CAP. 01 QUIRURGICAS - Hospital d`Igualada

• CAPÍTULO 38 •
Tratamiento laparoscópico del
abdomen agudo de causa no filiada
X. Viñas Trullen, D. Salazar Terceros, X. Feliu Palà
Introducción
Ventajas
Limitaciones
Indicaciones
Contraindicaciones
Técnica quirúrgica
Colocación del paciente y del equipo
Instrumental
Sistemática quirúrgica
Sistemática de la exploración abdominal
Dinámica de la exploración laparoscópica
Conducta a seguir
Aplicabilidad de la laparoscopia diagnóstica
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Guía Clínica de Cirugía Endoscópica
A
INTRODUCCIÓN
nte un paciente con dolor abdominal agudo no siempre es posible realizar un diagnóstico. En algunos casos ello es debido a la poca claridad de sus síntomas
y signos clínicos, o bien por no disponer de los medios de
diagnóstico por la imagen (ecografia, tomografía abdominal
computarizada) que serían necesarios.
En estos pacientes con dolor abdominal de causa no filiada, la
severidad de los síntomas determinará la necesidad de la exploración quirúrgica de urgencias. En estos casos, la laparoscopia puede ser la vía ideal.
La laparoscopia diagnóstica es útil en pacientes con abdomen agudo
no filiado en los que indiquemos una exploración quirúrgica
Ventajas
1. Establecer un diagnóstico etiológico preciso, ya que permite una buena inspección de la cavidad abdominal y pélvica.
2. Realizar el tratamiento por vía laparoscópica, si es factible, evitando las
complicaciones inherentes a la laparotomía: infección y eventración.
3. Cuando no es posible el tratamiento laparoscópico permite adecuar el tipo de
laparotomía. Además, evita las laparotomías innecesarias si no se requiere
tratamiento quirúrgico.
4. El postoperatorio es más confortable.
5. Reduce el tiempo necesario para realizar un diagnóstico preciso e instaurar
el tratamiento más adecuado.
Limitaciones
1. Existen zonas anatómicas que pueden llegar a ser ciegas en la exploración
laparoscópica. El retroperitoneo, la región posterior hepática y la zona del
mesocolon, son de difícil acceso.
2. La exploración manual de la cavidad abdominal no es posible, aunque se ha
diseñado la “dedoscopia” como técnica de ayuda para finalizar una apendicectomía complicada por su localización anatómica, como en el caso de una
apendicitis retrocecal subserosa.
3. El control de la hemostasia producida por una hemorragia grave, por lesión
visceral o un vaso, es una causa que limita el acceso laparoscópico, indicándose la conversión a cirugía abierta.
4. La experiencia del equipo quirúrgico.
5. El estado evolutivo de la patología quirúrgica cuando intervenimos al enfermo.
Indicaciones
Se ha demostrado que la cirugía laparoscópica puede ser de gran utilidad en:
1. Pacientes etiquetados de dolor abdominal agudo de causa no filiada que presenten dudas en el diagnóstico, una vez agotado el periodo de observación y
con exploraciones complementarias no concluyentes.
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TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DEL ABDOMEN AGUDO DE CAUSA NO FILIADA
2. En aquellos pacientes con orientación diagnóstica de abdomen agudo de
etiología apendicular, úlcera péptica perforada, colecistitis aguda, enfermedad inflamatoria pélvica y/o abdomen agudo de causa ginecológica. En estos casos es posible, además de establecer un diagnóstico, realizar el tratamiento por vía laparoscópica.
3. La edad en los dos extremos de la vida (pediátrica y geriátrica) si existe un buena conservación del estado general no debe contraindicar la vía laparoscópica.
La utilidad de la laparoscopia urgente es más limitada en pacientes con sospecha de:
1. Obstrucción intestinal.
2. Diverticulitis aguda.
3. Isquemia mesentérica.
La laparoscopia en ab4. Abdomen agudo traumático.
domen agudo no filiado
5. Hernia incarcerada.
permite establecer un
Otras indicaciones menos frecuentes de la laparoscopia excorrecto diagnóstico y
ploradora grabados con un alto índice de conversión (40%)
realizar un tratamiento
son el abdomen agudo en pacientes VIH positivos y pacientes
por la misma vía lapaingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos con un estaroscópica en equipos
do de consciencia disminuido.
adiestrados o bien convertir a laparotomía. En
estos casos nos permite
Contraindicaciones
practicar esta en el sitio
más adecuado
1. Paciente con inestabilidad hemodinámica.
2. Alteraciones severas de la hemostasia.
3. Descompensación cardio-respiratoria severa.
4. Paciente portador de varias laparotomías en los cuadrantes abdominales, con
amplia dificultad de acceso a la cavidad abdominal por los trocares de trabajo.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Colocación del paciente y del equipo
1. Paciente en decúbito supino, en una mesa de operaciones con posibilidad de
cambio de posición.
2. Fijación de seguridad del paciente en la mesa de operaciones, permitiendo la
máxima movilización del enfermo.
3. El cirujano para una exploración diagnóstica en un abdomen agudo de causa no filiada se colocará a uno de los lados del paciente y el ayudante en el
lado contrario. La enfermera instrumentista al lado del cirujano que realiza
la intervención, a nivel de la cadera del enfermo.
4. El monitor en la cabecera derecha del paciente, pudiendo cambiar la colocación tanto de los monitores de televisión como del resto del equipo y también cambiar la situación de los miembros del equipo, dependiendo de los
hallazgos quirúrgicos encontrados en la exploración.
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Guía Clínica de Cirugía Endoscópica
Instrumental
1. La exploración de la cavidad abdominal se realiza habitualmente con una óptica de 0º, se recomienda tener a mano una óptica de 30º para mejorar el estudio de algunas zonas de la cavidad abdominal.
2. La óptica de 5 mm puede ser útil, en pacientes delgados y enfermos pediátricos.
3. Varios trocares de 10-12 mm y de 5 mm.
4. Es imprescindible un sistema de aspiración y lavado de presión.
5. Dependiendo de los hallazgos quirúrgicos encontrados durante la intervención y la técnica empleada para su tratamiento se necesitaran pinzas de disección, de agarre, así como instrumentos de grapado.
6. Una mesa de instrumental convencional debe estar preparada por si se decide conversión a cirugía abierta.
7. Con los avances de las técnicas minimamente invasivas puede plantearse esta técnica con un acceso único (single-port).
Sistemática quirúrgica
1. El neumoperitoneo se puede realizar con la técnica cerrada, empleando la
aguja de Veres, o con la técnica abierta utilizando el trocar de Hasson. Es
aconsejable el acceso abierto para la colocación del primer trocar, a fin de
prevenir las lesiones vasculares y viscerales, ya que estos pacientes pueden presentar dilatación del intestino grueso o delgado. La presión intraabdominal de 10-12 mm es la adecuada para conseguir una buena exploración.
2. El trocar de la cámara se coloca habitualmente transumbilical.
3. La colocación y calibre de los trocares accesorios de trabajo dependerán de
la impresión diagnóstica que obtengamos con las primeras imágenes del interior de la cavidad abdominal.
Sistemática de la exploración abdominal
Dirigiremos la óptica dependiendo de donde se focalice el dolor abdominal
(inframesocólico/supramesocólico) para establecer el diagnóstico causante
del dolor abdominal agudo. Por ejemplo, si la sospecha es un proceso apendicular, iniciaremos la exploración visualizando FID y el hemiabdomen inferior.
Dependiendo de los hallazgos quirúrgicos, colocaremos los trocares de trabajo
para tener una buena accesibilidad y manejo de la patología a tratar.
Cuando en la primera zona examinada no se evidencia patología, practicaremos una exploración exhaustiva de todos los cuadrantes del abdomen, investigando la presencia de líquido libre y signos de la inflamación del peritoneo.
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TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DEL ABDOMEN AGUDO DE CAUSA NO FILIADA
DINÁMICA DE LA EXPLORACIÓN LAPAROSCÓPICA
La exploración de la cavidad abdominal por vía laparoscópica es dinámica, requiriendo a menudo cambios de posición de la mesa de quirófano, de los monitores de televisión y del equipo quirúrgico.
En un principio, la visualización de líquido libre y sus características nos ayudará a focalizar la patología abdominal (bilis, pus, sangre o ascítis).
Conducta a seguir
El examen de la cavidad abdominal mediante el método laparoscópico nos permite hacer un diagnóstico intraoperatorio. Dependiendo del estado general del
enfermo, de la experiencia del equipo quirúrgico y del estado evolutivo de la enfermedad el tratamiento puede ser realizado por esta vía. Si no es posible deberemos convertir la vía laparoscópica a vía abierta. En estos casos, al tener localizado intraabdominalmente el problema puede adecuarse el tamaño y localización
de la laparotomía.
Si después de una exploración exhaustiva no se evidencia patología alguna causante de la clínica, daremos por finalizada la intervención (laparoscopia blanca).
Si hay dudas de no haber realizado la exploración de forma demostrativa (no visualización del apéndice por su localización retrocecal), en la conducta a seguir
puede plantearse la conversión a vía abierta para finalizar la intervención.
APLICABILIDAD DE LA LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
Actualmente gracias a la alta sensibilidad y especifidad de los métodos diagnósticos por la imagen (ecografía abdominal, ecografía vaginal, TAC abdominal)
y de su alta disponibilidad en nuestro medio, la aplicabilidad de la laparoscopia
en su papel diagnóstico ha disminuido, ya que en la mayoría de los enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas de urgencia presentan una orientación diagnóstica acertada.
Sólo en pocos pacientes quedará la duda de indicar una laparoscopia sólo con
fines diagnósticos, siendo la amplia mayoría de los casos con fines terapéuticos.
Pero en esta minoría de casos donde se indica la laparoscopia diagnóstica será de
gran ayuda para el cirujano, debiendo formar parte en el armamentario de los
equipos quirúrgicos de urgencia para el manejo de la patología abdominal aguda,
ya que disminuyen las laparotomías exploradoras.
REFERENCIAS SELECCIONADAS
Golash V, Willson PD. Early laparoscopy as a routine procedure in the management of acute
abdominal pain: a review of 1.320 patients. Surg Endosc. 2005, 19: 882-5.
Majewski WD. Long-term outcome, adhesions, and quality of life alter laparoscopic and open surgical therapies for acute abdomen: follow-up of a prospective trial. Surg Endosc. 2005, 19: 81-90.
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Guía Clínica de Cirugía Endoscópica
Schietroma M, Cappelli S, Carlei F, Pescosolido A, Lygidakis NJ, Amicucci G. “Acute
Abdomen”: early laparoscopy or active laparatomic-laparoscopic observation?
Hepatogastroenterology.2007, 54: 1137-41.
Morino M, Pellegrino J, Castagna E, Farinella E, Mao P. Acute nonspecific abdominal pain: A
randomized, controlled trial comparing early laparoscopy versus clinical observation. Ann
Surg. 2006, 244: 881-6.
Rieman JF. Diagnostic laparoscopy. Endoscopy. 2003, 35: 43-7.
Agresta F, Mazzarolo G, Ciardo LF, Bedin N. The laparoscopic approach in abdominal emergencies: has the attitude changed? A single- center review of 15-year experience. Surg
Endosc. 2008; 22(5):1255-62. Epub 2007 Oct 18.
Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, Borzellino G, Budzynski A, Champault G, et al.
Laparoscopic for abdominal emergencias: evidence based guiedlines of the European
Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 2006, 20: 14-29.
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