abordatge logopèdic del pacient amb alteracions orofacials

Facultat de Psicologia, Ciències de l’Educació i de l’Esport Blanquerna
Títols Propis i Formació Continuada
Curs 2014-2015
Universitat Ramon Llull
BUTLLETA D’INSCRIPCIÓ AL CURS D’ACTUALITZACIÓ PROFESSIONAL
ABORDATGE LOGOPÈDIC DEL PACIENT AMB ALTERACIONS OROFACIALS
MITJANÇANT LA PRESENTACIÓ DE CASOS CLÍNICS (NIVELL 2)
DADES PERSONALS
NOM I COGNOMS .........................................................................................................................
NIF (lletra obligatòria) ......................................................................................................................
ADREÇA ........................................................................................................................................
CP ......................... POBLACIÓ ................................................ . ..................................................
TELÈFON/S DE CONTACTE .........................................................................................................
ADREÇA ELECTRÒNICA ...............................................................................................................
DATA DE NAIXEMENT .................................................................................................................
FORMA DE PAGAMENT: En efectiu i targeta de crèdit
Fundació Blanquerna garanteix que totes les dades personals contingudes en aquest full seran utilitzades
amb la finalitat, amb la forma i amb les limitacions i els drets que concedeix la Llei Orgànica 15/1999, de
Protecció de Dades de Caràcter Personal. Les seves dades personals s’incorporaran a un fitxer
automatitzat de la Fundació Blanquerna. Li garantim que aquestes dades són confidencials i d’ús exclusiu
de la Fundació Blanquerna. Si vol, pot accedir-hi per rectificar-les o cancel·lar-les, tot dirigint-nos un
escrit a Fundació Blanquerna – FPCEE Blanquerna: Pg. de Sant Gervasi, 47, 08022 Barcelona.
Facultat de Psicologia, Ciències de l’Educació i de l’Esport Blanquerna
Títols Propis i Formació Continuada
Curs 2014-2015
Universitat Ramon Llull
BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN AL CURSO DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL
ABORDAJE LOGOPÉDICO DEL PACIENTE CON ALTERACIONES
OROFACIALES MEDIANTE LA PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS
(NIVEL 2)
DATOS PERSONALES
NOMBRE Y APELLIDOS ................................................................................................................
DNI ..................................................................................................................................................
DIRECCIÓN ..................................................................................................................................
CP ....................... POBLACIÓN ................................................ . ..................................................
TELEFONO ....................................................................................................................................
CORREO ELECTRÓNICO ..............................................................................................................
FECHA DE NACIMIENTO................................................................................................................
PAGO DEL CURSO: En efectivo y targeta de crédito
En cumplimiento de la LOPD 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, INFORMAMOS a la
persona interesada que los datos de carácter personal que facilita, incluida la dirección electrónica, y que
resultan necesarios para la formalización, gestión administrativa, la resolución de consultas que se
puedan plantear, se incorporan a un fichero automatizado cuya titularidad y cuya responsabilidad
corresponde a la Fundación Blanquerna.
El interesado puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición sobre sus
datos a la dirección electrónica [email protected], o bien mediante una carta
dirigida a la Secretaría de la Fundación Blanquerna (Paseo de Sant Gervasi, 47. 08022 Barcelona)