* Marcar con X el recuadro correspondiente a los datos de la

SI ❑ NO ❑
LA OBRA CONSISTE EN LA AFECTACIÓN DE ALBAÑAL EXISTENTE
LA OBRA CONSISTE EN LA CONSTRUCCIÓN DE ALBAÑAL
SI ❑ NO ❑
¿SE TIENE QUE AFECTAR O CONECTAR EN ALGUN PUNTO DE LA RED EXISTENTE?
SI ❑ NO ❑
* Marcar con X el recuadro correspondiente a los datos de la empresa que figurará en la
liquidación de tasas y factura.
❑ CLIENTE
NOMBRE:
PERSONA DE CONTACTO:
I
DIRECCIÓN:
CORREO ELECTRÓNICO:
O LACIÓ
NIF:
POBLACIÓN:
CPostal:
TELÉFONO:
❑ PROMOTOR
NOMBRE:
PERSONA DE CONTACTO:
I
DIRECCIÓN:
CORREO ELECTRÓNICO:
O LACIÓ
NIF:
POBLACIÓN:
CPostal:
TELÉFONO:
❑ CONTRATISTA
NOMBRE:
PERSONA DE CONTACTO:
I
DIRECCIÓN:
CORREO ELECTRÓNICO:
O LACIÓ
NIF:
POBLACIÓN:
CPostal:
TELÉFONO:
SERVICIOS EXISTENTES
En cumplimiento con lo que establece el punto 3, del Art. 24, Cáp. IV de las OOMM, es necesario obtener la
información de los servicios existentes en el subsuelo.
¿Es usted usuario de la Web de Servicios Existentes (eWise)?
❑ Soy usuario del eWise
❑ No soy usuario del eWise
¿Desea que se le gestionen y faciliten los servicios existentes desde nuestras oficinas?
❑ SI
❑ NO
En caso de que su respuesta sea “NO”, ¿Desea obtener esta información mediante la web de información de Servicios
Existentes (eWise)?
❑ SI
❑ NO
En caso de querer ser usuario de la plataforma eWise, indique sus datos y nos pondremos en contacto con Vd para
facilitarle la información del funcionamiento de la misma.
NOMBRE:
NIF/DNI:
CORREO ELECTRÓNICO:
TELÉFONO:
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DATOS DE LA OBRA
DIRECCIÓN:
DISTRITO:
DESCRIPCIÓN DE LOS TRABAJOS:
FECHA PREVISTA PARA LA EJECUCIÓN DE LAS OBRAS:
___ / ___ / 201__
PRESUPUESTO DE EJECUCIÓN MATERIAL
hasta el ___ / ___ / 201__
____________________€
DATOS TÉCNICOS DE LA ACTUACIÓN
VORERA
CALÇADA
❑ panot ❑ llosa esp ❑ tierras ❑asfalto
❑ asfalto
LONGITUD ZANJA
ANCHO ZANJA
PROFUNDIDAD MEDIA
TIPO DE PAVIMENTO AFECTADO
❑ otros
LONGITUD TUBO/CABLE
SUPERFICIE DE ESPACIO VERDE AFECTADO
¿SE AFECTA CONTENIDORES Y/O ELEMENTO URBANO?
TIPO DE ELEMENTO URBANO QUE AFECTA
SI ❑
NO ❑
OBSERVACIONES:
ESTE DOCUMENTO SUPONE UNA PETICIÓN FORMAL DE LA OBRA. EN CASO DE NO EJECUTARSE SE INFORMARÁ A ACEFAT PARA
PROCEDER A LA TRAMITACIÓN DE LA RENUNCIA O BAJA DEFINITIVA.
Fecha y firma:
Nombre y apellidos:
DNI:
Documentación a presentar: ‐Plano de situación a E: 1/500 en el que se dibuje el trazado de la zanja a realizar
‐Plano detalle acotado de sección/secciones de la zanja en acera y/o calzada con la
disposición del servicio, ancho de zanja, profundidad, grueso y sobreanchos de las
capas de reposición.
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