SIBILANCIAS Y OBSTRUCCIÓN DE VÍAS AÉREAS

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ORIGINAL
SIBILANCIAS Y OBSTRUCCIÓN DE VÍAS AÉREAS
S. Hernández Flix, P. Casan y J. Sanchis
Unitat de Funció Pulmonar.
Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau. Barcelona.
Se estudiaron 40 pacientes sometidos a evaluación funcional
de rutina por asma o LCFA; se les asignó una puntuación según
las sibilancias que presentaran antes y después de la administración de un broncodilatador y esta puntuación se correlacionó con el resultado de la espirometría y test broncodilatador.
Se obtuvo para la auscultación de sibilancias una sensibilidad del 75 % y una especificidad del 81 % en relación a la
LCFA (considerada como FEV,/FVC <£ 65 %), y una sensibilidad del 75 % y especificidad del 70 % en relación a la prueba
broncodilatadora, considerada como incremento de FEV, >
11 %. La correlación entre la puntuación de sibilancias y los
valores de la espirometría se situó en general entre 0,40 y
0,50. Se observó el valor más alto (r = 0,523) entre las
sibilancias y el incremento en el VEMS con el broncodilatador. La correlación más baja de las obtenidas, y única sin
significación estadística, fue entre las sibilancias y el ápice de
flujo. Si bien hay una relación significativa entre las sibilancias y la limitación al flujo aéreo y su reversibilidad, la
espirometría sigue siendo indispensable para la valoración
clínica de estos pacientes.
Arch Bronconeumol 1990: 26:3-7
Introducción
La medicina actual mantiene un progresivo esfuerzo para fundamentar sus conocimientos sobre bases
científicas; de ahí el intento sistemático de cuantificar
las observaciones clínicas. El hecho de disponer de
pruebas objetivas favorece evaluar en términos de
sensibilidad y especificidad el significado de los hallazgos semiológicos clásicos, como pone de relieve el
reciente editorial de una prestigiosa revista médica',
con ocasión de la publicación de un trabajo en el que
se evalúa de forma objetiva la auscultación cardíaca2.
La auscultación pulmonar es un elemento semiológico básico del examen físico general. Auscultar sibilancias (o sibilantes) es un hallazgo muy frecuente en
Recibido el 19-4-1989 y aceptado el 19-6-1989.
11
Wheezing and airway obstruction
Forty-five patients undergoing routine functional study for
asthma or LCFA were evaluated. They were assigned a score
based on the degree of wheezing they had before and after the
administration of a bronchodilator. This score was then correlated with the results of the spirometric study and the bronchodilator test.
Wheezing had a sensitivity of75 % and a specificity of81 %
regarding LCFA (considered as FEV,/FVC < 65 %), and a
sensitivity of 75 % with a 70 % specificity regarding the bronchodilator test, considered as an increase > 11 % in FE Vi.
The correlation between the auscultation of wheezing and the
spirometric valúes was generally between 0,40 and 0,50. The
highest valué (r = 0,523) was found between wheezing and the
increase of FEVi after the bronchodilator. The lowest correlation (the oniy nonsignificant one) was found between wheezing and peak flow. Although there is a signficant correlation
between wheezing and the limitation to air flow and its reversibility, spirometry is still essential for the clinical evaluation
of these patients.
la práctica médica diaria, hasta el punto de que se ha
publicado que un 30 % de la población general las ha
presentado en alguna ocasión3. Las sibilancias se generan cuando el aire circula por un árbol bronquial cuyo
calibre está disminuido4. De acuerdo con ello, suele
atribuirse a su auscultación una relación íntima con la
limitación al flujo aéreo.
Algunos estudios recientes indican que la intensidad de los sonidos respiratorios guarda relación con el
grado de limitación al flujo aéreo5-6. De otro lado, se
ha constatado que la relación entre la existencia de
sibilancias referida por el paciente y el resultado de un
test broncodilatador es muy baja7. Baughman y Loudon8 demostraron una disminución estadísticamente
significativa de la intensidad y duración de las sibilancias en un ataque agudo de asma, al tiempo que
mejoraba el volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (FEV, o VEMS). También en asmáticos, se
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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOOÍA. VOL. 26, NÚM. 1, 1990
ha observado una cierta relación, no cuantificada,
entre las características de las sibilancias
y la magni9
tud
del
ápice
del
flujo
(PEFR)
.
A
su
vez,
Marini et
al10 hallaron en pacientes con limitación crónica al
flujo aéreo (LCFA) una correlación significativa entre
la auscultación de sibilancias y el grado de obstrucción y la respuesta al broncodilatador, aunque le dieron escaso valor en la clínica práctica.
Por otra parte, en diversos estudios se pone de
manifiesto la dificultad para valorar la intensidad de
la alteración funcional respiratoria a través de medios
clínicos"'12, tanto por el médico, en cuyas observaciones se pone de13relieve
una gran variabilidad Ínter e
14
intraindividual
'
,
como
por la percepción del propio paciente15. En16 este sentido, llama la atención que
Shim y Williams hayan destacado que el enfermo es
capaz de evaluar la intensidad de su obstrucción más
fielmente que el médico. No fue nuestra intención
evaluar la percepción de la limitación al flujo, como
han hecho estos autores, sino únicamente la de los
sibilantes. El objetivo del presente estudio fue valorar
la auscultación clínica de sibilancias en relación con
los parámetros objetivos de función pulmonar proporcionados por la espirometría y, concretamente, verificar la relación entre la presencia de sibilancias audibles por estetoscopio y la limitación al flujo aéreo y su
reversibilidad. Dicha relación, de establecerse, tiene
un indudable significado clínico y terapéutico.
Para la comparación estadística se utilizaron los índices de sensibilidad y especificidad223, el coeficiente de correlación
lineal de
Pearson (r), el test de x y el análisis de la varianza24.
Resultados
De los 40 pacientes estudiados, 28 acudieron diagnosticados de asma y 12 de LCFA. El grupo estaba
compuesto por 26 hombres y 14 mujeres. En la tabla I
se resumen sus características antropométricas y espirometría basal. Veinticuatro pacientes presentaban un
cociente FEVi/FVC inferior o igual al 65 %, valor
adoptado como índice de limitación al flujo aéreo.
En 21 pacientes, un 53 % de los estudiados, se auscultaron sibilancias, con una puntuación media de
2,52 (SD - 1,66). En 14 de los 21 (66%) se apreció
una disminución en la puntuación de sibilancias tras
el broncodilatador. En la tabla II se reflejan los resultados de la auscultación en condiciones básales, considerando los subgrupos definidos por el diagnóstico y
los antecedentes (tabaquismo, disnea, tos y expectoración) que referían. En 23 de los 40 pacientes (58 %)
concordaba la apreciación subjetiva de sibilancias con
la auscultación médica. En 16 (40%) el paciente no
las refería pero el médico las auscultó y sólo en un
caso no se auscultaron y el paciente las indicaba.
TABLA I
Datos antropométricos y espirométricos del grupo
Material y métodos
Se estudiaron 40 pacientes seleccionados según una tabla de números aleatorios entre los que acudieron para estudio de función
pulmonar en17el primer trimestre de 1988 con el diagnóstico de asma
o de LCFA . Los pacientes no mostraban contraindicación o dificultad para realizar la espirometría y la prueba broncodilatadora y
no habían tomado broncodilatadores en las 8 horas previas. Todos
fueron interrogados específicamente sobre su hábito tabáquico, antecedentes de disnea, sibilancias, tos y expectoración, y sobre la presencia de sibilantes en el momento del estudio. A continuación se les
auscultó mediante un estetoscopio de membrana, en 12 focos distribuidos de forma sistemática para cubrir ambos campos pulmonares.
La auscultación se realizó durante la respiración en reposo y, a
continuación, durante la respiración profunda. Según los sibilantes
auscultados, se le asignó al paciente una puntuación de O a 6. Un
valor O correspondía a la ausencia de sibilantes, los valores 1 a 3 a su
auscultación sólo en respiración profunda, en menos de 6 focos, de 6
a 10 focos y más de 10 focos respectivamente. Los valores 4 a 6
correspondían a su auscultación en respiración normal, según el
mismo baremo. Tras un periodo de reposo mínimo de 10 minutos,
los pacientes realizaron una espirometría forzada, en condiciones
básales siguiendo la normativa SEPAR18 y otra 10 minutos después
de 2 inhalaciones de 0,1 mg de Salbutamol, empleando una cámara
de inhalación (Volumatic®) y un cartucho presurizado. Para la espirometría se usó un equipo de función pulmonar Hewlett-Packard
9825-A. Tras estas maniobras, los pacientes fueron explorados de
nuevo y la auscultación de sibilancias fue valorada de igual manera
que al inicio. El médico examinador fue el mismo durante todo el
estudio y tanto él como el paciente desconocieron los resultados del
estudio funcional respiratorio. Los valores espirométricos se expresaron como porcentaje del valor de referencia del Estudio Multicéntrico de Barcelona19'20. Para el cálculo de los coeficientes de sensibilidad y especificidad se consideró índice de limitación al flujo aéreo
un valor de la relación entre el volumen espiratorio forzado en el
primer segundo 21y 22la capacidad vital forzada (FEV]/FVC) igual o
inferior al 65 % ' . La respuesta al broncodilatador se juzgó mediante valores de referencia propios del laboratorio (incremento de
FEV¡ superior al 11 % del valor basal).
% valor referencia
media (SD)
Valor absoluto
media (SD)
Edad (a)
Talla (cm)
Peso (kg)
FVC (1)
FEVi (1)
%FEV,
FEF¡,.75%(l/s)
PEFR (1/s)
MEF5o%(Vs)
MEF^O/s)
43,2 (16,2)
163,2(10,4)
70,9(13,9)
3,7(1,2)
2,3(1,1)
59,2(18)
1,8(1,6)
5,4 (2,8)
2,1 (1,9)
0,8 (0,8)
89,2(19,8)
69,3 (27,9)
51,4(41,2)
70,0(32,1)
49,3 (38,8)
52,0(41,3)
FVC: capacidad vital forzada. FEVp volumen espiratorio forzado en el primer
segundo. %FEVj: relación FEV./FVC (%). FEF» }.ji¿flujo espiratorio forzado entre
el 25 % y el 75 % de la FVC. PEFR: ápice de flujo. MEF¡y ^: flujo espiratorio máximo
cuando queda en el pulmón el 50 % de la FVC. MEF;¡ %: flujo espiratorio máximo
cuando queda en el pulmón el 25 % de la FVC.
TABLA II
Características clínicas de los pacientes en relación con la
existencia de sibilancias
Grupo
Conjunto
Fumadores
Tos y expectoración
Disnea
Diagnóstico
"tolll
Sí
No
Si
No
Sí
No
Asma
LCFA
40
20
20
22
18
25
15
28
12
"lIblIlBIM
21
10
11
15*
6
15
6
13
8
•: x2 - 4,82 (p < 0,05). Las diferencias restantes no fueron significativas.
12
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S. HERNÁNDEZ FLIX ET AL.-SIBILANCIAS Y OBSTRUCCIÓN DE VÍAS AÉREAS
TABLA III
Puntuación
de sibilancias
Coeficientes de sensibilidad y especificidad
Auscultación de sibilancias
n-21
No sibilancias
n - 19
Sensibilidad: 18/24 - 75 %
Limitación al flujo aéreo
6 i
FEV,/FVC "s 65 FEVi/FVC > 65
n.24
n » 16
5 4 •
18
3
6
13
Especificidad: 13/16 - 81 %
3 •
2 •
1 -
Test broncodilatador
Positivo
n = 20
Negativo
n=20
0 .
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
(%) FEV,
Auscultación de sibilancias
n-21
No sibilancias
n - 19
Sensibilidad: 15/20 - 75 %
15
6
5
14
Especificidad: 14/20 - 70 %
Auscultación de sibilancias
(n=21) test broncodilatador
Mejoran sibilancias tras
broncodilatador
n - 14
No mejoran
n= 7
Sensibilidad: 10/15 - 67 %
Positivo
n = 15
Negativo
10
4
5
2
Especificidad: 2/6 - 33 %
La tabla III muestra los coeficientes de sensibilidad
y especificidad hallados al valorar la auscultación de
sibilancias en relación con la existencia de limitación
al flujo aéreo o de una prueba broncodilatadora positiva en la espirometría. También se presenta la sensibilidad y especificidad de la mejora de la auscultación
tras el broncodilatador respecto del resultado de la
prueba broncodilatadora.
En cuanto a la correlación entre la puntuación asignada a las sibilancias por el observador y los datos de
la espirometría, los valores de r obtenidos fueron bajos, aunque la mayoría estadísticamente significativos. A modo de ejemplo, la figura 1 representa gráficamente la relación entre la puntuación de sibilancias
y el cociente FEV,/FVC; como puede verse, hay una
notable dispersión en los puntos ds dicha gráfica. Las
correlaciones mayores correspondieron al incremento
en el FEV, tras broncodilatador (r = 0,523), al flujo
fisoiratorio máximo cuando queda en el pulmón el
25% de la capacidad vital forzada (MEF25%) (r 0,509), al flujo espiratorio forzado entre el 25 % y el
75 % de la capacidad vital forzada (¥EF^^^%) y al
FEV). La correlación más baja obtenida (r = 0,251) y
única no significativa, fue con el ápice del flujo.
Por último, se comparó el valor de FEVi/FVC en
los tres grupos de pacientes, clasificados según los
13
Fig. I. Representación gráfica de la puntuación de sibilancias asignada en la
auscultación en relación a los valores de %FEV, (cociente FEV,/FVC expresado
en %) obtenidos en la espirometría.
sibilantes auscultados fueran inspiratorios (número de
casos n = 5, media x = 55,6, varianza s2 = 113,3), espiratorios (n=7, x=51,6, s 2 =257,9) o inspiratorios y
espiratorios (n = 9, x = 48,4, s2 = 265,3). El análisis de
la varianza no mostró significación estadística en las
diferencias de estas medias. El momento del ciclo
respiratorio en que aparecieron las sibilancias tampoco se relacionó con ninguna característica clínica
identificable.
Discusión
Los pacientes estudiados formaban parte de una
población con patología respiratoria conocida y en un
estado de relativa estabilidad y acudieron al Laboratorio de Función Pulmonar para estudio rutinario, sin
referir incidencias clínicas notables. No podemos, por
lo tanto, extrapolar nuestras conclusiones a la población general, ni tampoco a los enfermos en situación
aguda intensa. En este sentido, cabe destacar el hecho
de que a ninguno de los pacientes pudo asignársele el
valor máximo en la escala de sibilancias. Dado que los
pacientes habían dispuesto de un tiempo de reposo
entre la auscultación en respiración forzada y la realización de la espirometría basal, ésta no pudo ser
influida por la eventual aparición de broncoespasmo
inducido por la hiperventilación, que ha sido descrito
como autolimitado y fugaz25.
Las sibilancias se constataron con una frecuencia
moderada en el grupo de estudio. Se modificaron
mayoritariamente tras el broncodilatador y fueron
apreciadas mejor por el médico que por el enfermo.
En cuanto al número de pacientes en los que se auscultaron sibilancias, no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre fumadores y no fumadores, con o sin historia de disnea, y tampoco entre el
grupo de diagnosticados de asma y el de LCFA. Este
último resultado sorprende, pues hay cierta tendencia
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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 26, NÚM. 1, 1990
entre los médicos a asociar las sibilancias predominantemente con el asma. En todo caso, quizá contribuya a explicar esta discordancia la diferencia significativa entre el grupo de tosedores y expectoradores
habituales y el grupo que no refería tos ni expectoración. Aunque el tamaño de la muestra no permite
establecer conclusiones firmes a este respecto, es posible que la diferencia obedezca a la generación de
sibilancias por el exceso de moco existente en las vías
aéreas de los individuos con hipersecreción bronquial.
En relación con las diferencias de apreciación entre
médico y paciente en la evaluación clínica, Shim y
Williams16 concluían, respecto a la limitación al flujo
aéreo, que el paciente evaluaba mejor su propio estado (comparado con el PEFR) que el médico. En nuestro estudio hay un buen número de pacientes que
decían encontrarse bien y sin sibilancias en los cuales
el médico los auscultó. Aunque obstrucción y sibilancias son fenómenos relacionados, no necesariamente
su percepción por el paciente o el médico siguen caminos paralelos.
La composición de una muestra y la prevalencia de
la patología que se estudia (LCFA) en la misma, no
influyen sobre los coeficientes de sensibilidad y especificidad obtenidos, que dependen únicamente de la
prueba empleada. No ocurre lo mismo con el cálculo
de los valores predictivos. El valor predictivo positivo
es mayor cuanto mayor sea la prevalencia de la patología en la muestra, y el valor predictivo negativo
crece a medida que disminuye dicha prevalencia23. De
otro lado, el cálculo de los coeficientes de sensibilidad
y especificidad puede variar ampliamente según el
criterio adoptado para considerar una espirometría
como indicadora de limitación al flujo aéreo o una
prueba broncodilatadora como positiva. En lo que a la
limitación al flujo aéreo respecta, adoptamos una cifra que no dejara lugar a dudas (FEVi/FVC < 65 %) y
obtuvimos para la auscultación de sibilancias un coeficiente de sensibilidad del 75 %, especificidad del
81 %, valor predictivo positivo del 86 % y valor predictivo negativo del 68 %. Realizados los mismos
cálculos considerando un FEVi/FVC »•£ 70% como
índice de limitación al flujo, se obtuvo un coeficiente
de sensibilidad del 67 %, especificidad del 90 %, valor
predictivo positivo del 95 % y valor predictivo negativo del 47 %. Para evaluar la respuesta al broncodilatador optamos por usar nuestros propios valores de
referencia y obtuvimos para las sibilancias una sensibilidad del 75 % y una especificidad del 70 %. En un
estudio previo7, realizado en un grupo de pacientes
que acudieron consecutivamente al laboratorio y en el
que se comparaba el antecedente de la existencia de
sibilancias referido por el enfermo con el resultado de
la prueba broncodilatadora, la sensibilidad fue del
43 %, claramente inferior a la obtenida con la auscultación (75 %) en nuestro estudio, siendo la especificidad (71 %-70 %) similar en los dos trabajos. Por su
composición, las poblaciones objeto de ambos estudios son comparables sólo con reservas. Si la comparación fuera enteramente válida, la diferencia de sensibilidad podría estar relacionada con el desacuerdo
que hemos observado entre la apreciación de sibilancias por el médico y por el propio paciente.
Para interpretar los coeficientes de correlación entre la puntuación de sibilancias y los resultados de la
espirometría, es útil considerar que un valor de r
superior al umbral de significación estadística únicamente manifiesta una correlación no debida al azar,
pero no informa acerca de la intensidad de la asociación entre las dos variables, que se expresa por r2. La
correlación más alta de los sibilantes (r = 0,523; p <
0,001), se observó con el incremento en el FEV| tras
broncodilatador, es decir, con el parámetro que usamos para valorar la respuesta al broncodilatador. La
observación concuerda con las cifras de sensibilidad
(75 %) y especificidad (70 %) ya citadas y llama la
atención acerca de las sibilancias como índice de reversibilidad de la limitación al flujo aéreo. Estos resultados nos condujeron a preguntamos si una mejora en
las sibilancias auscultadas tras inhalar broncodilatador puede predecir un cambio en el mismo sentido de
la espirometría. Obtuvimos para la mejora en las sibilancias una sensibilidad del 67 % y una especificidad
del 33 % en relación con la mejora en la espirometría.
Las cifras son muy bajas y, dado el tamaño de la
muestra, estos resultados sólo pueden considerarse
como un punto de partida para nuevos estudios. El
resto de correlaciones con la espirometría se sitúan
entre 0,40 y 0,50, destacando la correlación con el
MEF¡5% (r = 0,509; p < 0,002). Este es un índice del
flujo espiratorio en el momento en que el calibre de
las vías aéreas ha disminuido, en consonancia con la
reducción de volumen pulmonar, al haberse espirado
el 75 % de la FVC. Ello propiciaría la aparición de
sibilancias en unas vías aéreas previamente reducidas
de calibre y haría pensar en un predominio de las
sibilancias espiratorias sobre las inspiratorias y en una
mayor importancia de las tele-espiratorias en concreto. Nuestros resultados, quizás por el tamaño de la
muestra, no permiten observar ninguna diferencia significativa entre grupos clasificados según el momento
del ciclo respiratorio en que se auscultaran sibilancias.
Nos llamó especialmente la atención la baja correlación obtenida entre la puntuación de sibilancias y el
ápice de flujo. Sin embargo, ello parece lógico, pues el
flujo espiratorio máximo se genera al principio de la
espiración forzada, en un momento en que las vías
aéreas aún no han reducido su calibre. Es decir, la
baja correlación de las sibilancias con el PEFR podría
concordar con la mayor correlación con el MEF^ %.
La relación entre el flujo espiratorio y la producción
de sibilantes ha sido estudiada por Gavriely et al26,
que observaron la aparición de sibilancias en sujetos
sanos en relación con la limitación al flujo espiratorio
producida en una espiración forzada a través de una
válvula. Estos mismos ^autoresi detectaron una gran
variabilidadinterindividual en la respuesta a distintos
grados de limitación al flujo, en sujetos en los que no
se apreciaban diferencias entre sus antecedentes patológicos ni entre sus curvas flujo-volumen previas. Así
pues, no habría un flujo crítico absoluto para producir
las sibilancias, sino que éste variaría en función del
14
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S. HERNÁNDEZ FLIX ET AL.-SIBILANCIAS Y OBSTRUCCIÓN DE VÍAS AÉREAS
paciente y de otras circunstancias. Podríamos concluir de estas observaciones que, aunque todas las
sibilancias están producidas por una limitación al flujo en las vías aéreas, no toda limitación al flujo produce sibilancias, ni lo hace en la misma medida. Ello
concuerda en cierta manera con nuestros valores de
especificidad de las sibilancias en relación con la limitación al flujo, siempre más altos que los de sensibilidad y también explicaría la relativa pobreza de las
correlaciones obtenidas.
En términos generales, nuestros resultados ofrecen
una correlación10escasamente superior a la obtenida
por Marini et al que limitaron su estudio a pacientes
con LCFA y valoraron únicamente las sibilancias en
respiración no forzada. No obstante, el presente estudio evidencia una correlación significativa, en algunos
casos nada despreciable, entre la auscultación de sibilancias y los índices espirométricos de limitación al
flujo y respuesta al broncodilatador. Ello supone que,
de manera general, puede decirse que a más sibilantes
y de mayor intensidad, mayor es la limitación al flujo
aéreo y su reversibilidad. Sin embargo, los valores
bajos de r2 y el número de falsos positivos y falsos
negativos que revelan los índices de sensibilidad y
especificidad hallados, hacen que la relación tenga
poco valor clínico. Por consiguiente, la realización de
la espirometría forzada y el test broncodilatador continúa siendo indispensable en la valoración clínica de
este tipo de pacientes.
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