tratamiento farmacologico de los trastornos de personalidad
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Presentado en: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD HERNAN SILVA I. CLINICA PSIQUIATRICA UNIVERSITARIA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE • Work group on borderline personality disorder. Oldham J et als. Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001. FARMACOTERAPIA T. PERSONALIDAD EVALUACIÓN PARA TRATAMIENTO • • • • • Historia psiquiátrica Historia de abuso y dependencia de drogas Historia familiar Historia médica Examen físico y de laboratorio Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001. FARMACOTERAPIA T. PERSONALIDAD PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO • • • • Acuerdo médico - paciente Información sobre medicamento Educación sobre dosificación Objetivación de resultados Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DSM-IV GRUPO A (RARO / EXCENTRICO) • Trastorno Paranoide • Trastorno Esquizoide • Trastorno Esquizotipico TRAT. FARMACOLOGICO CLUSTER A: ANTIPSICOTICOS • • • • • • • Reyntjens(1972): pimozida Barnes (1977): mesoridazina Serban et al (1984) tiotixeno/haloperidol Hymowitz et al (1986): haloperidol Goldberg et al (1986): tiotixeno Frankenburg et al (1993): clozapina CONCLUSION: BAJAS DOSIS REDUCEN DISFUNCION COGNITIVA Y PERCEPTUAL Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001. FARMACOTERAPIA T. PERSONALIDAD GRUPO A (RARO/EXCENTRICO) ANTIDEPRESIVOS • Soloff et al (1986): Amitriptilina • Markowitz et al (1991): Fluoxetina • CONCLUSIÓN: AMI. EXACERBA SINTOMAS PARANOIDES Y HOSTILIDAD, FLUOX. TIENE EFECTO POSITIVO Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001. TRASTORNO DE PERSONALIDAD DSM-IV GRUPO B (DRAMATICO/EMOCIONAL) • Trastorno Antisocial • Trastorno Histriónico • Trastorno Límite TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: ANTIPSICOTICOS CLASICOS • • • • • • Leone (1983): loxapina Goldberg (1986): tiotixeno Cowdry & Gardner (1988): trifluoperazina Montgomery &Montgomery (1987): flupentixol Teicher et al (1989): tioridazina CONCLUSION:UTILES EN DOSIS BAJAS. DISMINUYEN ANSIEDAD E IDEACION PARANOIDE Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: ANTIPSICOTICOS ATIPICOS • • • • Frankenburg & Zanarini (1993): clozapina Chengappa et al (1995): clozapina Szigethi & schultz (1997): risperidona Khousam & Donnelly (1997): risperidona • CONCLUSION: CONSTITUYEN UNA ALTERNATIVA PROMISORIA, PERO SE REQUIEREN MAS ESTUDIOS Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: TRICICLICOS • • • • • Soloff et al (1986): amitriptilina Soloff (1989): amitriptilina Jensen & Anderson (1989) amoxapina Links (1990): desipramina. CONCLUSION: HAY POBRE RESPUESTA Y EFECTOS INDESEABLES Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: IMAOS • • • • • Liebovitz & Klein (1981): fenelzina Cowdry & Gardner (1988): tranilcipromina Parsons et al (1989): fenelzina Soloff et al (1993): fenelzina. CONCLUSION: EFICACES, PERO RIESGOSOS Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: I.S.R.S • • • • • • • • • Norden (1989): fluoxetina Coccaro et al (1990): fluoxetina Cornelius et al (1991): fluoxetina Markowitz et al (1991): fluoxetina Kavoussi et al (1994): sertralina Salzman et al (1995): fluoxetina Cocaro et al (1997): fluoxetina Verkes el al (1998): paroxetina CONCLUSION: MEJORAN SINTOMATOLOGIA GLOBAL, IMPULSIVIDAD, AGRESIVIDAD E INESTABILIDAD AFECTIVA Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: ESTIMULANTES • Wender et al (1981). metilfenidato • Hooberman et al (1984): metilfenidato • Van Reekum & Links (1994): metilfenidato • CONCLUSION: UTILES SI HAY ANTECEDENTES DE DEFICIT ATENCIONAL Y SIN HISTORIA DE ABUSO DE DROGAS. Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: ANTICONVULSIVANTES • • • • • • Luchins (1984): carbamazepina Gardner & Crowdy (1986): carbamazepina Crowdy & Gardner (1988): carbamazepina Stein et al (1995): valproato Kavoussi & Coccaro (1998): valproato CONCLUSION: MEJORIA INESPECIFICA DE LA AGRESIVIDAD E IMPULSIVIDAD Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: LITIO • • • • • • • Sheard et al (1979) Schiff et al (1982) Van der Kolk (1986) Links et al (1990):litio/desipramina Rifkin et al (1992) Shader et al (1994) CONCLUSION: MEJORIA INESPECIFICA DE IMPULSIVIDAD, LABILIDAD AFECTIVA Y AGRESIVIDAD. RIESGO POR SOBREDOSIS Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: BENZODIAZEPINAS • Faltus (1984): alprazolam • Gardner & Cowdry (1986): alprazolam • Freinhar & Alvarez (1986): clonazepam • CONCLUSION: ALPRAZOLAM NO INDICADO. RIESGO DE DESCONTROL CONDUCTUAL Y DEPENDENCIA. CLONAZEPAM ES MEJOR ALTERNATIVA EN ANSIEDAD Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DSM-IV GRUPO C (ANSIOSO/TEMEROSO) • Trastorno de la personalidad por evitación • Trastorno de la personalidad por dependencia • Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad • Trastorno de la personalidad no especificado TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER C • Cowdry & Gardner (1986): tranilcipromina • Deltito & Stam (1989): fenelzina/ fluoxetina • Otros: bloqueadores beta adrenérgicos, alprazolam • CONCLUSION: MEJORAN LA ASERTIVIDAD Y FUNCIONAMIENTO SOCIAL. SE REQUIERE MAS ESTUDIOS CONTROLADOS Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, 2001. A lg oritm o p a ra el tra ta m ie nto d e la c on du cta im p ulsiva e n T ra stor no L ím ite de P erso na lid ad T . Lím ite co n ag resión im p ulsiv a , a u to ag re sio n es , co m er im p u ls ivo IS R S , p o r e j. F lu o xetin a 20 – 80 m g /d ía S e rtralin a 10 0-2 00 m g/día E fic a cia Ine fic acia E fic acia parcial m a n te ne r (a ñ adir) (c a m biar) B a jas d o s is d e n e urolépticos In e fic a cia E fic acia E fic a cia p arcial m a nten e r (c a m b ia r) (a ña dir) C a rb on a to d e Litio o IM A O e fica cia R e sp u es ta in e fica cia P a rc ial R es p u es ta in e fic a cia P arc ial (c am biar) C a rba m a z ep ina o V alpro ato In efic a cia (a ña dir) C loz a pina (a ña dir) o L itio c o ntin u ar Algoritmo para el tratamiento de la disrregulación afectiva en trastorno límite de personalidad. T. Límite con ánimo inestable, desinhibido, deprimido, rabioso, ansioso, lábil, en relación al estrés ISRS y antidepresivos relacionados Eficacia Eficacia parcial Ineficacia cambio mantener Eficacia mantener Eficacia mantener Segundo ISRS o antidepresivo relacionado Eficacia parcial Ineficacia Añadir dosis bajas de neuroléptico (para rabia) clonazepam (para ansiedad Si es ineficaz Cambiar a IMAO Ineficacia parcial (añadir) Litio, carbamazepina o valproato Ineficacia (cambio) Algoritmo para el tratamiento de Síntomas Cognitivo- perceptuales en trastorno límite de personalidad T. Límite con ilusiones relacionadas al estrés, disociación, ideas de referencia, ideación paranoide y desconfianza asociadas con rabia u hostilidad Neuroléptico en bajas dosis Perfenazina 4 - 12 mg/día Trifluoperazina 2 - 6 mg/día Haloperidol 1 - 4 mg/día (Olanzapina 2.5 - 10 mg/día) (Risperidona 1 - 4 mg/día) Eficacia Eficacia parcial Ineficacia continuar Aumentar dosis, p. ej Perfenazina 12-16 mg/día Trifluoperazina 5-15 mg/día Haloperidol 4 -6 mg/día Eficacia Eficacia parcial Ineficacia continuar Síntomas afectivos prominentes Pocos síntomas afectivos cambiar (añadir) ISRS o IMAO Otro neuroléptico considerar clozapina (añadir) 20 Hamilton 18 16 * 14 ** 12 10 8 1 2 3 4 5 6 7 Semanas Escala de Hamilton para depresión en pacientes con trastorno de personalidad tratados con fluoxetina (n=38). * p<0,001. **p<0,005 Hernán Silva, Sonia Jerez, Angélica Paredes, Jezabel Salvo, Patricia Rentería, Alejandra Ramírez, Cristián Montes. Fluoxetina en el tratamiento de los trastornos límite de personalidad. Actas Luso-Españolas de Neurología, Psiquiatría y Ciencias Afines 1997; 25(6): 391-395 Impulsividad 4 3 * 2 1 ** 0 1 2 3 4 5 6 7 Semanas Escala de impulsividad en pacientes con trastorno límite de personalidad tratados con fluoxetina (N=38). *p<0,001. **p<0,002. Hernán Silva, Sonia Jerez, Angélica Paredes, Jezabel Salvo, Patricia Rentería, Alejandra Ramírez, Cristián Montes. Fluoxetina en el tratamiento de los trastornos límite de personalidad. Actas Luso-Españolas de Neurología, Psiquiatría y Ciencias Afines 1997; 25(6): 391-395 p a cien tes b o rd erlin e Fig.5. Reducción de impulsividad desde la línea basal a las 6 semanas Pacientes < impulsividad Pacientes > impulsividad 0 0,5 1 1,5 2 reducción de impulsividad 2,5 3 pacientes borderline Fig. 6. Reducción de depresividad desde la línea basal a las 6 semanas pacientes < impulsividad pacientes > impulsividad 0 5 10 reducción de depresividad 15 World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Personality Disorders (2007) ESTUDIOS CONTROLADOS CON ANTIDEPRESIVOS EN TRASTORNO LIMITE • Mianserina/placebo (Montgomery & Montgomery, 1982,1983) • Placebo/alprazolam/CBZ y trifluperazina/tranilcipromina (Cowdry & Gardner, 1988) • Amitriptilina/haloperidol (Soloff et al, 1989) • Fenelzina/haloperidol (Soloff et al, Cornelius et al, 1993) • Fluoxetina/placebo (Salzman et al, 1995) • Fluoxetina/placebo (Coccaro & Kavoussi, 1997) • Fluvoxamina/placebo (Rinne et al, 2002) • Fluoxetina/placebo (Simpson et al, 2004) • Fluoxetina/olanzapina/fluoxetina + olanzapina (Zanarini et al, 2004) World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007 ESTUDIOS CONTROLADOS CON ANTIPSICOTICOS EN TRASTORNO LIMITE • Tioridazina/placebo (Goldberg et al, 1986) • Trifluoperazina/placebo/tranilcipromina (Cowdry & Gardner, 1988) • Haloperidol/amitriptilina (Soloff et al, 1989) • Olanzapina/placebo (Zanarini & Frankenburg, 2001) • Olanzapina/placebo (Bogenschutz & Nurnberg, 2004) • Olanzapina/fluoxetina/olanzapina + fluoxetina (Zanarini & Frankenburg, 2004) • DBT + olanzapina/DBT + placebo (Solar et al, 2005) • Aripiprazole/placebo (Nickel et al, 2006) World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007 ESTUDIOS CONTROLADOS CON ESTABILIZADORES DEL ANIMO EN TRASTORNO LIMITE • Placebo/alprazolam/CBZ y trifluferazina/tranilcipromina (Cowdry & Gardner, 1989) • CBZ/placebo (De la Fuente, Latotre, 1994) • Divalproato/placebo (Hollander et al, 2001) • Divalproato/placebo (Frankenburg & Zanarini, 2002) • Divalproato/placebo (Hollander et al, 2003, 2005) • Lamotrigina/placebo (Tritt, 2005) • Topiramato/placebo (Nickel et al, 2004) • Topiramato/placebo (Nickel et al, 2005) • Topiramato/placebo (Loew et al, 2006) World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TRASTORNO LIMITE • No hay fármacos que mejoren la psicopatología global • Mejoran ciertas áreas de la psicopatología en pacientes individuales • Moderada evidencia de eficacia de antipsicóticos atípicos en síntomas cognitivo perceptuales y descontrol de impulsos (en dosis menores que para esquizofrenia) • ISRS son eficaces sobre desregulación emocional, depresión y ansiedad. Útiles en trastornos de ansiedad y depresión co-mórbidas World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TRASTORNO LIMITE • No hay evidencia de utilidad de ISRS en sentimientos de vacío, soledad o disforia. Sin evidencia concluyente que reduzcan conductas impulsivas, agresivas y autoagresivas en T. Límite • Se requieren más estudios para ver si los antipsicóticos atípicos pueden ser de primera línea en impulsividad y (auto)agresión • Divalproato, topiramato y lamotrigina han demostrado eficacia sobre conductas impulsivas y agresivas en algunos estudios • Se requieren más estudios, sobre todo para inestabilidad afectiva • Neurolépticos clásicos no indicados. Litio e IMAOs: aunque eficaces, se desaconsejan por riesgo en sobredosis World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007 ESTUDIOS CONTROLADOS CON ANTIDEPRESIVOS EN FOBIA SOCIAL Brofaromina/placebo (Lott et al, 1997) • Paroxetina/placebo (Stein et al, • 1998) • Moclobemida/placebo (Scheier • et al, 1998) • Paroxetina (Baldwin et al, • 1995) • Fluvoxamina/placebo (Stein et • al, 1999) • Paroxetina/placebo (Allgulander et al, 1999) • • Sertralina (van Ameringen et al, 2001) World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007 • Fenelzina/moclobemida (Versiani et al, 1992) Fluvoxamina/placebo (van Vliet et al, 1994) Sertralina/placebo (Katzelnick et al, 1995) Brofaromina(RIMA)/placebo (Fehlen et al, 1995) Moclobemida/placebo (Kerschning, 1995) Moclobemida/placebo (Noyes et al, 1997) • ESTUDIOS CONTROLADOS CON ANTIDEPRESIVOS EN FOBIA SOCIAL • • • • • • • Fluoxetina/placebo (Koback et al, 2002) Paroxetina/placebo (Liebowitz et al, 2002) Paroxetina CR/placebo (Lepola et al, 2004) Fluvoxamina CR/placebo (Davidson et al, 2004) Venlafaxina/placebo (Rickels et al, 2004) Paroxetina/placebo (Stein et al, 2002) Escitalopram/paroxetina (Laclos et al, 2004) • • • • • • Venlafaxina/paroxetina/placebo (Allgulander et al, 2004) Escitalopram/placebo (Kasper et al, 2005) Venlafaxina/placebo (Liebowitz et al, 2005) Vanlafaxina/placebo (Liebowitz et al, 2005) Venlafaxina/placebo (Stein et al, 2005) Escitalopram/placebo (Montgomery et al, 2005) World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL T. DE PERSONALIDAD ANSIOSO/EVITATIVO • Muchos datos son extrapolados del tratamiento de fobia social generalizada y no del trastorno de personalidad • Eficacia de ISRS y del ISRSN venlafaxina • El tratamiento debe durar mínimo un año • Los IMAOs clásicos son eficaces y se recomiendan de segunda línea • Gabapentina y pregabalina deben ser más estudiadas World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL T. DE PERSONALIDAD ESQUIZOTÍPICO • Hay muy poca evidencia • Alguna evidencia para antipsicóticos atípicos World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), 2007 • Meta-analyses of mood stabilizers antidepressants and antipsychotics in the treatment of borderline personality disorder: Efectiveness for depression and anger symptoms. Mercer D, Douglass AB, Links PS. J Personality Disord 2009 ANTIDEPRESIVOS Y T. LIMITE Mercer D et als, 2009 ESTABILIZADORES Y T. LIMITE Mercer D et als, 2009 ANTIPSICOTICOS Y T. LIMITE Mercer D et als, 2009 FARMACOTERAPIA PARA TLP (COCHRANE REVIEW) • Ensayos clínicos aleatorizados • Trastornos límite según DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV o DSM-IV-TR • Agrupaciones de síntomas: – – – – Desregulación afectiva Síntomas cognitivo-perceptuales Descontrol impulsivo Problemas interpersonales • Incluyó 27 estudios con 1.714 participantes y duración entre 5 y 24 semanas Lieb K et als, 2010 FARMACOTERAPIA PARA TLP (COCHRANE REVIEW) • Desregulación afectiva: APG (haloperidol), ASG (aripiprazole, olanzapina), estabilizadores del ánimo (topiramato, lamotrigina, valproato) • Síntomas cognitivo-perceptuales: ASG (aripiprazole, olanzapina) • Descontrol impulsivo: APG (flupentixol decanoato) ASG (aripiprazole) estabilizadores del ánimo (topiramato, lamotrigina) ácidos grasos omega 3 • Problemas interpersonales: ASG (aripiprazole), estabilizadores del ánimo (valproato, topiramato) Lieb K et als, 2010 FARMACOTERAPIA PARA TLP (COCHRANE REVIEW) • ISRS no pueden ser recomendados como tratamiento de primera elección para la desregulación afectiva y síntomas impulsivos • Dosis bajas de antipsicóticos no pueden ser recomendadas para síntomas cognitivo perceptuales • Las guías clínicas de la APA cubren hasta 1998, pero desde entonces han aparecido 16 nuevos ensayos clínicos aleatorizados • En general parecen ser más efectivos los estabilizadores del ánimo y ASG. Los ISRS sólo cuando hay depresión comórbida Lieb K et als, 2010 CONCLUSIONES • La farmacoterapia es un complemento del tratamiento psicoterapéutico y está orientada al control de síntomas específicos como impulsividad, inestabilidad afectiva, alteraciones cognitivo-perceptuales • Según la evidencia más reciente serían más útiles los estabilizadores del ánimo y los antipsicóticos de segunda generación, los ISRS serían más útiles cuando hay depresión co-mórbida Lucien Freud: Autoretrato (1985)
