Neuropatía del nervio supraescapular

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REVISIÓN
N europatía del nervio supraescapular
B. Z ALD ÍBAR BARIN AGA*, B. RUIZ TO RRES*, D. FERRÁN D EZ SEMPERE** y S. URBAN O D UCE***
* M édico residente de Rehabilitación. * * M édico residente de N eurocirugía. * * * M édico adjunto de Rehabilitación. Departamento de
Rehabilitación. Servicio de N eurocirugía. H ospital M iguel Servet. Z aragoza.
IN T RODU CCIÓN
Resumen.—El nervio supraescapular, formado de las
raíces superiores del tronco braquial, puede ser comprimido a su paso por debajo del ligamento transverso superior
de la escápula o al pasar a través del ligamento espinoglenoideo. La neuropatía del nervio supraescapular se caracteriza por amiotrofia de los músculos supra e infraespinoso y
debilidad en la abducción y rotación externa del hombro. El
diagnóstico se confirma con la realización de RN M para valorar la etiología de la compresión y estudios neurofisiológicos que detectan incremento de la latencia distal, pérdida
de la amplitud del potencial nervioso y potenciales de fibrilación. El tratamiento conservador, incluyendo bloqueo del
nervio supraescapular, cinesiterapia y electroterapia es a
menudo efectivo, reservando el tratamiento quirúrgico para
casos refractarios al tratamiento conservador o con lesión
nerviosa estructural.
Palabras clave: N ervio supraescapular. Atrapamiento. Electromiografía. Tratamiento.
NEUROPATHY OF THE SUPRASCAPULAR NERVE
Summary.—The suprascapular nerve, formed from the
upper roots of the brachial trunk, can be compressed when
passing under the upper transverse ligament of the scapula
or when passing through the spinoglenoid ligament. The suprascapular nerve neuropathy is characterized by amyotrophy of the supra- and infraspinous muscles and weakness
in abduction and external rotation of the shoulder. The diagnosis is confirmed by the performance of the MRI to assess
the etiology of the compression and neurophysiological studies that detect increase in distal latency, loss of width of
the nervous potential and fibrillation potentials. The conservative treatment, including blockage of suprascapular
nerve, kinesitherapy and electrotherapy, is often effective,
reserving surgical treatment for cases resistant to conservative treatment or with structural nervous injuries.
Key words: Suprascapular nerve. Entrapment. Electromyography. Treatment.
Trabajo recibido el 29-IX -99. Aceptado el 12-VI-00.
Rehabilitación (Madr) 2000;34(4):307-312
El hombro doloroso es una de las patologías que
con mayor frecuencia se trata en un ser vicio de Rehabilitación. La especial disposición de esta articulación, unida a la gran variedad de actividades manipulativas que se realizan con el miembro superior,
predispone a la aparición de múltiples síndromes patológicos.
Con frecuencia, muchas de las lesiones que afectan
a la región del hombro son definidas empíricamente,
basando el diagnóstico en los hallazgos clínicos más
frecuentes o en su distribución anatómica. Así, son
frecuentes los diagnósticos sindrómicos tales como:
periartritis, entesitis, bursitis, capsulitis, etc. que son
poco definitorios de la lesión. El correcto diagnóstico
de la causa específica que ocasiona el síndrome doloroso es fundamental para aplicar el tratamiento adecuado con éxito (1-3).
La compresión del nervio supraescapular produce
un conjunto de signos y síntomas que definen un síndrome clínicamente identificable que, aunque no es
muy frecuente, es pocas veces incluido en el diagnóstico diferencial del hombro doloroso, por lo que muchos casos pasan desapercibidos o el diagnóstico se
retrasa hasta que la amiotrofia de los músculos supra
e infraespinoso es muy evidente clínicamente (2, 3).
La localización del dolor y la asociación con otros
síntomas pueden dificultar el diagnóstico diferencial
con otras entidades más comunes como síndrome
subacromial, alteraciones del manguito rotador, alteraciones discales cervicales, neuritis del plexo braquial, tendinitis bicipital, alteraciones degenerativas de
las articulaciones glenohumeral o acromio-clavicular,
inestabilidad de hombro, síndrome de desfiladero torácico e incluso tumor de Pancoast (4, 5).
El objetivo de este trabajo es describir las lesiones del
nervio supraescapular, el cuadro clínico que provoca, los
procedimientos diagnósticos, el diagnóstico diferencial y
las distintas opciones de tratamiento. Para ello hemos
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realizado una búsqueda en la base de datos Medline, utilizando como descriptores las palabras clave señaladas al
comienzo del artículo, una revisión de los principales
tratados de patología del hombro y del sistema nervioso periférico y una búsqueda manual en los índices de
la revista Rehabilitación de los últimos cinco años.
C4
C5
C6
L.T.S.
F.S.
RECU ERDO AN AT ÓMICO
El nervio supraescapular es un nervio periférico
mixto, motor y sensitivo. Surge del tronco superior
del plexo braquial que se origina de las raíces C 4, C 5
y C 6. D iscurre paralelo al músculo trapecio y al
músculo omohioideo y se introduce en la fosa supraespinosa a través de la escotadura supraescapular, cruzando por debajo del ligamento transverso superior
de la escápula, donde da dos ramas motoras para el
músculo supraespinoso y varias ramas sensitivas para
las estructuras capsulares y ligamentosas del hombro
y la articulación acromioclavicular. D espués sigue profundo al músculo supraespinoso y rodea el borde lateral de la espina de la escápula para entrar en la fosa
infraespinosa, a través del ligamento transverso inferior, donde emite dos ramas motoras para el músculo infraespinoso y algunas ramas sensitivas para la articulación glenohumeral y la escápula.
Los dos potenciales puntos de atrapamiento del
nervio supraescapular son la escotadura escapular
(con el ligamento transverso superior de la escápula),
que presenta gran variabilidad anatómica y de la que
se han descrito seis tipos diferentes, y el ligamento
transverso inferior de la escápula o espinoglenoideo
(1, 2, 6). (Fig. 1).
ET IOPATOGEN IA
La causa más frecuente de atrapamiento del nervio
supraescapular es traumática, generalmente por traumatismo directo sobre el hombro con lesión nerviosa asociada o lesión del ligamento transverso superior de la escápula o de los tejidos blandos, que debido a los signos
inflamatorios postraumáticos o durante el proceso de cicatrización pueden producir compresión neural. Puede
asociarse con fracturas de la escápula, de la cabeza humeral o luxación escápulo-humeral (7, 8). En pacientes
sin historia clara de traumatismo, la lesión se atribuye a
que el nervio supraescapular, que está relativamente fijo
en la escotadura escapular, está sujeto a tracción y fricción continua con el movimiento de la escápula y de la
articulación gleno-humeral. Los movimientos forzados o
repetitivos de adducción del brazo, pueden producir lesión por tracción del nervio supraescapular comprimiéndolo contra el borde rígido de la escotadura escaRehabilitación (Madr) 2000;34(4):307-312
L.T.I.
F.I.
Fig. 1 .— Trayecto anatómico del nervio supraescapular. FS: fosa
supraespinosa, FI: fosa infraespinosa, LTS: ligamento transverso
superior de la escápula, LTI: ligamento transverso inferior o
espinoglenoideo.
pular lo que se ha denominado «efecto sling»; si a esto
se añade una escotadura congénitamente más pequeña,
la compresión neural se facilita (2-5, 9, 10).
La neuropatía del nervio supraescapular se ha descrito en jugadores de voleibol (11, 12), lanzadores de
peso, jugadores de tenis (5) y pitchers de beisbol (13).
Existen algunas descripciones en la literatura de atrapamiento del nervio supraescapular después de programas
intensivos de ejercicios resistidos para miembros superiores (14), un caso después de un programa de rehabilitación cardíaca (15) e incluso un caso en un bailarín
semiprofesional (16).
Entre las causas de etiología compresiva del nervio
supraescapular lo más frecuente son los quistes ganglionares (15, 22), aunque el nervio puede comprimirse también por otras masas adyacentes tales como:
sarcoma de Ewing, condrosarcoma, carcinoma de células renales metastásico y sinoviosarcoma (18).
O tras causas mucho más infrecuentes de neuropatía supraescapular son: heridas penetrantes, lesión quirúrgica y lupus eritematoso sistémico (5).
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DIAGN ÓST ICO
Anamnesis y exploración física
La lesión del nervio supraescapular se manifiesta clínicamente como dolor agudo y profundo, difusamente localizado en la parte postero-superior del hombro
y de la escápula (Fig. 2), que puede exacerbarse con
el movimiento de la cintura escapular, particularmente con la adducción cruzando la línea media con el
brazo extendido.
En la exploración física se aprecia amiotrofia de
los músculos supra e infraespinoso, según el lugar
de compresión y, aunque los dos músculos pueden
presentar el mismo grado de atrofia, es más evidente en el infraespinoso ya que es subcutáneo,
mientras que el supraespinoso está cubier to por el
músculo trapecio. En las lesiones distales del ner vio
supraescapular en la escotadura espinoglenoidea
puede aparecer atrofia aislada del músculo infraespinoso (2-5).
La debilidad del músculo supraespinoso se evalúa
midiendo la capacidad del paciente para realizar abducción del hombro activamente y contra resistencia
(los primeros 15º de abducción los realiza el supraespinoso). El músculo infraespinoso se evalúa midiendo
la fuerza de rotación externa contra resistencia, con
el brazo pegado al cuerpo y el codo flexionado a 90º.
N o se detectan alteraciones sensitivas y los reflejos
osteotendinosos son normales, así como el balance
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muscular del resto de los músculos de la cintura escapular y del brazo (9, 10).
Mummenthaler (19, 20) describió una prueba denominada «crossed adducción test», en la que la mano
del lado afecto se coloca sobre el hombro opuesto
mientras se eleva el codo hasta la horizontal, entonces el examinador empuja el codo hacia delante. En
presencia de atrapamiento del nervio supraescapular
esta maniobra resulta dolorosa (19, 20).
Pruebas complementarias
La realización de radiografías en proyección anteroposterior con el tubo angulado de 15 a 30º caudalmente es de gran utilidad, sobre todo en los casos de
etiología traumática para descartar fracturas y para valorar el tamaño de la escotadura escapular (2). Se recomienda la realización de resonancia magnética
(RN M) del hombro para valorar y localizar masas que
originen compresión del nervio supraescapular en los
casos sin historia previa de traumatismo, así como
para establecer el diagnóstico diferencial con roturas
del manguito rotador (17, 18).
El diagnóstico de confirmación se efectúa mediante
electroneurografía (EN G) del nervio supraescapular.
Generalmente se limita a obtener la latencia distal motora y la amplitud de respuesta motora del supraespinoso e infraespinoso tras estimulación en el punto de
Erb. Las latencias motoras normales del nervio supraescapular obtenidas con estimulación en el punto de
Erb oscilan entre 1,7-3,7 ms para el supraespinoso y
2,4-4,2 ms para el infraespinoso.
Se manifiesta predominantemente como una neuropatía axonal y si la sospecha clínica es alta debe realizarse electromiografía (EMG) con aguja, para demostrar la presencia de potenciales de fibrilación y el
descenso o ausencia del número de potenciales de
unidad motora (21, 22).
DIAGN ÓST ICO DIFEREN CIAL
Fig. 2 .— D istribución anatómica del dolor en la lesión del nervio
supraescapular.
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Tendinitis del manguito rotador: es la causa más frecuente de dolor de hombro y el tendón del músculo supraespinoso es el que se ve predominantemente afectado. Típicamente el paciente presenta
dolor entre los 60º y los 120º de abducción y en
ocasiones es tan intenso que puede simular debilidad muscular. Si existen dudas acerca de la causa de
la debilidad, se pueden inyectar 10 ml de lidocaína
en la bolsa subacromial; el alivio del dolor representa un test de compresión positivo lo que apoya
el diagnóstico de tendinitis del manguito. U na vez
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eliminado el dolor, se puede reevaluar el balance
muscular (1, 23, 24).
Rotura del manguito rotador: se presenta con dolor
de hombro de intensidad variable, debilidad en la abducción, pérdida de la movilidad y atrofia de los
músculos supra e infraespinoso por desuso según el
tiempo de evolución. Los hallazgos clínicos dependen del tamaño y localización de la rotura. El diagnóstico se confirma mediante estudios de imagen:
ecografía o RN M y los estudios neurofisiológicos
son normales (23, 24).
N euritis del plexo braquial (Síndrome de Parsonage-Turner): inicio rápido y muy intenso del dolor, seguido de
debilidad muscular o parálisis. Los intentos de movilizar el hombro agravan el dolor que puede irradiarse
por el antebrazo hasta la mano. Se diferencia de la lesión del nervio supraescapular por la distribución plexular de los músculos afectados y por la pérdida de
sensibilidad asociada, además aparece afectación distal
con imposibilidad para la flexión del pulgar y de la falange distal del índice acompañando a la debilidad de
los músculos de la cintura escapular (1, 19).
Radiculopatía C5 : se manifiesta como debilidad y parestesias alrededor del hombro. Aparece debilidad de
los músculos supra e infraespinoso y del deltoides y
bíceps que incluso pueden atrofiarse en mayor o
menor grado. D ependiendo del grado de afectación,
el reflejo bicipital puede observarse disminuido y asociarse a trastornos sensitivos y motores en el dermatoma C 5. El EMG demostrará potenciales de denervación y reducción del patrón de reclutamiento en los
músculos dependientes de la raíz C 5 (3, 19).
Radiculopatía C6 : se manifiesta como dolor y parestesias en el borde radial del brazo y antebrazo hasta
el pulgar. La debilidad muscular afecta a los músculos
bíceps braquial y supinador largo, pero no suelen producirse atrofias musculares. El reflejo bicipital aparece
disminuido o abolido y los trastornos sensitivos son
objetivables en los segmentos más distales. Los estudios EMG ayudarán al diagnóstico diferencial (19, 20).
T RATAMIEN TO
El tratamiento a considerar dependerá de la duración de los síntomas, la localización del atrapamiento
y la etiología de la agresión neural.
Tratamiento conservador
El tratamiento conservador se destina a aliviar el
dolor, mantener el arco de recorrido articular del
hombro, y recuperar la fuerza muscular en los múscuRehabilitación (Madr) 2000;34(4):307-312
los debilitados así como a potenciar los músculos del
manguito rotador, el deltoides y los músculos periescapulares.
Se aplica electroterapia en la región del hombro
con efecto analgésico (onda corta, microondas, TEN S)
y dinamogénico (diadinámicas y exponenciales). Posteriormente se iniciarán contracciones isométricas de
la musculatura de la cintura escapular y el hombro
afecto, técnicas de Kabat para miembro superior y
maniobras suaves de tracción axial para la decoaptación de las superficies articulares. El programa de cinesiterapia debe ser suave, inicialmente asistida para
la abducción y rotación externa del hombro y progresivamente resistida para mantener el trofismo muscular y potenciar los músculos debilitados. Se debe insistir en la potenciación de los músculos estabilizadores de la escápula, particularmente el trapecio, romboides, elevador de la escápula y serrato anterior. Se
incluyen ejercicios para reforzar la protracción, retracción y depresión escapular. El paciente debe ser
instruido para que evite levantar objetos pesados, realizar actividades que le obliguen a mantener la extremidad por encima de la cabeza y evitar las actividades
que exacerben el dolor, sobre todo en las fases iniciales del tratamiento (25, 26).
El músculo supraespinoso se refuerza con el paciente en decúbito prono y la extremidad abducida
100º y con 90º de rotación externa, y la extremidad se
coloca verticalmente con el codo en extensión y con
el paciente de pie y la extremidad con 30º antepulsión
y 90º de rotación interna elevando el miembro superior en el plano de la escápula con el codo en extensión. Los músculos infraespinoso y redondo menor se
refuerzan con rotación externa del hombro con la extremidad colocada con 20º de abducción y 30º de elevación. El músculo deltoides se potencia con abducción
del hombro con el codo en extensión; los ejercicios
para reforzar las fibras anteriores se realizan con el
hombro en antepulsión y los que implican a las fibras
posteriores se realizan con el hombro en extensión en
el plano sagital con un movimiento de remo. Los ejercicios para las fibras medias del deltoides se realizan
con el hombro en abducción en el plano coronal y en
rotación neutra. El paciente es instruido para realizar
los ejercicios de forma progresiva, hasta conseguir
completar tres series de 10 repeticiones para cada
ejercicio y la resistencia puede aplicarse inicialmente de
forma manual y posteriormente utilizando bandas elásticas y pesas. El tratamiento debe prolongarse, según
la afectación, de tres semanas a seis meses (25). La
secuencia de mejoría de los síntomas después del tratamiento consiste inicialmente en alivio del dolor, seguido de la ganancia de fuerza muscular. La atrofia muscular es el último síntoma en recuperarse si es que se
produce completamente (5, 14, 15, 25, 26).
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Bloqueo del nervio supraescapular
Las indicaciones de este tipo de tratamiento son
conseguir el alivio duradero del dolor asociado a la lesión del nervio supraescapular y como terapia asociada a la cinesiterapia.
El paciente se coloca sentado con los brazos colgando y se procede a la localización de la espina y del
ángulo inferior de la escápula. El punto de infiltración
se localiza a 1-2 cm del acromion en la fosa supraescapular. Se realiza infiltración de la piel y del tejido subcutáneo con un anestésico, provocando un pequeño
habón. Se introduce la aguja perpendicularmente en
dirección a la fosa supraescapular hasta contactar con
ella y se retira un poco, dirigiéndose unos 15º cefálica y medialmente. Una vez localizado este punto y
antes de infiltrar, se realizará una aspiración con la jeringuilla para evitar la punción accidental de la arteria
supraescapular.
Los fármacos utilizados para el bloqueo son anestésicos locales como mepivacaína o lidocaína en solución al 1% o bupivacaína al 0,5% y se asocian a esteroides de depósito del tipo metilprednisolona o
betametasona. La cantidad de solución infiltrada es
de 2-3 ml y se requiere la utilización de agujas de 5
ó 7,5 cm de longitud y ancho 18-22G, dependiendo
de la corpulencia del paciente (15, 27).
El número total de bloqueos a realizar en cada paciente variará de acuerdo con la disminución del dolor
y la mejoría en la movilidad del hombro, aunque no se
recomienda sobrepasar 1-2 bloqueos por semana. La
técnica no tiene contraindicaciones especiales salvo
las generales como infecciones, coagulopatías o alergia a los fármacos empleados. Entre las infrecuentes
complicaciones cabe destacar el neumotórax, la punción intravascular y el trauma nervioso. En ocasiones
se puede producir un bloqueo motor, parcial o completo que es transitorio y se manifiesta como dificultad para la abducción del brazo (27, 28).
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico se reserva para pacientes
con fractura de escápula, neuropatías de larga evolución con pronunciada debilidad y amiotrofia, en los
que el tratamiento conservador no ha dado buenos
resultados y aquellos con afectación del nervio supraescapular debida a lesiones estructurales (quiste ganglionar, tumor o sección nerviosa) (26, 29).
En los casos de lesión por atrapamiento en la escotadura supraescapular, la técnica de elección es la
excisión del ligamento transverso superior que puede
acompañarse de resección ósea parcial para aumentar
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el tamaño de la escotadura. En los atrapamientos en
la escotadura espinoglenoidea se procede a la excisión
del ligamento transverso inferior(2-5, 9).
Cuando la compresión nerviosa está producida por
quistes ganglionares u otras masas debe acompañarse
la excisión del ligamento transverso superior de la extirpación de la masa.
En las fracturas desplazadas de la espina de la escápula con sección nerviosa la cirugía es el tratamiento
de elección (2, 29).
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Correspondencia:
Begoña Z aldíbar Barinaga
D epartamento de Rehabilitación.
H ospital Miguel Servet
P.º Isabel la Católica, 1-3
50009 Z aragoza