MEDICINA EN IMÁGENES Hidroneumotórax a tensión de aparición

Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
MEDICIN A EN IMÁ GEN ES
Hidro ne umo tó rax a te ns ió n de aparició n brus ca
J. L. Mendoza Hernández*, R. Lana Soto, A. Nieto Sánchez, P. Torres Villaverde y L. Jiménez de Diego
S ervicio de Urgencias. Hospital Clínico S an Carlos. Madrid.
* Unidad de A parato Digestivo. Fundación Hospital A lcorcón. Madrid.
Cas o clínico
Presentamos el caso de un varón de 81 años de edad, con antecedentes de cardiopatía isquémica con implantación de un stent hacía 2 años, episodio de hemorragia digestiva alta secundaria a la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos hacía 4 años y una hemorragia subaracnoidea de posible causa hipertensiva hacía 6 años, con recuperación sin secuelas. Acudió al
Servicio de Urgencias por un cuadro de dispepsia alta, con sensación de pesadez postprandial,
seguido de náuseas y vómitos bilioalimentarios. Refería, asimismo, intenso dolor lumbar de características mecánicas que se intensificaba con los esfuerzos realizados durante el vómito y que
a la palpación se localizaba selectivamente en las apófisis espinosas de L1 -L2 . El hemograma y
el estudio bioquímico fueron normales. En la radiografía de tórax (fig. 1) y dorsolumbar se apreció una osteoartrosis dorsolumbar y una aorta abdominal calcificada, sin otros hallazgos. El dolor desapareció en 30 minutos con analgésicos. Se comprobó que existía una buena tolerancia
oral a los líquidos y el enfermo se remitió a su domicilio asintomático y con analgésicos por vía
oral. A las 12 horas acudió de nuevo a urgencias por disnea de aparición brusca e intenso dolor torácico. En la exploración física el paciente estaba sudoroso, taquipneico, mal perfundido
y agitado con un importante enfisema subcutáneo cervical y facial. A la auscultación pulmonar
existía hipoventilación generalizada con una importante disminución del murmullo vesicular,
más acusada en el hemitórax derecho. La radiografía posteroanterior de tórax evidenciaba un
importante nivel hidroaéreo en el pulmón derecho y un derrame pleural bilateral (fig. 2). Se
colocó un tubo de drenaje (Pleurecath ®) por el que salió un líquido serohemático con contenido
gástrico y bilioso. La tomografía axial computarizada del tórax (fig. 3) mostraba un importante
enfisema subcutáneo, un neumomediastino, un neumotórax bilateral, un derrame pleural bilateral con atelectasia de ambos lóbulos inferiores y una extravasación de Gastrografín ® a mediastino sin que pudiera identificarse el punto de rotura esofágico.
Fig. 1. Radiografía de tórax posteroanterior (decúbito supino).
Fig. 2. Radiografía de tórax posteroanterior: enfisem a subcutáneo, neum otórax derecho e im agen sugerente de neum opericardio.
213
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 4, ABRIL 2 0 0 1
Fig. 3 . Tom ografía axial com putarizada torácica: enfisem a
subcutáneo, neum om ediastin o, n eum otórax bilateral, derram e
pleural bilateral, atelectasia de am bos lóbulos in feriores junto
con extravasación del con traste oral.
Evo lució n
Se realizó una toracotomía intercostal derecha en la
que se encontró un orificio de 0 ,5 cm en el tercio inferior del esófago, muy próximo al cardias, con signos
de necrosis en la vecindad. Se procedió a extirpar la
zona de necrosis suturándose el orificio y dejando tres
tubos de drenaje. Tras la intervención quirúrgica presentó hipotensión refractaria al soporte vasoactivo y
de volumen. Posteriormente desarrolló un fracaso renal agudo oligúrico y un síndrome de distrés respiratorio del adulto, falleciendo por fracaso multiorgánico
5 días después de su ingreso.
Diag nó s tico
Hidroneumotórax a tensión tras una ruptura espontánea de esófago (síndrome de Boerhaave).
Dis cus ió n
Las causas más comunes de perforación esofágica
son las debidas a procedimientos médicos (instrumentación y cirugía), los traumatismos (cerrados, abiertos
y barotraumas) y los vómitos forzados (síndrome de
Boerhaave) 1 . En la actualidad los procedimientos médicos causan más de la mitad de las perforaciones
(50%-7 0 %) 2 . Las perforaciones esofágicas surgidas
extrahospitalariamente, si bien son menos comunes
que las que se producen en el ámbito médico y quirúrgico, presentan una mayor morbimortalidad, fundamentalmente por la demora en el diagnóstico, que
induce abscesos mediastínicos y pleurales, necrosis tisular y septicemia 3 . Los síntomas y signos de presentación son inespecíficos y dependen de la causa, lo-
214
calización y duración de la perforación 4 . El síntoma
más común es el dolor torácico retroesternal, que
puede empeorar al tragar o respirar 2 y que no se
produjo en nuestro caso. En las rupturas espontáneas
de esófago secundarias a accesos violentos de vómitos se presentan habitualmente con dolor abdominal
y no torácico. Las radiografías simples muestran
anormalidad en más del 8 0% de las perforaciones
esofágicas. No obstante, pueden ser normales poco
después de la perforación dado que algunas de las
complicaciones habituales, como el derrame pleural y
el ensanchamiento mediastínico, sólo aparecen después de transcurridas horas o días 5 ,6 . Así ocurrió en
nuestro caso, que tras una presentación atípica con
dolor lumbar y radiografía normal acudió de nuevo a
urgencias horas después con un hidroneumotórax a
tensión. Los estudios por tomografía computarizada
solos no son adecuados para descartar una perforación. Es preciso practicar estudios radiológicos con
contraste hidrosoluble del esófago para objetivar de
manera completa la localización y el tamaño de la
perforación. Las perforaciones esofágicas tienen una
alta mortalidad que varía entre el 6 % y el 3 4% 2 y que
exige un tratamiento precoz. Los determinantes más
importantes de supervivencia son el tamaño y la localización de la perforación, la edad avanzada, la contaminación grosera o no del mediastino y las cavidades pleurales, así como el período transcurrido entre
la perforación y el diagnóstico 5 .6 . Los enfoques no
quirúrgicos sólo son aplicables en situaciones muy específicas y la mayoría de los autores recomienda la intervención quirúrgica inmediata en los casos de perforación espontánea 5 . Nuestro paciente presentaba
un hidroneumotórax a tensión con insuficiencia respiratoria, por lo que la indicación del tratamiento quirúrgico fue absoluta. Con este caso pretendemos llamar la atención sobre la necesidad de pensar en la
existencia de una perforación espontánea de esófago
en pacientes con náuseas violentas, dada la presentación atípica de este proceso y las implicaciones pronósticas de un diagnóstico precoz.
BIBLIOGRAFÍA
1 . McDonald GB. Enfermedades esofágicas provocadas por infección, enfermedades sistémicas, fármacos y traumatismos. En: Sleisenger MH, Fordtran JS, eds. Enfermedades gastrointestinales: fisiología, diagnóstico y tratamiento. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana SA, 1994; 436-463.
2 . Solomonov A, Best LA, Goralnik L, Rubin AE, Yigla M. Pleural empyema: an unusual presentation of esophageal perforation. Respiration 1999;
6 6 :3 6 6 -3 6 8 .
3 . Attar S, Hankins JR, Suter CM. Esophageal perforation. Arch Surg
1 9 9 1 ; 7 8 :1 .2 1 1 -1 .2 1 3 .
4 . Reeder LB, DeFilippi VJ, Ferguson MK. Current results of therapy for
esophageal perforation 1 9 9 5 ; 1 6 9 :6 1 5-617.
5 . Jones WG, Ginsberg RJ. A continuing medical challenge. Ann Thorac
Surg 1 9 9 2 ; 5 3 :5 3 4 -5 4 3 .
6 . Handry J, Carolyn ER. Esophageal injury. En: Baue AE, ed. Glenn´s thoracic and cardiovascular surgery (6 . a ed). London: Applenton & Lange,
1 9 9 4 ; 6 1 5 -6 1 7 .