Manejo clínico de la conducta suicida
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Manejo clínico de la conducta suicida Dr. Alejandro Gómez Ch. Universidad de Chile ATEC-Chile Objetivos de la intervención clínica ! ! ! ! ! ! ! Proteger al paciente Reducir la suicidalidad Resolver la crisis desencadenante Reducir la sintomatología Proporcionar esperanza Mejorar el funcionamiento diario Prevenir nuevos episodios suicidas EVALUACIÓN SUICIDALIDAD TRAST. PSIQUIÁTRICOS SITUACION PSICOSOCIAL FORTALEZAS/DEBILIDADES ESTIMACIÓN DE RIESGO LA EVALUACIÓN DE LA SUICIDALIDAD ES SERIADA, CON UNA ORIENTACIÓN PROSPECTIVA MANEJO CLÍNICO POSTVENCIÓN ASPECTOS GENERALES INTERV. PSICOLÓGICAS INTERV. SOMÁTICAS PLAN SEGUIMIENTO Aspectos generales " " " " " " " " Informar a la red inmediata del paciente; involucrarla en las decisiones Definir el encuadre más apropiado; evaluarlo continuamente Cautelar la seguridad del paciente: remover medios suicidas Mantener activamente el contacto terapéutico Documentar el riesgo y fundamentar decisiones por escrito Establecer coordinación con resto del staff; precisar responsabilidades Planificar y preparar cuidadosamente el alta Interconsulta/supervisión/coterapia Intervenciones psicológicas " " " " " " " " " " " Establecer y mantener una alianza terapéutica Validar emociones Estilo de apoyo empático y flexible Proveer confianza y optimismo Rectificar distorsiones cognitivas Fortalecer/reparar/generar una red de apoyo Manejar la propia contratransferencia Contrato no suicida/plan de acción Proveer estructura Mostrar inconsistencias en la solución suicida Introducir solución de problemas Intervenciones biológicas # # Controlar alcohol/sustancias Tratar síntomas de riesgo " " " " " " # Considerar: " " " " " # Angustia e insomnio Impulsividad Agitación Disforia Ideación/impulsos suicidas Abuso de alcohol/sustancias Antidepresivos Carbonato de Litio Antipsicóticos Ansiolíticos (!) y otros fármacos Terapia Electroconvulsivante Monitorear cumplimiento y evolución Intervenciones farmacológicas: antidepresivos ! Evidencia del papel antisuicidal de los antidepresivos es sólida en depresión mayor ! Es menos sólida en trastornos severos de la personalidad, mejor con psicoterapia ! Precaución en adolescentes Estabilizantes del ánimo ! Evidencia robusta de la eficacia del litio, en trastornos monopolares y bipolares ! Evidencia conflictiva con otros estabilizantes anímicos ! Lamotrigina ! Topiramato Antipsicóticos ! Flupentixol ! Flufenazina ! Trifluoperazina ! Haloperidol ! Clozapina ! Quetiapina ! Aripiprazol Ansiolíticos ! Empeoramiento con alprazolam en pacientes limítrofes ! Util para reducir angustia en pacientes con trastornos del ánimo Terapia electroconvulsivante ! Reduce de modo consistente y rápido la ideación e impulsos suicidas ! Intervención útil en casos severos, cuando no es posible forjar una alianza terapéutica Intervenciones ambientales # Aliviar/conducir/resolver conflictiva familiar # Supervisión cercana # Intervenciones laborales/académicas Evaluación seriada de suicidalidad INDICADOR Predisponentes Precipitantes Síntomas Desesperanza Ideas suicidas Suicidalidad previa Impulsividad Factores protectores (0-5) Descripción Plan de seguimiento # # # Establecer frecuencia de sesiones, objetivos del tratamiento, compromisos mutuos, llamadas telefónicas, terceras partes, relaciones entre profesionales Proponerse un seguimiento a largo plazo, monitoreando estado clínico y suicidalidad Actitud terapéutica prospectiva: la suicidalidad puede reemerger Indicaciones perentorias de hospitalización (1) ! Características del intento: $ $ $ $ $ $ $ Elevada intención suicida, elevada letalidad; método violento Más de un método simultáneamente Seguidilla de intentos Intento suicida ampliado/pacto suicida Motivación altruista Ideación suicida postintento, reafirmación, decepción ante la sobrevida, rechazo de ayuda Imposibilidad de forjar una sólida alianza terapéutica Indicaciones (2) ! Contexto Sexo masculino $ Mayor de 45 $ Abuso de sustancias $ Ausencia de sistemas de apoyo o contensión $ Contexto de violencia $ Pérdida reciente de figura clave $ Salud deteriorada $ Elevada desesperanza $ Indicaciones (3) ! Antecedentes Historia suicidal previa (relativa) $ Impulsividad y violencia $ ! IMPOSIBILIDAD DE FORJAR UNA SÓLIDA ALIANZA TERAPÉUTICA Ventajas del cuidado hospitalario Mayor nivel de seguridad (?) ! Máxima intensidad del tratamiento ! Minimiza morbilidad/control de la comorbilidad ! Posible disminución de la mortalidad, al menos a corto plazo ! Desventajas del cuidado hospitalario ! ! ! ! ! ! Efecto de “invernadero” Gratificación de deseos de dependencia Deterioro de la autoestima Estigmatización Regresión conductual con posible efecto paradógico Reforzamiento social de la conducta autodestructiva Ventajas del cuidado ambulatorio Incrementa la responsabilidad por el autocuidado ! Minimiza efectos disruptivos sobre la vida del paciente ! Minimiza la estigmatización ! Permite movilizar el sistemas de apoyo real del paciente ! Desventajas del cuidado ambulatorio Sobrecarga a la familia y sistema de apoyo del paciente ! Incertidumbre y ansiedad sobre el clínico ! Inestabilidad clínica: riesgo vital puede incrementarse inesperadamente ! Cómo minimizar las desventajas de la hospitalización ! ! ! ! ! ! ! Establecer una sólida alianza terapéutica, proveer estructura y continuidad terapéutica Focalizar sobre la desesperanza, generar razones para vivir Involucrar precozmente la red de apoyo del paciente Introducir solución de problemas desde el inicio Análisis secuencial de las acciones autodestructivas, generando alternativas Reducción de las conductas/componentes instrumentales Controlar ganancia secundaria Cómo minimizar las desventajas del cuidado ambulatorio ! ! ! ! ! ! Establecer cuáles serán los límites Elaborar conjuntamente un programa de trabajo, incluyendo plan de contingencia para crisis Incluir el sistema de apoyo del paciente; remoción de medios suicidas Contactos terapéuticos frecuentes Monitoreo/automonitoreo continuo de señales de riesgo Determinar y articular los diferentes componentes del tratamiento Consideraciones finales No existe un encuadre “ideal” para el tratamiento de pacientes suicidales ! El clínico debe permanentemente evaluar cuál es el encuadre más adecuado para el momento del paciente, maximizando sus ventajas y balanceando sus inconvenientes ! Elaborar decisiones en forma conjunta ! No sobrevalorar la hospitalización o el tratamiento ambulatorio; mantener máxima flexibilidad ! Momentos de mayor riesgo suicida: transiciones de encuadre ! Evaluación longitudinal, seriada, de la suicidalidad ! Actitud prospectiva: la suicidalidad puede volver a emerger en situaciones de crisis ! En paciente que amenaza suicidarse ! ! ! ! ! ! ! ! 1. Evaluar el riesgo de conducta suicida 2. Remover o convencer de remover medios letales 3. Instruir empáticamente de no cometer suicidio 4. Sostener que el suicidio no es una buena solución 5. Focalizar en situacion(es) problema(s), más que en la conducta suicida (solución de problemas) 6. Mantener el contacto 7 Anticipar posible resurgencia de suicidalidad 8. Limitar la confidencialidad En paciente que efectuó ya la tentativa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Evaluar frecuencia, intensidad y severidad de la conducta suicida Análisis secuencial de la cadena emocionalcognitiva-conductual-consecuencias Discutir soluciones alternativas y/o tolerancia Focalizar en las consecuencias negativas de la conducta suicida Reforzar respuestas no suicidas Obtener compromiso no suicidal Validar el dolor del paciente Relacionar lo ocurrido con patrones/contexto más general CONCLUSIONES # # # # # # Debe evaluarse la suicidalidad rutinariamente en todo paciente La primera prioridad es proteger al paciente La evaluaciòn del paciente suicidal es multidimensional La intervención debe orientarse a múltiples focos terapéuticos; su prioridad es diferente en cada caso La suicidalidad debe evaluarse en forma SERIADA, con una orientación preventiva de nuevos episodios La documentación de los datos y decisiones es primordial Ideas “trampa”: ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Quien habla de suicidarse, no lo hace. Sólo quiere manipular, no hay que hacerle caso. El riesgo suicida en este paciente ya está superado. Si comete un intento, es mi culpa. Si comete un intento, es culpa del paciente. Debo mantener la confidencialidad a toda costa Lo ha pasado tan mal, que es casi comprensible que quiera suicidarse. El riesgo suicida se maneja con fármacos. El riesgo de suicidio se maneja con psicoterapia. Se debe mantener el encuadre a toda costa. Debo podérmela solo, para eso estoy formado. Si un paciente mío se suicida, será mi ruina profesional. El tratamiento adecuado elimina el riesgo suicida. si te quieres matar, ¿por qué no te quieres morir? (Fernando Pessoa)
