello
Opresión cardíaca de origen no cardíaco (4%)
- Efectos cardiovasculares graves (1:1.000.000)
- Efecto rebote y cefalea crónica por abuso (lipofilicos ej. Zolmitriptán)
-
III. Triptanes (cont)

Recomendaciones:

No administrar en pacientes con historia de IAM,
isquemia cardíaca, angina de Prizmetal, HTA mal
controlada o embarazo

No recomendable en mayores de 65 años
Triptanes:
Interacciones con otros medicamentos
1. Ergotamínicos: no usar en las 6 horas posteriores a la toma de un
triptán. No usar triptanes en las primeras 24 horas tras la toma de un
ergotamínico (riesgo teórico de reacciones vasoespásticas).
2. IMAO. Pueden aumentar la biodisponibilidad de los triptanes e
incrementar sus efectos adversos.
3. ISRS. Los triptanes pueden usarse en pacientes que estén tomando
estos fármacos, si bien se recomienda no administrarlos conjuntamente
en la misma toma (separar al menos 2 horas).
4. Betabloqueantes. En el caso de rizatriptán
administrar la mitad de la dosis habitual.
se recomienda
Tratamiento Profiláctico

¿Qué pacientes son susceptibles?





¿Cuál es la eficacia de la profilaxis?


Ataques semanales o la presencia de 3 o
más crisis al mes
Ataques prolongados o muy debilitantes
Patrón de jaquecas predecibles
Migraña con aura
60-70%
¿Cuánto tiempo ha de mantenerse?

6-12 meses
Fármacos empleados en la profilaxis de la
migraña

ATAQUE AGUDO DE MIGRAÑA
1.
2.
3.

Analgésicos: AINE´s
Alcaloides del cornezuelo de centeno o ergoalcaloides
Triptanes: Agonistas 5-HT1
PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Beta bloqueantes
Calcio antagonistas
Antagonistas 5-HT2
AINE´s
Antidepresivos: Imipramina
Antiepilépticos: Acido Valproico, Topiramato
Otros: riboflavina, toxina botulínica
Profilaxis
1.- Beta bloqueantes: Propanolol, atenolol,
nadolol
Contraindicados
Mecanismo


Inhibición de la actividad
vasodilatora del NO
Bloqueante β−adrenérgico
presinápticos
Indicaciones

Patología concomitante de:
 HTA
 Ansiedad
 Hipertiroidismo




Asma bronquial
Insuficiencia cardiaca
Bloqueo auriculoventricular
Evitar en diabéticos
Efectos secundarios


Alteraciones del sueño
Disfunción eréctil
Profilaxis
2.- Calcio-antagonistas Flunarizina*,
verapamilo, nimodipino..

Mecanismo de acción:
 Al bloquear los canales de calcio previene la liberación de
neurotransmisores como la serotonina o glutamato
 Los efectos aparecen a 1-2 meses de tratamiento

Efectos Secundarios:
 Sedación, aumento del apetito, estreñimiento, hipotensión ortostática
 Uso crónico: sintomas extrapiramidales (sobretodo en mayores)
Profilaxis
3.- Antidepresivos:
Amitriptilina

Contraindicaciones (por sus
efectos anticolinérgicos :


Mecanismo de acción:
 Antidepresivo triciclíco
 Efecto neuromodulador
en el dolor




Indicaciones:
 Cefalea con componente
tensional
 Cefalea en pacientes
con componente
depresivo
Glaucoma
Prostatismo
Deterioro cognitivo
Efectos secundarios



Xerostomía
Somnolencia
Estreñimiento
Profilaxis
4.- Antiepilépticos: Topiramato

Mecanismo de acción:


Disminución de la hiperexcitabilidad a nivel del SNC
Efectos secundarios


Ganancia de peso
Diabetes
5.- AINEs: Naproxeno y aspirina

Profilaxis de la migraña menstrual
Profilaxis
6.- Antiserotoninérgicos: Metisergida
 Inhibición de los receptores 5-HT2
 Limitado uso por sus efectos secundarios
(fibrosis retroperitoneal y pleuras irreversibles)
7.- Otros:
 Riboblavina (vitamina B2)
 Inyecciones pericraneales de toxina botulínica