Menopausia: ¿sólo una etapa más?,... ¿un factor de riesgo per se?

Rev Fed Arg Cardiol. 2014; 43(2): 57-59
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Menopausia: ¿sólo una etapa más?,... ¿un factor de riesgo per se?
Menopausia: just one more step?,... a risk factor per se?
Mildren del Sueldo
Clínica de Especialidades. Villa María, Córdoba. Secretaria de Salud de la Municipalidad de Villa María, Córdoba. Argentina.
I N F O R M A C I Ó N D E L A RT í C U L O
Recibido el 25 de mayo de 2014
Aceptado el 2 de junio de 2014
Publicado Online el 30 de junio
de 2014
El autor declara no tener
conflicto de intereses
Versión Online: www.fac.org.ar/revista
Se podría decir, que la vida de la mujer esta signada por
una fuerte impronta hormonal, que va marcando diferentes
etapas desde la niñez en adelante.
Si bien todas las etapas tienen su relevancia, la menopausia
reviste características especiales y distintivas, al verse influenciada por diversos factores culturales y psicosociales,
como así también por cambios biológicos que producen sintomatología especifica y aumento en el riesgo de enfermedad cardiovascular1,2.
Así, la adolescencia, representa la etapa que transcurre entre la niñez y la madurez sexual, y quien marca el estado
de transición es la pubertad, con la aparición de la menarca, estando esta vinculada a la activación de las secreciones
gonadales e hipofisarias, con cambios en las suprarrenales
y en la secreción gonadotrófica. Aumentan los niveles de
estrógenos y alcanzan en la fase post-menárquica iguales
niveles que los de la mujer madura, aparecen los mecanismos de feed-back negativo y positivo, y comienzan los ciclos menstruales.
La madurez sexual es la etapa de la vida de la mujer que se
extiende desde la adolescencia hasta la menopausia. Es el
periodo reproductivo, donde la mujer logra su mayor desarrollo físico y su capacidad para ser madre. Aparecen los
ciclos bifásicos, estableciéndose las variaciones cíclicas de
estrógenos, que alcanzan picos máximos de hasta 300 pg/
ml en la ovulación3.
La etapa que sigue a la madurez sexual es la menopausia, a la que definimos como la cesación permanente de la
menstruación, originada por la claudicación de la actividad
ovárica. La palabra menopausia deriva del griego “mens”
que quiere decir mensualmente y “pausis” que significa interrupción.
Entonces la aparición de la menopausia no es un evento
aislado, sino que más bien es un punto en un continuo de
cambios hormonales y funcionales que ocurren a lo largo
del ciclo de vida de una mujer4.
Desde el punto de vista clínico, es útil como cardiólogos, tener en claro algunas definiciones practicas; así decimos que:
Menopausia es un diagnostico retrospectivo realizado después de 12 meses de amenorrea, y que puede ser natural o
inducida y que la edad promedio ronda los 52 años. Hablamos de menopausia precoz cuando se produce antes de los
40 años, temprana antes de los 45 años, y tardía después de
los 55 años. Solo el 3% de las mujeres tienen la menopausia
antes de los 40 años.
Pre menopausia abarca un lapso de 1 o 2 años previos al
cese de las menstruaciones.
Peri menopausia: período previo a la menopausia (cuando
empiezan a aparecer los parámetros endocrinológicos, biológicos y clínicos que caracterizan a la menopausia) hasta 1
año después de la menopausia.
Postmenopausia: lapso posterior a la desaparición de las
menstruaciones. Este período que comienza con la menopausia, pero que no puede ser determinado hasta después
de un lapso de 12 meses de amenorrea espontánea.
Climaterio: es la etapa que transcurre entre la madurez sexual y la senectud, incluyendo todos los periodos descriptos anteriormente, siendo el proceso fisiológico que cierra
el largo periodo cíclico del sistema Hipotálamo-HipofisoOvárico iniciado con la menarca3.
Independientemente de las definiciones, lo que tenemos
que entender es que en esta etapa, la suspensión de la actividad endocrina del ovario es progresiva, y el factor subyacente es la declinación de los folículos ováricos. Se ha obser-
Autor para correspondencia: Dra. Mildren del Sueldo. Municipalidad de Villa María. Mendoza esquina Sobral. CP 5900, Villa María, Córdoba,
Argentina. e-mail: [email protected]
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Mildren del Sueldo / Rev Fed Arg Cardiol. 2014; 43(2): 57-59
vado un aumento en la taza de disminución folicular ya 10
años anteriores a la menopausia5, por lo que es importante
remarcar que si bien para realizar el diagnostico se toman
los últimos 12 meses, se debe pensar que muchos años antes ya comenzaron cambios que pueden alterar el sistema
neuro-endocrino.
Dentro de los cambios hormonales se produce un aumento
de la hormona folicula estimulante (FSH) que es secundario a la disminución plasmática de inhibina A y B, y a una
disminución de los niveles de estradiol. También suelen aumentar los niveles hormonales de andrógenos6,7.
Es importante entender la acción de los estrógenos a nivel
vascular. Esta acción descubierta hace pocos años, se vehiculiza a través de dos tipos de receptores (Er): Erα (gen
ESR1) y Erβ (gen ESR 2). Estos Er actúan como factor de
transcripción genética cuando se unen al estradiol y se encuentran ampliamente distribuidos en el organismo, principalmente en los tejidos implicados en la reproducción.
En el sistema cardiovascular se expresan en diferentes células como miocitos auriculares y ventriculares, fibroblastos
cardiacos, endotelio vascular y células musculares lisas.
El óxido nítrico (ON) actúa como un factor vasodilatador,
antiproliferativo, antiapoptoico y antioxidante. Los estrógenos aumentan la producción de ON a nivel vascular, por
lo que se deduce que la acción protectora, depende de la
presencia de estrógeno circulante y que sus receptores estén
activados.
Con el envejecimiento y el hipoestrogenismo se activan los
mecanismos vasoconstrictores generando disfunción endotelial y una sobreproducción de hormonas ahorradoras de
sodio y vasoconstrictoras, afectando el sistema renina - angiotensina. Esto termina aumentando la concentración de
radicales libres a nivel vascular, el estrés oxidativo y puede
llevar a la lesión vascular y a la hipertensión arterial8.
El estudio Simona evaluó la prevalencia de hipertensión
arterial en el sexo femenino demostrando que fue significativamente mas elevada en la mujer postmenopáusica, en
relación con la peri o pre-menopaúsica9.
Por otro lado es bien conocida la interacción de los estrógenos con el metabolismo lipídico. Numerosos estudios
muestran que luego de la menopausia se produce un aumento del colesterol total y LDL, y que el porcentaje de LDL
pequeñas y densas que es bajo antes de la menopausia (1013%) aumenta (30-49%) y se asocia con mayor riesgo de infarto, ya que son mas aterogénicas y estos cambios ocurren
tempranamente en la transición menopausica10.
La obesidad también es un factor de riesgo de mayor prevalencia en la mujer con respecto al hombre y esto esta ligado
presumiblemente a cambios hormonales que favorecen la
ganancia de peso11. Especialmente la obesidad abdominal,
que se asocia a la transición menopaúsica12 y que estudios
como el EUROASPIRE, han demostrado que en pacientes
con cardiopatía isquémica la obesidad abdominal fue mucho más prevalente en la mujer: 70% en mujeres vs 46% en
hombres13.
La asociación de menopausia con síndrome metabólico esta
sin duda relacionada con los cambios hormonales y metabólicos que acontecen en esa etapa y que lleva al agrupamiento de los factores de riesgo, aumentando considerablemente la posibilidad de desarrollarlo14.
En el programa de prevención de enfermedades cardiovasculares en la mujer “Corazón Sano”, en un estudio de corte
transversal sobre 1011 mujeres, evaluamos la prevalencia
de síndrome metabólico y la frecuencia de sus componentes
según el estado menopaúsico y las mujeres postmenopáusicas tuvieron significativamente mayor prevalencia que las
no menopaúsicas: 35% vs 10.9%; el aumento en el perímetro
de cintura fue el componente mas prevalente en ambos grupos, el HDL bajo lo fue en las no menopaúsicas y la presión
arterial sistólica elevada lo fue en las postmenopáusicas (15).
En distintas poblaciones estudiadas, la mujer diabética
tiene un incremento de 3 a 7 veces en la mortalidad cardiovascular, comparado con el hombre diabético. Si bien se
manifiesta en ambos sexos prácticamente a la misma edad,
es mas frecuente en la mujer en dos periodos de su vida,
ambos también ligados a cambios hormonales, durante la
década de los 30 ó 40 años, ligada al embarazo y luego de
los 50 años16.
De lo anteriormente mencionado se puede desprender que
los cambios hormonales que se producen en la transición
menopaúsica, y en la postmenopausia producen cambios
en los componentes individuales del síndrome metabólico,
incrementando así la prevalencia de diabetes y el riesgo cardiovascular.
Entonces, responder a la pregunta si “la menopausia constituye un factor independiente de riesgo cardiovascular en
si misma, o sí todos los cambios que se producen a partir de ella, que obviamente van de la mano del aumento
de la edad, se relacionan solo con esto ultimo, es mas una
cuestión semántica y dialéctica que un verdadero cuestionamiento.
Si asumimos que en esta especial etapa de vida de la mujer,
aumentan considerablemente los factores de riesgo como
bien lo documenta el trabajo publicado en este número,
Véase el artículo publicado en páginas 90-96.
estableciendo una clara relación entre los mismos y el status
menopaúsico.
Si también se acepta que la hipoestrogenemia conlleva a la
vasoconstricción, a la disfunción endotelial y al mayor riesgo de desarrollar cardiopatía isquémica, como lo demuestran los datos del estudio Framingham, donde la incidencia
de infarto comparando a mujeres de igual edad era siempre
significativamente mayor en las postmenopáusicas (17).
En lugar de seguir cuestionando se debe asumir, que el aumento de la edad, junto con los cambios hormonales, conlleva a un aumento en los factores de riesgo y en el riesgo
de enfermedad cardiovascular de manera diferente en la
mujer a partir de esta especial etapa de su ciclo evolutivo.
Es un imperativo que la mujer se concientice de esta realidad, aceptar que hay diferencias importantes entre hombres y mujeres y que no todo lo aprendido por décadas,
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fundamentalmente en el hombre es extrapolable a la mujer.
Que aparte de las particularidades y diferencias biológicas que hoy se conocen existen factores, difíciles de medir
y cuantificar, pero altamente influenciables como lo son la
etnia, el ambiente, el lugar geográfico en el que se vive, el
nivel educativo, los factores psicológicos y el rol social que
desempeña la mujer actual. Se debe aceptar que estos determinantes genéricos también impactan en la génesis, comportamiento y desarrollo de los factores de riesgo y en el
proceso salud - enfermedad18.
Mucho es lo que se ha avanzado en el conocimiento de la
enfermedad cardiovascular en la mujer, pero aun es mucho
lo que falta conocer. Se debe trabajar fuertemente para lograr mayor concientización, de la mujer en general y de la
comunidad medica en particular, y así lograr que la mujer
se prepare para llegar a esta especial etapa de su vida lo
más saludablemente posible.
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