request for administration of medication

REQUESTFORADMINISTRATIONOFMEDICATION
TO:Parent/Guardian(Padre/Guardián)
FROM:CynthiaCarrero,SchoolNurse(EnfermeradelaEscuela)
RE:________________________________________DateofBirth(FechadeNacimento):___________________
Student'sName(NombredelEstudiante)
Inresponsetoyourrequestforyourstudenttoreceivemedicationduringschoolhourspleasehavethe
physiciancompleteSectionOnebelow.(Enrespuestaasusolicituddesuestudiantepararecibirmedicación
durantelashorasdeclaseporfavorhagaqueelmédicocompletelaseccióndeabajo).
AfteryoucompleteSectionTwo,pleasereturnthisformdirectlytotheschoolnurse.(Despuésdecompletarla
SecciónDos,porfavorenvíeesteformulariodirectamentealaenfermeradelaescuela).
Theadministrationofmedicationintheschoolshouldbeavoidedwheneverpossible.However,whena
student'sattendanceiscontingentuponthereceiptofmedicationduringschoolhours,alicensedphysician
mayrequestitbegivenbytheschoolnurse.(Laadministracióndelamedicaciónenlaescueladebeevitarse
siemprecuandoseaposible.Sinembargo,cuandolaasistenciadelestudianteescontingentealarecepcióndela
medicaciónduranteelhorarioescolar,unmédicoconlicenciapuedesolicitarqueseadadoporlaenfermerade
laescuela).
Shouldamedicationbeprescribedbefore,duringoraftermeals,pleasesoindicate(ratherthanat11:30,
example)sincestudents'lunchperiodsarescheduleddifferenttimesthroughouttheday.(Encasodequeun
medicamentorecetadoantes,duranteodespuésdelascomidas,(porfavorindicarloporhora,porejemploalas
11:30a.m.),yaquelosperíodosdealmuerzodelosestudiantessehanprogramadodiferentesmomentosdurante
eldia).
Themedicinemustbebroughttotheschoolbytheparent/guardianintheoriginalcontainer,labeled
accordingtostandards.Itwillbekeptinalockedfacility.(Elmedicamentodebesertraídoalaescuelaporel
Padre/Guardiánenelrecipientedeorigen,segúnlasnormas.Semantendráenunainstalacióncerrada).
SectionOne:TobecompletedbythePhysician(ParasercompletadoporelMédico)
Irequestthatthebelownamedstudentbeadministeredmedicationasprescribedinthefollowing:
(Solicitoqueelestudiantenombradoacontinuaciónadministrarsemedicaciónsegúnloprescritoenel
siguiente)
Height(Estatura):_______________
Weight(Peso):_________________
Diagnosis:_______________________________________________________________________________________________________
NameofMedication(Nombredelmedicamento):___________________________________________________________
Dosage(dosis):_____________________________
Timeofadministering(Tiempodeadministración):_______________________________________________________
Sideeffects(Efectossecundarios):___________________________________________________________________________
Datetobegin(Fechaparacomenzar):_______________________________
Datetoconclude(Fechaparaterminar):___________________________
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_________________________________________________________
NameofPhysician(Print/type) SignatureofPhysician
________________________________________________________________________________________________________
TelephoneNumber
DateofSignature
REQUESTFORADMINISTRATIONOFMEDICATION
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SectionTwo(tobecompletedbyparent/guardian)
Irequestthatthecertifiedschoolnurseadministertheabovemedicationtomystudentasprescribed.Ishall
deliverthemedicationtotheschoolintheoriginalcontainer,appropriatelylabeledbythepharmacyor
physician.IherebyacknowledgethatCresthavenAcademyCharterSchool,itsagentsandemployeesshall
incurnoliabilityasaresultofadministrationofthemedication.Ialsogivepermissionforthereleaseand
exchangeofinformationbetweentheschoolnurseandmychild'sphysicianconcerningmychild'shealthand
medication.(Solicitoquelaenfermeracertificadaadministrarelmedicamentoporencimademiestudiante
segúnloprescrito.Voyaentregarelmedicamentoalaescuelaenelenvaseoriginal,debidamenteetiquetadopor
lafarmaciaoelmedico.PorlapresentereconozcoquelaescuelaCresthavenAcademyCharterSchool,sus
agentesyempleadosnoincurriráenresponsabilidadcomoconsecuenciadelaadministracióndelamedicación.
Tambiéndoypermisoparalaliberaciónyelintercambiodeinformaciónentrelaenfermerayelmédicodemi
hijoenrelaciónconlasaludylosmedicamentosdemihijo).
(Pleasecheck)(Porfavormarca)
Fieldtrips(ViajedeEstudios)
_____Iwillattendthefield/classtripatmyownexpenseforthepurposeofadministeringmedicationtomy
child.(Asistiréalasalidadecampo/claseenmipropiacuenta,elpropósitodeadministrarmedicamentosami
hijo).
_____Iwillsubmitaphysiciansstatementregardingtheneednottomedicatemychildonfield/classtrip.
(Voyapresentarunadeclaracióndelosmédicosconrespectoalanecesidaddenomedicaramihijoenunviaje
decampo/estudios).
EarlyDismissalDays(DíasdeSalidaTemprano)
____Irequestthatmychildbemedicatedonhalfdays.(Solicitoquemihijoseamedicadoendíasymedio).
_____Irequestthatmychildnotbemedicatedonhalfdays.(Solicitoquemihijonosermedicadoendíasy
medio).
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Student’sName(NombredelEstudiante) DateofBirth(FechadeNacimento)
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SignatureofParent/Guardian(Padre/Guardián) Date(Fecha)
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SectionThree(tobecompletedbyschoolstaff)
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Date ReceiptSignatureofSchoolNurse
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Date ReceiptSignatureofSchoolMedicalInspector
Reference:N.J.S.A.45:11-23
CresthavenPolicyNumber:5141.21
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