Manejo de la crisis asmática - Pontificia Universidad Javeriana

Manejo de la crisis asmática
Iván Solarte Rodríguez*
INTRODUCCIÓN
El asma es una enfermedad que afecta aproximadamente al 10% de la población
colombiana. Una de las características de la misma es la presentación de exacerbaciones o
crisis, las cuales se distinguen por la presencia de disnea progresiva, tos seca o con
expectoración y sibilancias. La severidad de estos síntomas es mayor a la usual y afecta las
actividades de la vida diaria, el sueño y el bienestar del paciente. En la mayoría de los casos
existe un factor desencadenante, siendo los más frecuentes las infecciones virales, la
exposición a alérgenos como frio, polvo casero o pólenes, las infecciones bacterianas de
senos paranasales, bronquios o parénquima pulmonar.
El identificar y tratar de manera adecuada las crisis redunda en menor tiempo de
observación en Urgencias, menor número de hospitalizaciones y una recuperación más
rápida del paciente. Los pacientes deben tener la educación suficiente para identificar en
forma precoz la presencia de crisis, por el incremento en sus síntomas y por la disminución
del flujo pico, y actuar de manera inmediata incrementando las dosis de 2 de acción corta
para, según la respuesta, acudir al servicio de Urgencias o continuar el manejo de crisis en
casa.
Una vez el paciente acude a Urgencias es importante determinar la severidad de la crisis.
Hay diferentes propuestas de clasificación de la crisis; todas ellas tienen en común la
medición de la función pulmonar con el flujo espiratorio pico (PEF por su sigla en inglés) o
con espirometría, de la oxigenación con pulso oximetría o gases arteriales, y de las
variables clínicas que incluyen los signos vitales, la utilización de músculos accesorios de
la respiración, la presencia e intensidad de las sibilancias, y los efectos de la crisis sobre el
habla, la posición del paciente y el estado de conciencia. En la siguiente tabla se presenta
una propuesta de la clasificación la crisis asmática, modificada de la publicada en las guías
de la iniciativa global para el asma.
Disnea
Posición
Habla
Conciencia
FR
M. accesorios
Sibilancias
FC
FP después de β2
PaO2 al aire
PaCO2
SaO2
Leve
Moderada
Caminando
Acostado
Párrafos
Puede estar agitado
Aumentada
Rara vez
Moderada, fin
de espiración
< 100
> 80%
> 300 L/m
Normal
< 30 mm Hg
> 90%
< 90%
Hablando
Sentado
Frases cortas
Agitado
Aumentado
Frecuente
Audibles con
facilidad
100-120
60-80%
200-300L/m
> 60 mm Hg
< 30 mm Hg
< 90%
Severa
En reposo
Inclinado
Palabras
Agitado
> 30/Minuto
Frecuente
Usualmente
audibles
> 120 > 60
< 60% ó
< 100L/m
< 60 mm Hg
30 mm Hg
Inminencia
de paro
Somnoliento
Paradójico
No hay
sibilancias
En Bogotá
Además de los puntos presentados en la tabla anterior, vale la pena resaltar que se
consideran severas aquellas crisis con PEF menor de 60 L/min. o 50% del esperado para el
paciente, las que se asocian a hipoxemia o retención de CO2 y las que comprometen el
estado de conciencia del sujeto. En los estudios realizados en la Unidad de Neumología del
Hospital Universitario San Ignacio (HUSI), un 20% de las crisis son leves, 60% son
moderadas y 20% son severas. Estas cifras pueden variar dependiendo de los criterios
utilizados y especialmente del tipo de institución a la cual acude el paciente. En
instituciones de atención primaria probablemente la mayoría de las crisis serán leves.
La evaluación del paciente se debe realizar en forma rápida y no demorar la atención del
mismo. Las siguientes recomendaciones se aplican a todos los pacientes con crisis
asmática:
• Usar oxígeno suplementario para asegurar una saturación de oxígeno (SaO2) mayor de
90%.
• Usar 2 de acción corta por vía inhalatoria aplicada por micronebulizador o inhalador
de dosis medida más inhalo cámara.
• Usar esteroides inhalados a dosis altas desde el ingreso del paciente.
• En casos severos adicionar al
2, bromuro de iprotropio inhalado o micronebulizado.
• En casos moderados o severos iniciar esteroides sistémicos por vía oral o endovenosa si
se cree que el paciente podría requerir asistencia ventilatoria.
• Monitorizar con frecuencia los signos vitales, la SaO2, el flujo pico y los hallazgos del
examen físico.
• No usar sedantes.
Luego del tratamiento inicial se debe evaluar la mejoría del paciente para decidir si es
candidato a manejo ambulatorio, hospitalario o en observación. Rodrigo y Rodrigo afirman
en sus investigaciones que si el paciente mejora en la primera hora más del 50% del flujo
pico inicial, puede ser manejado ambulatoriamente. En la experiencia del HUSI, el índice
de Rodrigo y Rodrigo no predice la hospitalización, probablemente porque a pesar de la
mejoría de la obstrucción hay persistencia de hipoxemia, que es la principal causa de
hospitalización en nuestras series.
Se considera que el paciente puede ser manejado ambulatoriamente, si luego de una hora
de terminar el tratamiento inicial el sujeto está asintomático, no presenta sibilancias ni
hipoxemia y si el valor de PEF es mayor de 300 L/min. Los pacientes con PEF entre 200 y
300 L/min. podrían ser manejados ambulatoriamente si cumplen los demás requisitos, pero
se aconseja que permanezcan en observación un tiempo mayor, recibiendo
broncodilatadores de acción corta micronebulizados o inhalados. Si en la evaluación
posterior el paciente permanece asintomático, se podría manejar ambulatoriamente a pesar
del bajo flujo pico. Los pacientes con PEF menor de 200 L/min., pueden tener la
posibilidad de manejo ambulatorio si mejoran su función pulmonar y su sintomatología en
las horas siguientes de observación.
Otros tratamientos: la utilización de aminofilina endovenosa o furosemida
micronebulizada, a pesar de tener aceptación en algunos grupos médicos, no se recomienda
con base en los hallazgos de estudios clínicos aleatorizados. El sulfato de magnesio
endovenoso a dosis de 2 gr en infusión continua en 20 minutos ha demostrado mejorar la
función pulmonar en 10% a 15% y disminuir la necesidad de hospitalización en pacientes
severos, su uso no se recomienda en casos leves o moderados y tampoco cuando no hay
posibilidad de monitorizar de manera adecuada al sujeto. En el momento no se recomienda
la utilización de 2 de acción prolongada en el manejo de las crisis de asma. La utilización
de 2 o adrenalina por vía parenteral tampoco se aconseja.
*
Profesor asociado. Medicina Interna y Neumología, Pontificia Universidad
Javeriana, Director Departamento de Ciencias Fisiológicas.